田孝東，楊尹默

(北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京，100034)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上，通過一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，達(dá)到減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)的目的。近年，ERAS理念及路徑已在我國(guó)臨床實(shí)踐中得到廣泛認(rèn)同與開展，在胰腺外科領(lǐng)域中得到逐步開展，但與其他術(shù)式相比仍相對(duì)滯后[1]。胰腺外科涉及多種手術(shù)方式，如胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰體尾切除術(shù)、胰腺節(jié)段性切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰腺腫瘤剜除術(shù)等，術(shù)式復(fù)雜程度差異較大，均具有手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等客觀因素，導(dǎo)致ERAS理念在胰腺外科的認(rèn)可度與接受度存在較大差異。減少手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷與應(yīng)激是施行ERAS的核心與基礎(chǔ)，因此微創(chuàng)是貫徹ERAS理念的重要措施之一，不同術(shù)式的ERAS指南或共識(shí)性文件中多提倡選擇微創(chuàng)手術(shù)，以加快術(shù)后康復(fù)過程[2]。然而，微創(chuàng)手術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用仍具有挑戰(zhàn)性，其普及程度遠(yuǎn)不如胃腸手術(shù)，尤其微創(chuàng)PD的爭(zhēng)議最為明顯[3]。總體而言，胰腺外科開展微創(chuàng)手術(shù)安全、可行，但微創(chuàng)與ERAS理念都是促進(jìn)患者康復(fù)的一種手段,而非目的，胰腺外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件合理選擇術(shù)式。不論采用微創(chuàng)手術(shù)抑或開腹手術(shù)，只有精細(xì)地術(shù)中解剖，高質(zhì)量地完成手術(shù)操作，盡可能減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，患者才有術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)及可能性。本文就目前ERAS理念指導(dǎo)下微創(chuàng)胰腺外科手術(shù)的可行性、必要性等問題作一述評(píng)。

1 ERAS理念指導(dǎo)下微創(chuàng)胰腺外科手術(shù)的可行性評(píng)價(jià)

1.1 手術(shù)安全性 近年，隨著微創(chuàng)手術(shù)器械與技術(shù)水平的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。一方面，微創(chuàng)手術(shù)以最小的切口路徑、最少的組織損傷完成對(duì)病變組織的切除；另一方面，腹腔鏡的放大效應(yīng)利于更為精細(xì)的解剖操作，進(jìn)而獲得更高的手術(shù)質(zhì)量。此外，微創(chuàng)手術(shù)中大量使用超聲刀、LigaSure等血管閉合系統(tǒng)及血管夾等一次性器械，不但使創(chuàng)面止血效果更為滿意、減少了術(shù)中出血量，而且有助于縮短手術(shù)時(shí)間。因此總體而言，一旦突破技術(shù)瓶頸，微創(chuàng)手術(shù)更利于精細(xì)、精準(zhǔn)的手術(shù)操作，更符合ERAS理念[4-5]。然而對(duì)于不同術(shù)式而言，由于手術(shù)的復(fù)雜程度差異較大，因此尚不能一概而論。

目前對(duì)于遠(yuǎn)端胰腺手術(shù)，如胰體尾切除或胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)、胰腺中段切除及胰腺腫瘤剜除術(shù)等，微創(chuàng)手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，完全可滿足ERAS理念的要求。然而對(duì)于PD，由于手術(shù)步驟繁瑣、操作難度大、對(duì)術(shù)者與助手配合程度要求高、某些關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)尚待論證等原因，應(yīng)用與普及程度相對(duì)滯后，尚難以廣泛推廣。目前微創(chuàng)PD存在的主要問題是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)安全性的問題。越來越多的回顧性研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，盡管腹腔鏡PD手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥(胰瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染等)發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率并無(wú)明顯差異[6-7]。在一些大型胰腺中心，腹腔鏡PD手術(shù)時(shí)間已與開放手術(shù)近似，Croome等[8]報(bào)道，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡PD可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？陀^評(píng)價(jià)，腹腔鏡PD需經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線，在經(jīng)驗(yàn)積累過程中難免會(huì)因技術(shù)不熟練導(dǎo)致吻合效果不理想，從而引起術(shù)后并發(fā)癥。Dokmak等[3]比較了46例腹腔鏡與46例開腹PD患者的近期并發(fā)癥，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后C級(jí)胰瘺、出血并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率均高于開腹組，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可能更適于胰瘺風(fēng)險(xiǎn)低的患者。Adam等[9]通過美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(National Cancer Database)比較研究了6 078例開腹與983例腹腔鏡PD患者的臨床資料，結(jié)果顯示腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但圍術(shù)期死亡率高于開腹組，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)造成腹腔鏡組圍術(shù)期死亡率增加的原因主要是一些完成例數(shù)少于10例/年的低樣本量中心的死亡率過高，作者認(rèn)為應(yīng)制定嚴(yán)格的手術(shù)流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以保證微創(chuàng)PD患者的安全。

總之，目前開展微創(chuàng)PD的中心逐漸增多，隨著手術(shù)例數(shù)的積累，在大型胰腺中心手術(shù)安全性完全能保證，手術(shù)時(shí)間也隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸接近開腹手術(shù)，符合ERAS理念。但對(duì)于尚未完成學(xué)習(xí)曲線或年手術(shù)例數(shù)過少的中心，如何保障患者安全，降低微創(chuàng)PD手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，仍是不容忽視的問題。如單純追求微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用而忽略患者安全及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，為微創(chuàng)而微創(chuàng)，實(shí)質(zhì)上等于變微創(chuàng)為巨創(chuàng)，有違ERAS的基本理念與要求。

