楊偉幫，韋金星，曹 君

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州，510235)

微創(chuàng)外科的概念最早由Wickham于1938年提出，直至1987年，首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功施行打開了“微創(chuàng)時(shí)代”的大門。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，深受醫(yī)生與患者歡迎，很快便在多種術(shù)式中得到嘗試并不斷發(fā)展。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)由于操作繁瑣、難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一度被認(rèn)為在腹腔鏡下難以完成，而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)更曾被認(rèn)為是“珠峰術(shù)式”，術(shù)者與患者均面臨巨大的挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)[1]。但隨著近年微創(chuàng)理念與技術(shù)的迅速發(fā)展，LPD與機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreatoduodenectomy，RPD)得到越來越廣泛的認(rèn)可，逐漸向著常規(guī)術(shù)式發(fā)展。來自部分國內(nèi)外著名胰腺中心的數(shù)據(jù)甚至表明微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)(minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD)具有不亞于開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreatoduodenectomy，OPD)的圍術(shù)期及腫瘤學(xué)療效，并帶來了具有可重復(fù)性的微創(chuàng)獲益?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)與筆者的體會(huì)，對MIPD的現(xiàn)狀與發(fā)展作一綜述。

1 MIPD的發(fā)展及現(xiàn)狀

1992年Gagner等[2]率先為1例慢性胰腺炎患者施行腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，截至1997年，在累計(jì)施行的10例LPD中，中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)40%，手術(shù)時(shí)間平均8.5 h，平均住院22.3 d。因此認(rèn)為此術(shù)式雖然可行，但較OPD并無優(yōu)勢[3]。2002年盧榜裕等[4]報(bào)道了國內(nèi)第一例LPD，手術(shù)時(shí)間10 h，出血300 mL，住院20 d。隨后LPD得到越來越多外科同道的嘗試，報(bào)道例數(shù)逐年增加。Gumbs等[5]對2011年以前發(fā)表的所有LPD病例進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，共285例納入分析，87%為完全腹腔鏡手術(shù)，13%采用手助術(shù)式，中轉(zhuǎn)開腹率為9%，手術(shù)時(shí)間平均371 min，術(shù)中出血量平均189 mL，平均住院12 d，整體并發(fā)癥發(fā)生率為48%，總死亡率為2%。這意味著LPD的安全性得到大幅度提升，手術(shù)時(shí)間縮短、中轉(zhuǎn)開腹率降低及術(shù)中出血量減少，均表明LPD已完成第一階段的探索，并證明其安全性與可行性。Torphy等[6]使用美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫對2010～2015年全美22 013例胰腺惡性腫瘤病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對照分析MIPD與OPD的近期療效及腫瘤學(xué)療效，其中3 754例(17.1%)施行MIPD，結(jié)果顯示90 d、30 d死亡率及30 d內(nèi)計(jì)劃外返院率兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)陽性切緣率、淋巴結(jié)清掃率及輔助化療率兩種術(shù)式差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MIPD住院時(shí)間優(yōu)于OPD。我國學(xué)者[7]報(bào)道了47例LPD與61例OPD的對照研究，結(jié)果顯示LPD組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量優(yōu)于OPD組，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輔助化療、術(shù)后1年與術(shù)后3年隨訪情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究及遠(yuǎn)期療效尚未見報(bào)道。從目前所報(bào)道的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來看，LPD的近期療效、腫瘤學(xué)療效與OPD已十分接近，甚至有的學(xué)者報(bào)道優(yōu)于后者。LPD在一些有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心已逐漸被作為常規(guī)術(shù)式開展，并不斷被推廣。

RPD的報(bào)道相對LPD少。2001年，Giulianotti等[8]施行了首例機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)(robotic-assisted pancreaticoduodenectomy，RAPD)，繼此突破后至2003年共完成8例。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)于2008年開始進(jìn)入我國。吳志翀等[9]于2010年首次應(yīng)用DVSS行胰腺手術(shù)，積累了358例胰腺手術(shù)資料，其中包括105例RPD。大部分學(xué)者認(rèn)為，RPD相較傳統(tǒng)LPD更具優(yōu)勢[10]。Nassour等[11]對2010～2013年1 623例行MIPD的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中LPD組1 458例(90%)，RPD組165例(10%)，結(jié)果顯示不論圍手術(shù)期抑或近期腫瘤學(xué)療效兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Torphy等[6]的研究也得出類似結(jié)果。

