吳劍揮，李成鵬，郝純毅

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京，100142)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasm，SPN)是相對(duì)罕見(jiàn)的胰腺疾病，占全部胰腺外分泌腫瘤的0.9%～2.7%、囊性腫瘤的5%。SPN好發(fā)于年輕女性，男女發(fā)病比例為1∶5～1∶10[1-2]。該腫瘤最早由Frantz于1959年描述[3]。1996年WHO胰腺外分泌腫瘤組織學(xué)分類將其正式命名為solid-pseudopapillary tumor(SPT)，并將其分類為生物學(xué)行為未定或交界性惡性潛能的腫瘤[4]。隨著研究的深入，2010年WHO病理分類(消化系統(tǒng))將其定義為惡性腫瘤，更名為solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)，但仍強(qiáng)調(diào)其為低度惡性腫瘤[5]。隨著SPN被廣泛認(rèn)知，國(guó)內(nèi)外病例報(bào)道數(shù)量均逐年增加。由于SPN對(duì)放、化療均不敏感，因此目前手術(shù)切除仍是其唯一有效的治療方法[6-7]。

世界第一例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)由Becmeur于1996年報(bào)道[8]。2003年Carricaburu報(bào)道了第一例腹腔鏡手術(shù)治療SPN的病例[9]。隨著胰腺領(lǐng)域腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展普及、經(jīng)驗(yàn)積累，使用腹腔鏡完成SPN切除的病例數(shù)逐年增多。雖然腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，但SPN患者使用腹腔鏡技術(shù)治療是否足夠安全，并且如何針對(duì)不同的SPN患者選擇最恰當(dāng)?shù)母骨荤R手術(shù)方式目前仍缺乏大樣本的臨床研究。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行初步探討與闡述。

1 檢索數(shù)據(jù)概覽

使用PubMed對(duì)關(guān)鍵詞“l(fā)aparoscopic”、“solid pseudopapillary”進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。因機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍存在一定差異，故未納入分析。部分針對(duì)胰腺低度惡性腫瘤的文章雖包含了少量SPN病例，但并未針對(duì)SPN進(jìn)行總結(jié)分析，因此未列入統(tǒng)計(jì)。根據(jù)上述檢索條件，截至2018年8月，共篩選出相關(guān)文章29篇，涉及腹腔鏡手術(shù)切除的SPN患者共127例。其中胰體尾脾切除53例，保脾胰體尾切除40例，胰腺中段切除14例，胰十二指腸切除9例，腫瘤剜除(包括保留十二指腸胰頭切除)11例。

2 SPN腹腔鏡手術(shù)的安全性評(píng)價(jià)

SPN多見(jiàn)于年輕女性，且為低度惡性腫瘤，根治術(shù)后10年生存率可達(dá)90%[10]。因此使用腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于手術(shù)切口微創(chuàng)、美觀及保持術(shù)后正常的心理狀態(tài)。但SPN不同于常規(guī)施行腹腔鏡手術(shù)的胰腺癌患者，SPN往往瘤體較大、質(zhì)脆呈囊實(shí)性，不當(dāng)操作可能導(dǎo)致腫瘤破裂及種植轉(zhuǎn)移，給本來(lái)可長(zhǎng)期生存的患者帶來(lái)嚴(yán)重災(zāi)難。因而手術(shù)安全性，包括圍手術(shù)期安全、腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)安全兩方面，更是這部分患者的首要考量因素。

2009年Fais等首次經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，總結(jié)了3例SPN腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的病例[11]，腫瘤直徑平均3.4 cm，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)38個(gè)月(32～42個(gè)月)的隨訪，3例患者均出現(xiàn)了術(shù)后腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。需要指出的是，這些患者均施行了腹腔鏡術(shù)中穿刺活檢，且1例患者因腫瘤位于胰頭,為避免行胰十二指腸切除術(shù)而選擇腫瘤姑息切除。但Takamatsu與Kim各報(bào)道了1例SPN破裂患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除的案例，術(shù)后分別經(jīng)過(guò)24個(gè)月、6個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[12-13]。Inoko與Tada等[14-15]術(shù)前使用了內(nèi)鏡穿刺活檢，經(jīng)過(guò)6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。因此多推測(cè)Fais腹腔種植來(lái)源于術(shù)中穿刺活檢及氣腹的雙重作用[16],但亦無(wú)法排除其他學(xué)者病例隨訪時(shí)間過(guò)短的可能。雖然術(shù)前和/或術(shù)中穿刺活檢未必一定導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，但隨著目前對(duì)SPN的廣泛認(rèn)知，接近70%的病例可做到術(shù)前影像學(xué)確診而無(wú)需活檢。而即使需要活檢病理診斷規(guī)劃手術(shù)，也建議優(yōu)化穿刺路徑，避免直接刺破腫瘤的高危操作[17]。另一方面，F(xiàn)ais的病例也說(shuō)明SPN作為低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，經(jīng)過(guò)腹盆腔增強(qiáng)CT/MRI超過(guò)3年的長(zhǎng)時(shí)間隨訪才有可能充分評(píng)價(jià)SPN腹腔鏡手術(shù)腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)的安全性。但亦有學(xué)者推薦超過(guò)5年的長(zhǎng)期隨訪[18]。

