劉正才，李海民

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安，710032)

近年，隨著新型醫(yī)療器械的研發(fā)、高清與3D腹腔鏡的更新、外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及加速康復(fù)外科理念的普及，微創(chuàng)胰腺外科得到了快速發(fā)展。在大的胰腺中心，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已常規(guī)開(kāi)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)也已得到推廣，并呈現(xiàn)快速發(fā)展趨勢(shì)。目前不少單位尚處于起步階段，不可避免存在不規(guī)范、手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)、并發(fā)癥較多等問(wèn)題。由于胰腺解剖的特殊性，手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，尤其LPD涉及復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，與其他微創(chuàng)手術(shù)不同，腹腔鏡胰腺切除術(shù)仍需謹(jǐn)慎對(duì)待，規(guī)范開(kāi)展。

1 微創(chuàng)治療是胰腺外科發(fā)展的方向與研究熱點(diǎn)

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯，有切口感染、裂開(kāi)等風(fēng)險(xiǎn)，影響美觀，術(shù)后恢復(fù)慢，使得不少患者因恐懼而拒絕接受外科手術(shù)治療。因此，患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想效果的微創(chuàng)手術(shù)是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)與必備技能。目前包括胰腺外科在內(nèi)的外科學(xué)正逐步向微創(chuàng)化時(shí)代發(fā)展。正如我們尊敬的黃志強(qiáng)院士所說(shuō)：不論你是否在意，我們已進(jìn)入了一個(gè)微創(chuàng)外科的時(shí)代?！懊阅恪蓖饪扑埔粓?chǎng)春雨，已浸潤(rùn)到外科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域、“偉大的手術(shù)切口瘢痕，標(biāo)志著偉大的外科醫(yī)生”一去不復(fù)返了[1]。研究表明，由于腹腔鏡良好的放大效果、清晰的手術(shù)視野為術(shù)者提供了精細(xì)操作的條件，相較開(kāi)腹胰腺切除術(shù)，腹腔鏡胰腺切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后切口感染率低、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在胰腺癌根治性方面，療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)或更好[2]。由于術(shù)后恢復(fù)更快，體能狀態(tài)更佳，可更早接受術(shù)后綜合治療，有望進(jìn)一步改善胰腺腫瘤患者的總體預(yù)后[3]。

2 LDP的難點(diǎn)與對(duì)策

自1994年Gagner等[4]報(bào)道首例LPD以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，技術(shù)已非常成熟。由于手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不涉及消化道重建，顯示出了較開(kāi)腹手術(shù)更大的優(yōu)勢(shì)，得到胰腺外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可，臨床上也得到了非常好的普及。研究表明，LDP與開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gavriilidis等[5]報(bào)道，LDP術(shù)中出血量、住院時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)明顯縮短。Jarufe等[6]指出，與開(kāi)腹手術(shù)相比，LDP患者1年、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mehrabi等[7]通過(guò)大規(guī)模的Meta分析發(fā)現(xiàn)，LDP與開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后胰瘺方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

LDP的難點(diǎn)之一是準(zhǔn)確的腫瘤定位。胰體尾部占位，尤其神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，位置多深在，直徑較小，而腹腔鏡手術(shù)的視野有限，無(wú)觸覺(jué)反饋，因此如何正確定位腫瘤是LDP的一大難題。術(shù)前應(yīng)盡可能完善B超、CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查，明確腫瘤大致位置，術(shù)中仍不確定時(shí)可采用腹腔鏡超聲定位，切除后標(biāo)本應(yīng)剖開(kāi)檢查，確保完整切除病灶。

對(duì)于胰體尾癌而言，為保證根治性切除，應(yīng)行聯(lián)合脾切除的胰體尾切除術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：盡量先游離脾動(dòng)脈起始部，結(jié)扎離斷，可明顯減少術(shù)中出血，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。打開(kāi)胰腺下緣，游離胰腺后方疏松組織，建立胰后隧道，用切割閉合器離斷胰腺、脾靜脈，自右向左整塊切除胰體尾、脾臟。如脾動(dòng)脈起始部無(wú)法預(yù)先游離，可直接建立胰后隧道，連同脾動(dòng)靜脈，胰腺一起用切割閉合器離斷，然后整塊切除脾臟、胰體尾。技術(shù)難點(diǎn)在于手術(shù)切除的徹底性及清掃范圍是否足夠。必要時(shí)可采用根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的方法，實(shí)現(xiàn)胰體尾、脾、周?chē)馨徒Y(jié)、周?chē)窠?jīng)血管結(jié)締組織、左側(cè)后腹膜及左腎上腺的整塊切除[8]。

