黃麗慧，楊益民

(1.湖南省婦幼保健院產(chǎn)一科，湖南 長沙 410000；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科，湖南 長沙 410000)

剖宮產(chǎn)是保障異常分娩、高危妊娠孕婦及新生兒生命安全的重要手段，隨著二孩政策的放開，我國瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)逐漸增多，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐年上升，既往瘢痕子宮再次妊娠者以剖宮產(chǎn)為主要分娩方式，但20世紀(jì)70年代以后隨著產(chǎn)前診斷水平不斷提升，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)水平不斷提高和術(shù)后護(hù)理等有效處理，使得瘢痕愈合良好，陰道分娩者逐漸增多，目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道證實瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩有較高安全性[1]，且Spong等(2007年)研究結(jié)果也顯示，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂與分娩方式無明顯相關(guān)性。尋求探討一種安全有效的引產(chǎn)方法對降低再次剖宮產(chǎn)率有積極的意義，但目前國內(nèi)外沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明何種引產(chǎn)方式較安全有效，球囊催產(chǎn)用于計劃生育已有30多年的歷史，取得了較好的效果，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道COOK球囊在促宮頸成熟并分娩方面是安全有效的。但COOK球囊用于瘢痕子宮足月妊娠促宮頸成熟的歷史尚短。本研究旨在探討COOK球囊引產(chǎn)在瘢痕子宮足月妊娠中的應(yīng)用，以及對降低剖宮產(chǎn)率的價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年8月至2017年10月在湖南省婦幼保健院住院分娩的瘢痕子宮孕婦180例，符合下列條件：① 有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，傷口愈合良好，無感染，無再次子宮損傷史，如子宮穿孔/子宮肌瘤剔除及子宮破裂。前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個月以上，產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷；②骨產(chǎn)道正常，無明顯的頭盆不稱，為單胎頭位，固定或半固定；③妊娠 37～41周，胎膜完整、胎兒估重<3 500g，各項指標(biāo)提示胎兒已成熟、宮頸Bishop評分<6分；④孕期無嚴(yán)重的并發(fā)癥及合并癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；⑤入院前2周無性生活及盆浴史，患者體溫正常，無感染等征象，入院查陰道分泌物檢查、血常規(guī)、CRP及PCT等感染指標(biāo)正常；⑥患者在了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊后仍愿意陰道試產(chǎn)；⑦具有良好的監(jiān)護(hù)條件，產(chǎn)科、兒科及麻醉科人員和手術(shù)室齊全，能隨時進(jìn)行手術(shù)、輸血及搶救。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為COOK球囊組及縮宮素組，每組各90例；兩組孕婦的年齡、孕周及引產(chǎn)前宮頸Bishop評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2藥械

COOK宮頸擴(kuò)張球囊(美國COOK公司，產(chǎn)品型號：J-CRB-184000)，18號Fr導(dǎo)管長度40cm，遠(yuǎn)端為兩個球囊，球囊最大容積均為80mL。

1.3研究方法

兩組孕婦入院后均進(jìn)行陰道分泌物檢查、胎心監(jiān)測、骨盆測量，均由專人進(jìn)行陰道檢查、宮頸Bishop評分，以減少不同人員由于主觀因素造成宮頸Bishop評分偏差。