3 腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)治療SPN的現(xiàn)狀

SPN多發(fā)于胰腺體尾部，約占全部SPN的60%[2]；腹腔鏡胰體尾脾切除臨床開(kāi)展較早，技術(shù)相對(duì)成熟，因此也是目前腹腔鏡治療SPN的主要術(shù)式。但由于SPN發(fā)病率低，難以開(kāi)展前瞻性臨床研究，目前僅有2013年的一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡對(duì)比開(kāi)放手術(shù)治療胰體尾SPN的回顧性臨床研究[16]。手術(shù)方式均為保脾或不保脾的遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)，15例行腹腔鏡手術(shù)的患者腫瘤直徑平均(5.1±1.6)cm，小于開(kāi)放手術(shù)[(7.7±4.1)cm](P=0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥、胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.972)，其本質(zhì)上源于處理胰腺斷端的方式無(wú)明顯差別。本研究中腹腔鏡組中位隨訪時(shí)間為33個(gè)月(3～100個(gè)月)，開(kāi)放組為45個(gè)月(17～127個(gè)月)。開(kāi)放組1例患者術(shù)后6年發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移，推測(cè)系SPN惡性生物學(xué)行為導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移，而非手術(shù)技術(shù)因素。因此，本研究表明通過(guò)合理篩選病例，腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)治療直徑約5 cm或更小的SPN，與開(kāi)放手術(shù)相比同樣安全、有效。

對(duì)于腫瘤直徑約10 cm或更大的胰體尾SPN是否仍適于腹腔鏡手術(shù)切除，目前僅有少量臨床個(gè)案數(shù)據(jù)。Petrosyan等[18]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療1例直徑13 cm的胰體SPN并保留脾臟，隨訪24個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Tada等[15]采用腹腔鏡手輔助切除1例直徑12.5 cm的胰體SPN，認(rèn)為手輔助在切除巨大SPN時(shí)可安全顯露術(shù)野，并充分把持住腫瘤，術(shù)后隨訪12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Senthilnathan等[19]于2017年報(bào)道了一組17例SPN的腹腔鏡切除病例，腫瘤直徑平均(7.5±2.4)cm，最大1例為13 cm，行保脾胰體尾切除，但研究缺乏詳細(xì)的分組數(shù)據(jù)。因此，目前關(guān)于體積較大的SPN能否行腹腔鏡切除缺乏大樣本的數(shù)據(jù)分析，且隨訪時(shí)間均較短，關(guān)于其病例篩選指征、手術(shù)技巧運(yùn)用也缺乏詳細(xì)論述，建議在有經(jīng)驗(yàn)的診療中心有選擇的開(kāi)展。

4 腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)治療SPN的現(xiàn)狀

與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡具有術(shù)野放大作用，因此腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療SPN可能更容易保留脾臟[20]，而脾臟對(duì)維持年輕患者血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)平衡也具有重要作用[21]。但即使Warshaw保脾術(shù)，對(duì)脾門血管的處理、保留也有極高的技術(shù)要求。Cavallini等[22]于2010年報(bào)道了5例SPN保脾胰體尾切除，其中2例為Warshaw法，3例為Kimura法，術(shù)后1例患者因腹腔出血行二次手術(shù)并出現(xiàn)胰瘺，1例并發(fā)乳糜瘺，中位隨訪62個(gè)月(5～82個(gè)月)，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Jarry等[23]于2012年同樣報(bào)道了5例使用Warshaw法的保脾胰體尾切除，腫瘤直徑平均4.5 cm(2.2～8.0 cm)，其中1例因術(shù)中醫(yī)源性損傷未能保脾，其中腫瘤直徑最大(5 cm與8 cm)的2例患者術(shù)后分別因腹腔出血、脾壞死行二次手術(shù)。但從腫瘤根治效果看，中位隨訪60個(gè)月(12～108個(gè)月)，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Cai等[24]于2013年報(bào)道了4例保脾胰體尾切除術(shù)，腫瘤直徑平均4.0 cm(3.0～5.0 cm)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪20～59個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

Nakamura等[25]于2015年分析了擬行保脾胰體尾切除的14例患者，如無(wú)法完成腹腔鏡下Kimura法保脾，則改為Warshaw法或放棄保脾。最終8例SPN患者接受了保脾腔鏡胰體尾切除術(shù)，6例未能保脾。雖然有選擇偏倚，但在術(shù)者自身質(zhì)控的前提下，保脾與否在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(25% vs. 16.7%，P=1.000)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，該文章也首次納入了SPN惡性病理征象的因素分析，行常規(guī)腹腔鏡胰體尾脾切除的6例患者中3例(50%)具有組織學(xué)惡性征象，而保脾的8例患者中僅1例(12.5%)存在惡性征象，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2448)，故不能明確是腫瘤大小還是惡性程度的差異增加了保脾難度。兩組中位隨訪時(shí)間分別為20個(gè)月(11～52個(gè)月)與39個(gè)月(10～109個(gè)月)，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