對(duì)于良性胰腺疾病而言，LDP的難點(diǎn)在于盡可能保留脾臟。術(shù)式主要有兩種：保留脾血管的Kimura法及離斷脾血管的Warshaw法。Kimura法對(duì)技術(shù)要求較高，操作應(yīng)輕柔，防止過(guò)度牽拉，導(dǎo)致血管破裂出血；預(yù)先顯露脾動(dòng)脈，并預(yù)置血管吊帶，處理脾動(dòng)、靜脈分支血管時(shí)，可用動(dòng)脈夾阻斷脾動(dòng)脈根部，使脾靜脈充盈不足，便于胰腺分離，應(yīng)注意其分支及解剖變異，逐一結(jié)扎離斷分支血管。對(duì)于無(wú)法控制的出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)Warshaw法或切除脾臟，甚至開(kāi)腹手術(shù)。Warshaw法離斷脾動(dòng)、靜脈，依靠胃短及胃網(wǎng)膜左血管為脾臟供血，術(shù)后容易引起胃底靜脈曲張、脾梗死甚至脾膿腫。切除胰體尾后應(yīng)注意觀察脾臟顏色，如脾臟有缺血，應(yīng)切除。

3 LPD的難點(diǎn)與對(duì)策

1994年Gagner等[4]首次報(bào)道了LPD，為微創(chuàng)技術(shù)在胰頭部腫瘤手術(shù)方面的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。由于胰腺解剖位置復(fù)雜，切除范圍廣及多個(gè)吻合難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)者體力消耗大，開(kāi)展初期并未顯示出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。近年，LPD開(kāi)始呈現(xiàn)快速發(fā)展趨勢(shì)，逾百例的單位逐漸增多。從目前開(kāi)展情況看，我國(guó)LPD多集中于大的胰腺中心，限于良性或低度惡性腫瘤，對(duì)胰腺癌LPD的安全性、根治徹底性仍有顧慮，未普遍開(kāi)展[9]。

越來(lái)越多的研究表明，在經(jīng)驗(yàn)豐富、病例多的高通量胰腺中心，LPD在圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)中出血更少、術(shù)后康復(fù)更快、住院時(shí)間更短，安全性更優(yōu)。兩者在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、R0切除率中位生存時(shí)間方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

由于腔鏡器械及視角的局限性，根治性LPD的難點(diǎn)之一在于清掃腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干、腹主動(dòng)脈周?chē)荒[瘤較大、侵犯腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、門(mén)靜脈時(shí)，難度更大。因此應(yīng)根據(jù)腫瘤與胰腺的關(guān)系，選擇合適的入路，一般右后側(cè)入路、左側(cè)Treitz韌帶入路、SMV內(nèi)側(cè)入路均可嘗試。常規(guī)游離懸吊SMV，并向左側(cè)牽拉，可顯露SMA，沿右側(cè)動(dòng)脈鞘可完整切除胰頭鉤突，清掃腹腔干右側(cè)組織。有血管侵犯時(shí)，宜采用動(dòng)脈優(yōu)先入路，先處理SMA，再根據(jù)情況阻斷并切除受侵犯的SMV、門(mén)靜脈，行靜脈對(duì)端吻合或人工血管置換。難點(diǎn)之二是胰腺消化道的吻合，不僅影響手術(shù)時(shí)間，而且吻合質(zhì)量更是直接關(guān)系到胰瘺發(fā)生率。其吻合方式很多，適合LPD的主流方法是胰管空腸吻合。有兩種吻合方法值得推薦：一是傳統(tǒng)的胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜的2根線4層縫合法。先用4-0 Prolene線行胰腺后壁與空腸漿肌層的連續(xù)縫合，在主胰管對(duì)應(yīng)位置的空腸切一小孔，置入支撐引流管作內(nèi)引流，用5-0可吸收線行主胰管與空腸的吻合，最后用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完成吻合。二是“洪氏一針?lè)ā蔽呛?，?chuàng)造性提出變胰管支撐管為胰液引流管，支撐管直徑≥胰管直徑，將兩者用一針縫合固定，再縫三針將胰腺斷端與空腸縫合固定在一起。手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短[11]。難點(diǎn)之三是術(shù)中意外情況的處理，主要指肝動(dòng)脈解剖變異及不可控的大出血。最常見(jiàn)的變異是右肝動(dòng)脈起源于SMA，由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)從而誤傷。因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血管成像檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異尤為重要。術(shù)中可在離斷肝總管后顯露并懸吊變異右肝動(dòng)脈，以避免損傷。術(shù)中容易出血的部位主要是胃結(jié)腸干、鉤突系膜等。胃結(jié)腸干出血多系解剖分離胰頭部時(shí)張力過(guò)大撕扯所致，可預(yù)先處理。胰腺鉤突系膜區(qū)域，集中了胰十二指腸下動(dòng)脈、鉤突動(dòng)脈、空腸第一支靜脈、胰十二指腸下靜脈、門(mén)靜脈小靜脈支及胰十二指腸上后靜脈，需小心解剖處理。將空腸牽至右側(cè)后，沿SMA右側(cè)用可吸收夾夾閉后切斷，或用LigSure等能量器械離斷。胰十二指腸下動(dòng)脈多發(fā)自SMA，動(dòng)脈入路的鉤突切除可清楚顯露胰十二指腸下動(dòng)脈，預(yù)先處理，可減少鉤突切除時(shí)出血[12]。SMV、門(mén)靜脈的屬支應(yīng)慎用血管夾，最好縫扎，以免血管夾脫落出血。