1.3.1 COOK球囊

患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，陰道窺陰器暴露宮頸，將COOK球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入宮頸，直至雙球囊均進(jìn)入宮腔內(nèi)，將40mL生理鹽水注入一個球囊相接標(biāo)記有“U”字母的紅色活塞的導(dǎo)管內(nèi)，稱第一個充起的球囊為子宮球囊。一旦子宮球囊被充盈后，將球囊往后拉直至子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口，將與第二個球囊相接標(biāo)記有“V”字母綠色活塞的導(dǎo)管，注入20mL常規(guī)生理鹽水。稱第二個被充起的球囊為陰道球囊，確定兩個球囊分別位于宮頸內(nèi)外，取出陰道窺器，再分別將宮頸球囊容積增加至80mL，陰道球囊容積增加至60mL。同時觀察孕婦有無不適，監(jiān)測胎心變化，將導(dǎo)管近端貼于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，防過敏膠布固定。球囊放置后囑孕婦平臥2小時，2小時后不限制活動。自動進(jìn)入產(chǎn)程，球囊留置時間不到12小時，有規(guī)律宮縮并出現(xiàn)宮口開大，水囊自然脫落，這是最好的臨床結(jié)果，這有可能是內(nèi)源性前列腺素分泌增加導(dǎo)致的。宮縮情況如果良好，胎膜有可能發(fā)生自發(fā)性破裂，如胎膜一直保持完整可實施人工破膜，然后按科室流程監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展即可。球囊留置時間達(dá)到12小時無宮縮或?qū)m縮不規(guī)則，水囊仍未自行脫出，取出球囊后重新由專人進(jìn)行宮頸Bishop評分。宮頸Bishop評分≥6分，先露位于S-3及以下，行人工破膜，若1小時后無規(guī)律宮縮，靜脈滴注0.5%縮宮素誘發(fā)有效宮縮，監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展。若宮頸Bishop評分≥6分，先露高于S3，則先靜脈滴注0.5%縮宮素，先露下降后再行人工破膜。若宮頸仍未成熟，繼續(xù)靜脈滴注縮宮素促宮頸成熟，最多可靜脈滴注3天。

1.3.2 縮宮素引產(chǎn)方法

2.5IU縮宮素加入林格氏液500mL靜脈滴注，以4滴/分鐘開始，30分鐘無規(guī)律宮縮可逐漸上調(diào)，每次上調(diào)4滴/分鐘，最大滴數(shù)可調(diào)至48滴/分鐘，每日用量不超過7.5IU，每日靜脈滴注8小時，第2日再次由專人行宮頸Bishop評分，若未臨產(chǎn)，但宮頸Bishop評分≥6分，先露位于S3及以下，行人工破膜，若1小時后無規(guī)律宮縮，靜脈滴注0.5%縮宮素誘發(fā)有效宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展。若宮頸Bishop評分≥6分，先露高于S3，則先靜脈滴注0.5%縮宮素，先露下降后再行人工破膜。若宮頸仍未成熟，繼續(xù)靜脈滴注縮宮素促宮頸成熟，最多可靜脈滴注3天，若3天內(nèi)無有效宮縮，則視為引產(chǎn)失敗[2]。

1.4觀察指標(biāo)

分析比較兩種方法對促宮頸成熟的效果、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、平均總產(chǎn)程、平均產(chǎn)后出血量(只算產(chǎn)后2小時內(nèi))及兩組治療方法不良反應(yīng)的比較。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：實施引產(chǎn)12小時宮頸Bishop評分≥3分；有效：實施引產(chǎn)12小時宮頸Bishop評分2～3分；無效：實施引產(chǎn)12小時宮頸Bishop評分<2分。以顯效與有效計算總有效率。實施引產(chǎn)72小時未臨產(chǎn)為引產(chǎn)失敗。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩組之間的比較用t檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦引產(chǎn)前一般情況及引產(chǎn)指征比較

兩組入選的對象要嚴(yán)格按照瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩引產(chǎn)指征的要求選擇相應(yīng)的病例，兩組孕婦引產(chǎn)前孕周、年齡、身高、體重、宮頸成熟度的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組總有效率高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1

表1兩種引產(chǎn)方法臨床療效比較[n(%)]

Table 1Comparison of clinical efficacy of induced labor between two methods [n(%)]

項目實驗組(n=90)對照組(n=90)χ2P顯效39(43．33)28(31．11)有效27(30．00)20(22．22)無效24(26．67)42(46．67)總有效66(73．33)48(53．33)6．9140．008

2.2分娩方式比較

實驗組90例中剖宮產(chǎn)24例，陰道分娩66例，陰道分娩率77.33%；對照組90例中剖宮產(chǎn)42例，陰道分娩48例，陰道分娩率53.33%，實驗組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。其中對照組42例剖宮產(chǎn)指征依次是胎兒窘迫13例，引產(chǎn)失敗11例，活躍期停滯10例，持續(xù)性枕橫位8例；實驗組24例剖宮產(chǎn)依次為胎兒窘迫10例，活躍期停滯6例，引產(chǎn)失敗5例，持續(xù)性枕橫位3例，見表3。

表2兩組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較[χ±S, n(%)]

Table 2Comparison of pregnancy outcomes and neonatal status between two groups [χ±S, n(%)]