2 MIPD的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 MIPD的優(yōu)點(diǎn) 從目前報(bào)道來看，LPD與OPD在圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在部分大型胰腺外科中心，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間也已基本與開腹手術(shù)相當(dāng)。LPD術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛輕[7]。Gumbs等[5]的Meta分析指出，手術(shù)并發(fā)癥與術(shù)者技術(shù)水平密切相關(guān)，對于具備成熟腹腔鏡技術(shù)的?？漆t(yī)生，LPD的安全性及短期療效完全可媲美OPD。

RPD的優(yōu)勢則在于DVSS突破了人眼的局限，3D手術(shù)視野下放大5～10倍，手術(shù)視野與操作均由術(shù)者控制，保證了眼手協(xié)調(diào)一致，更利于手術(shù)操作。更為重要的是，DVSS突破了人手的局限，在原來人手難以觸及的區(qū)域，機(jī)器臂可靈活穿行，完成各種動(dòng)作，同時(shí)具有人手無法比擬的穩(wěn)定性與精確度，消除了人手可能出現(xiàn)的抖動(dòng)現(xiàn)象，在狹窄解剖區(qū)域中較人手更加靈活，從而輔助完成精確的腫瘤切除。此外，術(shù)者可采取坐姿進(jìn)行操作，這樣更利于施行手術(shù)時(shí)間較長的復(fù)雜手術(shù)[12]。

2.2 MIPD的局限性 LPD的局限性在于學(xué)習(xí)周期長，難以迅速開展，且腹腔鏡器械對觸覺的反饋需要較長時(shí)間的適應(yīng)與調(diào)整，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生會(huì)因手術(shù)時(shí)間太長導(dǎo)致的并發(fā)癥望而卻步，從而導(dǎo)致LPD在目前的條件下難以普及。部分研究表明，LPD術(shù)后胰瘺仍存在較高的發(fā)生率，Klompmaker等[13]對泛歐洲2012～2017年所施行的729例MIPD進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，術(shù)后胰瘺發(fā)生率達(dá)23%，而同期OPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率僅13%。但Kim等[14]的研究表明，同一組手術(shù)醫(yī)生連續(xù)完成100例保留幽門的LPD后，嚴(yán)重并發(fā)癥(包括胰瘺、腸梗阻、出血、胃排空障礙)發(fā)生率由33.3%降至17.6%。

RPD的問題主要是觸覺反饋的缺失，術(shù)者不能直接接觸手術(shù)部位，難以判斷組織的質(zhì)地與彈性。此外，DVSS的技術(shù)被壟斷，耗材價(jià)格昂貴，手術(shù)成本高，需要配置專門的手術(shù)室及維護(hù)人員，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中更換器械等操作耗時(shí)較長。這些因素一定程度上限制了RPD的發(fā)展[15]。