1.2 胰腺癌的根治性問題 ERAS理念的核心目標(biāo)是通過加快患者的術(shù)后康復(fù)過程最終使患者受益，前提是不能犧牲腫瘤的根治效果。與其他器官腫瘤不同，胰腺癌具有更為惡性的生物學(xué)行為，更易于浸潤(rùn)重要血管及鄰近組織、器官，導(dǎo)致切除難度更大、根治機(jī)會(huì)更低、預(yù)后更差。因此，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)而言，首當(dāng)其沖的爭(zhēng)議就是胰腺癌的根治問題，即與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在遠(yuǎn)期生存率方面是否存在差異[10]。近年，隨著微創(chuàng)胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，如聯(lián)合血管切除吻合、淋巴結(jié)清掃范圍與數(shù)量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等手術(shù)技術(shù)、安全性問題，在大型胰腺中心已基本得到解決，爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在胰腺癌的R0切除率、術(shù)后生存情況等預(yù)后指標(biāo)方面。近年已有回顧性研究比較了腹腔鏡PD與開腹PD的長(zhǎng)期生存差異，如Croome等比較了Mayo Clinic的108例腹腔鏡PD與214例開腹PD治療胰頭癌的臨床療效，兩組腫瘤大小、分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示兩組R0切除率、總生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組無(wú)病生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，開腹組顯示出更高的局部復(fù)發(fā)率[8]。Stauffer等[6]比較了58例腹腔鏡PD與193例開腹PD治療胰頭癌患者的長(zhǎng)期生存情況，結(jié)果顯示腹腔鏡組中位生存期為18.5個(gè)月，與開腹組(20.3個(gè)月)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組1、2、3、4、5年生存率(腹腔鏡組為67%、43%、43%、38%與32%，開腹組為68%、40%、24%、17%與15%)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，上述結(jié)果均為單中心回顧性研究，同時(shí)在大多數(shù)此類研究中，腹腔鏡組腫瘤直徑較開腹組小，表明兩組存在選擇偏倚[6-7]。不可否認(rèn)選擇偏倚是微創(chuàng)手術(shù)中難以回避的問題，尤其開展腹腔鏡PD初期，適當(dāng)選擇“合適”的患者無(wú)疑是合理的。因此，盡管目前多認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌根治性及術(shù)后長(zhǎng)期生存方面至少不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但尚需更多病例積累及高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

2 ERAS理念指導(dǎo)下微創(chuàng)胰腺手術(shù)的必要性評(píng)價(jià)

ERAS理念的核心原則是減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病本身、手術(shù)操作等醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可影響多器官、多系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管與呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等[11]。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低體溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長(zhǎng)期不活動(dòng)等引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)，因此減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則是精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制。術(shù)中精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血、縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。從這個(gè)角度來看，微創(chuàng)手術(shù)無(wú)疑優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更有助于減少手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。這也是各種ERAS指南或共識(shí)中均提倡開展微創(chuàng)手術(shù)的主要原因，只要不違背腫瘤根治性原則，均推薦采用微創(chuàng)手術(shù)[2]。

然而在胰腺外科，微創(chuàng)手術(shù)總體尚處于起步階段，難以像胃腸手術(shù)那樣廣泛推廣。另一方面，不同類型胰腺手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的普及程度差異明顯，如微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)的普及程度遠(yuǎn)高于PD，這主要是手術(shù)操作本身的復(fù)雜程度、學(xué)習(xí)曲線差異造成的。對(duì)于腹腔鏡PD，平均需50例左右的經(jīng)驗(yàn)積累才能將出血量、并發(fā)癥發(fā)生率控制到較低水平，即使度過了學(xué)習(xí)曲線，微創(chuàng)PD的手術(shù)時(shí)間也往往較開腹手術(shù)長(zhǎng)，而這顯然與ERAS要求的微創(chuàng)理念背道而馳[6-7]?？傮w而言，近年隨著3D設(shè)備、器械、能量平臺(tái)的普及應(yīng)用，開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的單位或個(gè)人不斷增多，體現(xiàn)出技術(shù)進(jìn)步與微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但仍需注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)質(zhì)量對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的影響，在保障手術(shù)質(zhì)量、不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的前提下真正做到精準(zhǔn)與微創(chuàng)，才符合ERAS理念。

因此，從減少手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的角度來看，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)ERAS的實(shí)施具有十分重要的意義，胰腺外科也不例外。關(guān)鍵在于能否做到真正的“微創(chuàng)”，其內(nèi)涵絕不僅限于腹壁切口，而是指實(shí)際的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)/麻醉時(shí)間、腫瘤根治程度、操作的精準(zhǔn)程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有優(yōu)越性，這樣才能真正使患者獲益。在微創(chuàng)胰腺手術(shù)尚未全面普及的今天，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)ERAS的作用，而應(yīng)因地制宜，根據(jù)術(shù)者自身的技術(shù)條件選擇手術(shù)方式，以患者獲益為目的，避免為追求微創(chuàng)而微創(chuàng)、為追求ERAS而微創(chuàng)的功利思想。

總之，不論微創(chuàng)手術(shù)本身抑或整個(gè)ERAS理念都只是促進(jìn)患者康復(fù)的一種手段而非目的，胰腺外科醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻牢記這一點(diǎn)，真正將微創(chuàng)理念、ERAS理念融入到臨床實(shí)踐過程中。由于胰腺外科手術(shù)的復(fù)雜性，目前微創(chuàng)技術(shù)尚難以廣泛推廣，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件合理選擇。不論采用微創(chuàng)手術(shù)抑或開腹手術(shù)，只有精細(xì)地術(shù)中解剖、高質(zhì)量地完成手術(shù)操作、盡可能減少創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，患者才有術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)與可能性。