上述有限臨床數(shù)據(jù)顯示，能完成腹腔鏡保脾胰體尾切除的病例其腫瘤體積普遍較小。但在一些診療中心，其術(shù)后出血的并發(fā)癥發(fā)生率仍較單純腔鏡胰體尾脾切除術(shù)明顯增高。雖然目前報(bào)道的SPN病例均做到了R0切除，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但腹腔鏡保脾胰體尾切除應(yīng)保證腫瘤的完整切除，更需要在超過(guò)5年的長(zhǎng)期隨訪下評(píng)價(jià)具有惡性征象的SPN患者的遠(yuǎn)期療效。

5 腹腔鏡胰十二指腸切除治療SPN的現(xiàn)狀

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在一些胰腺中心已能常規(guī)開(kāi)展，但胰頭SPN胰管膽管未擴(kuò)張，腫瘤周邊血運(yùn)豐富；患者年輕、腫瘤生物學(xué)行為好，一旦出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥難以處置，因此目前臨床開(kāi)展及病例報(bào)道均較少。2014年Senthilnathan等首次報(bào)道了為1例6.1 cm胰頭SPN患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，隨訪出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，再次行腔鏡下狹窄成形術(shù)修復(fù)；該作者于2016年另報(bào)道了4例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，其中1例并發(fā)術(shù)后腹腔出血[19]。Torres等[26]報(bào)道了2例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，腫瘤直徑分別為3.0 cm與4.1 cm，術(shù)后隨訪8個(gè)月、5個(gè)月，未見(jiàn)異常。Namur等[27]同樣報(bào)道了2例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，腫瘤直徑分別為2.5 cm、8.0 cm，隨訪38個(gè)月與63個(gè)月，1例出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄。上述少量臨床數(shù)據(jù)顯示，胰頭SPN行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)存在膽腸吻合狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，可能仍需再次開(kāi)腹手術(shù)治療。因此如何評(píng)價(jià)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性及臨床實(shí)際效益，仍需更大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)總結(jié)。

6 SPN保留胰腺實(shí)質(zhì)的手術(shù)

由于SPN患者多較年輕，因此保留更多胰腺實(shí)質(zhì)以維持術(shù)后正常的胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能也是學(xué)者們考量的因素。胰腺中段切除術(shù)后患者內(nèi)分泌、外分泌功能不全的發(fā)生率分別為4%與5%，但行大范圍胰體尾切除術(shù)后的患者分別為38%與15.6%[28]。保留胰腺實(shí)質(zhì)主要有兩種術(shù)式，胰腺腫瘤剜除術(shù)與胰腺中段切除術(shù)。剜除胰頭SPN除可保留胰腺實(shí)質(zhì)，還類似于保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，目的是避免施行膽腸吻合，以防止術(shù)后可能出現(xiàn)的膽腸反流、膽腸吻合口狹窄。2014年Afridi等報(bào)道了4例SPN剜除術(shù)，其中3例腫瘤位于胰頭，均無(wú)梗阻性黃疸；1例患者腫瘤最大徑為10 cm，完整切除后隨訪36個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；另有1例患者聯(lián)合切除了部分膽管并行肝管十二指腸吻合，術(shù)后隨訪56個(gè)月未見(jiàn)異常[29]。Tsai等[30]報(bào)道了1例位于胰腺鉤突的SPN剜除術(shù)，腫瘤直徑5.5 cm，完整切除術(shù)后隨訪20個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

關(guān)于胰腺中段切除治療SPN的最大樣本量來(lái)自Chen等2014年的回顧研究，共納入10例患者，腫瘤直徑平均5.1 cm(3.8～6.2 cm)，采用胰腸吻合完成重建，術(shù)后2例(20%)患者出現(xiàn)胰瘺，平均隨訪22.9個(gè)月(3～48個(gè)月)，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、胰腺內(nèi)外分泌功能異常[31]。因此能否完成腫瘤剜除術(shù)或胰腺中段切除，腫瘤直徑不是主因，腫瘤位置及與胰腺、胰管、膽管的關(guān)系是重要的決定因素，因此對(duì)病例選擇有較嚴(yán)格的要求，并對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求很高。目前小樣本的研究顯示，其術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差別，但仍需進(jìn)一步研究論證。

隨著國(guó)內(nèi)健康觀念的深入、體檢的普及，SPN的檢出率逐年增高，大部分腫瘤可在較小時(shí)獲得確診。目前胰腺腔鏡外科技術(shù)日益成熟，針對(duì)年輕女性的特點(diǎn)，對(duì)于大部分胰體尾SPN，行腹腔鏡胰體尾脾切除已逐漸成為治療的首選。即使SPN位于胰頭，在腹腔鏡胰十二指腸切除技術(shù)成熟后，也會(huì)有廣闊的發(fā)展空間。但對(duì)于直徑較大的SPN，即使有成功的個(gè)案報(bào)道，也應(yīng)注意到幸存者偏差的理念，在目前缺乏臨床對(duì)照研究的前提下，術(shù)者更應(yīng)懷有“謹(jǐn)慎”的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)選擇患者，慎重開(kāi)展相關(guān)手術(shù)。