3 MIPD的技術(shù)難點(diǎn)及對策

目前而言，MIPD仍是頗具難度的術(shù)式，需要熟練地掌握腹腔鏡下解剖分離、縫合打結(jié)等技術(shù)，具有特殊的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者至少需完成30例才能通過學(xué)習(xí)曲線[16]。Gumbs等[5]對LPD的文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析，其中有對單項(xiàng)研究的病例數(shù)與平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的分析，結(jié)果表明LPD病例數(shù)越多，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間越短。研究表明[17]，在年手術(shù)例數(shù)<10的中心，MIPD病死率(7.5% vs. 4.8%)高于年手術(shù)例數(shù)>10的中心。還有一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了2010～2011年全美施行的983例MIPD，發(fā)現(xiàn)MIPD例數(shù)的增加可能帶來術(shù)后30 d死亡率的升高，因?yàn)榇蟛糠质┬蠱IPD的中心年手術(shù)量都較低，因此筆者認(rèn)為需要一個(gè)嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)來保障患者的安全[18]。2012～2017年泛歐洲的一項(xiàng)研究顯示，14個(gè)中心較早期的經(jīng)驗(yàn)顯示，在MIPD年手術(shù)例數(shù)≥10的中心，其病死率及術(shù)后住院時(shí)間與OPD相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后高胰瘺發(fā)生率、高開腹中轉(zhuǎn)率仍與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)例數(shù)不夠有關(guān)[13]。Adam等[19]的研究指出，為了更安全地普及MIPD，應(yīng)設(shè)立一個(gè)最低的準(zhǔn)入門檻，即每年MIPD的手術(shù)例數(shù)至少為22例。Kim等[14]將自己開展的100例LPD分為3期：第1期33例，第2期33例，第3期34例，平均手術(shù)時(shí)間由第1期的9.8 h減至第3期的6.6 h，并發(fā)癥發(fā)生率由33.3%降至17.6%，術(shù)后平均住院時(shí)間由20.4 d減至11.5 d。以上研究結(jié)果表明，盡管MIPD的理論與技術(shù)隨著術(shù)式的發(fā)展不斷進(jìn)步，但在掌握并熟練施行MIPD前仍需要足夠的例數(shù)及時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練；MIPD開展初期應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，以便安全地度過學(xué)習(xí)曲線。

MIPD的技術(shù)難點(diǎn)在于鉤突切除與消化道重建，對于剛開展MIPD的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，宜選擇病灶小、無胰腺外侵犯、無血管侵犯并伴膽、胰管擴(kuò)張的壺腹部腫瘤或十二指腸乳頭腫瘤病例，切除與胰腸、膽腸重建均較容易[20]。如初期開展MIPD時(shí)遇到手術(shù)進(jìn)展困難，亦可嘗試腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)，即在腹腔鏡下分離、切除，然后開腹小切口行肝十二指腸骨骼化與消化道吻合，以確保安全完成手術(shù)，并為下一次手術(shù)積累經(jīng)驗(yàn)[21]。根據(jù)洪德飛[22]的經(jīng)驗(yàn)，對于容易型鉤突切除病例(即非胰頭來源的壺腹周圍癌、壺腹周圍良性腫瘤、無慢性胰腺炎)，可選擇常規(guī)腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)優(yōu)先途徑切除鉤突；而對于困難型鉤突切除病例，可選擇腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)優(yōu)先途徑，以解決困難型鉤突切除的難題。消化道重建主要依靠經(jīng)驗(yàn)的積累，隨著術(shù)者腔鏡縫合、打結(jié)技術(shù)的提升，各部位的重建也會(huì)得心應(yīng)手。目前微創(chuàng)下胰腸吻合方法較多，如洪德飛等[23]報(bào)道的“洪式一針法”，吻合時(shí)間由傳統(tǒng)方法的60 min縮至30 min，術(shù)后B級胰瘺發(fā)生率為3.8%，無C級胰瘺，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道。但也應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者具體情況選擇適合的重建方法。

4 結(jié)語與展望

最新的研究表明，MIPD相較OPD具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，而近期療效及腫瘤學(xué)療效相當(dāng)。但在治療伴有廣泛粘連或胰腺質(zhì)地明顯改變的慢性胰腺炎或復(fù)雜壺腹周圍疾病的病例時(shí)，仍需謹(jǐn)慎選擇。在過去十余年技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，一些中心甚至在MIPD的基礎(chǔ)上開始嘗試更為復(fù)雜的術(shù)式[24-26]。筆者所在中心嘗試為胰頭良性或低度惡性腫瘤行腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭切除術(shù)，完成了胰腺微創(chuàng)外科的最后一塊拼圖。目前的小樣本病例分析顯示出較好的圍術(shù)期效果，但中長期療效仍需更充實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實(shí)。

目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的浪潮必將為胰腺微創(chuàng)外科帶來新的機(jī)遇，但同時(shí)也存在挑戰(zhàn)。在MIPD常規(guī)化推廣的過程中必須注重其規(guī)范化建設(shè)，制定科學(xué)準(zhǔn)則。以患者獲益為唯一評判標(biāo)準(zhǔn)，兼顧安全性、有效性，才能使MIPD健康發(fā)展，為更多的患者帶來可重復(fù)性的獲益。