4 其他復(fù)雜胰腺切除術(shù)

除LDP與LPD外，還有開(kāi)展相對(duì)較少的腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)、全胰腺切除術(shù)(laparoscopic total pancreatectomy，LTP)及保留十二指腸的胰頭切除等[13]。建議在熟練掌握LPD與LDP的基礎(chǔ)上開(kāi)展，并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。LCP可保留更多的胰腺組織，有效保護(hù)胰腺內(nèi)、外分泌功能，降低糖尿病等發(fā)病率；對(duì)于胰腺頸部、體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤可考慮行LCP。由胰腺下緣游離出SMV、脾靜脈，在胰腺上緣分離出脾動(dòng)脈，建立胰后隧道，使胰腺中段完全與脾動(dòng)、靜脈分開(kāi)。用切割閉合器離斷胰腺近端，完整切除腫瘤后按LPD的方法行胰管空腸吻合。劉榮教授在機(jī)器人輔助下行胰腺中段切除術(shù)后嘗試進(jìn)行胰管對(duì)端吻合，也取得了較好的效果。強(qiáng)調(diào)術(shù)中切緣送冰凍快速病理非常重要，要保證R0切除，如果胰尾部剩余部分太少，應(yīng)果斷行LDP。對(duì)于LTP而言，為便于操作，胰腺頸部可先用切割閉合器離斷，再分別切除胰十二指腸、胰體尾。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)胃十二指腸動(dòng)脈主干及胰十二指腸上、下動(dòng)脈，顯露膽總管胰內(nèi)段時(shí)適當(dāng)保留膽總管側(cè)方胰腺組織，以保證血供。LCP與單純胰頭切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高，但多為生化漏，需注意加強(qiáng)圍術(shù)期管理。

5 腹腔鏡胰腺切除術(shù)的技術(shù)培訓(xùn)

由于LPD操作步驟繁瑣，鏡下組織分離、血管骨骼化、淋巴結(jié)清掃、消化道重建均需嫻熟的腹腔鏡技巧，因此學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。開(kāi)展LPD早期不論手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，具有豐富OPD經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者約10例達(dá)學(xué)習(xí)曲線后會(huì)有明顯改善。安全度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，對(duì)順利開(kāi)展LPD至關(guān)重要[14]。首先應(yīng)成立相對(duì)固定的團(tuán)隊(duì)，與開(kāi)腹手術(shù)不同的是腹腔鏡手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對(duì)助手鏡下縫合、打結(jié)等基本功的要求更高，團(tuán)隊(duì)間默契的配合尤為關(guān)鍵。因此，到大的胰腺中心參觀學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)團(tuán)隊(duì)一起參與，而非單打獨(dú)斗。其次，開(kāi)展初期選擇病例時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，可先從相對(duì)簡(jiǎn)單的LDP開(kāi)始，積累一定經(jīng)驗(yàn)。最好先選擇切除率比較高、疾病比較早期、解剖結(jié)構(gòu)基本正常的患者嘗試進(jìn)行LPD，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，慢慢過(guò)渡到切除有難度的患者。此外，消化道重建時(shí)，起步階段也可進(jìn)行小切口的重建，進(jìn)行雜交手術(shù)。為保證手術(shù)安全進(jìn)行，可邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。必須應(yīng)引起重視的是不可為腔鏡而腔鏡、為手術(shù)而手術(shù)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并非手術(shù)的失敗，患者生命安全高于一切。

總之，微創(chuàng)外科已成為目前外科發(fā)展的主流，一直以來(lái)胰腺手術(shù)都是腹部外科中難度較高的術(shù)式，被譽(yù)為外科手術(shù)中的皇冠，而以腹腔鏡、機(jī)器人為代表的微創(chuàng)胰腺手術(shù)作為皇冠上的明珠，在未來(lái)一定會(huì)獲得更大的發(fā)展，更好的造福于患者。