組別　例數(shù)(n)產(chǎn)后2小時出血量(mL)新生兒Apgar評分剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染實驗組90212．16±55．239．23±0．3424(26．67)2(2．22)對照組90229．45±51．819．12±0．4542(46．67)1(1．11)t/χ20．1020．4713．8710．718P0．4320．6270．0460．741

表3兩組孕婦改行剖宮產(chǎn)的指征[n(%)]

Table 3Indications of cesarean section of pregnant women in two groups[n(%)]

組別　例數(shù)(n)胎兒窘迫引產(chǎn)失敗活躍期停滯持續(xù)性枕橫位實驗組2410(41．67)5(20．85)6(25．00)3(12．50)對照組4213(30．95)11(26．19)10(23．81)8(19．05)χ20．7720．2390．0120．471P0．3800．6250．9140．492

2.3兩組引產(chǎn)方法不良反應(yīng)比較

對照組及對照組均未發(fā)生胎盤早剝、子宮破裂及強(qiáng)直子宮收縮，實驗組發(fā)生2例新生兒窒息，占2.22%；對照組發(fā)生3例新生兒窒息，占3.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.206，P=0.65)。

3討論

3.1瘢痕子宮陰道分娩催引產(chǎn)的問題

瘢痕子宮形成多見于剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除術(shù)或子宮穿孔修補(bǔ)等術(shù)后[3]，瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇非常重要，其足月妊娠剖宮產(chǎn)風(fēng)險高于陰道分娩，且子宮瘢痕及盆腹腔組織粘連，盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變等均可使再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增加，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。故尋求探討一種對瘢痕子宮足月妊娠安全有效的引產(chǎn)方法對降低再次剖宮產(chǎn)率有積極的意義。且隨著孕期保健工作的深入，孕婦對陰道分娩更有益于母嬰健康的認(rèn)同感提高，選擇陰道分娩的孕婦明顯增加。因此，有關(guān)疤痕子宮再次妊娠后陰道試產(chǎn)、催產(chǎn)等有關(guān)方面的問題，越來越受到產(chǎn)科界同仁們的關(guān)注。

3.2 COOK球囊在瘢痕子宮引產(chǎn)中的應(yīng)用

妊娠晚期，引產(chǎn)成功與否和宮頸成熟度密切相關(guān)，宮頸Bishop評分越高，表明宮頸成熟度越高，分娩成功率越高。宮頸Bishop評分≥9分時，分娩成功率為100%；宮頸Bishop評分≤6分時，分娩失敗率達(dá)20%。因此，宮頸不成熟常導(dǎo)致分娩失敗，并增加胎兒窒息的發(fā)生率，因此，方便安全的促宮頸成熟方法是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。對于促進(jìn)宮頸成熟來講，理想的方法應(yīng)與宮頸自然成熟過程相仿，不引起子宮收縮及過度刺激，不影響子宮的血流量，同時還不引起胎膜早破增加孕婦的不適感。COOK球囊促宮頸成熟的機(jī)制：①依靠宮頸內(nèi)外球囊對宮頸內(nèi)外口逐級、持續(xù)、機(jī)械擠壓刺激宮縮，使宮頸變短，質(zhì)地變軟，促宮頸成熟，并可使宮頸口在沒有宮縮的情況下擴(kuò)張宮頸。②通過類似剝膜作用，促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成和釋放，從而使宮頸軟化成熟。正常分娩發(fā)動是通過胎頭機(jī)械性壓迫宮頸，放射性引起子宮收縮、子宮下段形成，進(jìn)而使宮頸變短變軟[4]，COOK球囊分娩運用的正是正常分娩的原理，COOK球囊用于分娩的成功率為75%～92%。本研究對90例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦使用COOK球囊催產(chǎn)及90例瘢痕子宮妊娠縮宮素催產(chǎn)陰道試產(chǎn)進(jìn)行觀察，為探討瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)方法積累了經(jīng)驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦無子宮破例、胎盤早剝、強(qiáng)直子宮收縮等不良并發(fā)癥發(fā)生，且產(chǎn)后出血(2小時)、新生兒Apgar評分在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明球囊引產(chǎn)不會給孕婦產(chǎn)程、新生兒結(jié)局帶來不利影響，也不會增加產(chǎn)后出血及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。兩組陰道分娩率實驗組高于對照組，剖宮產(chǎn)率在實驗組則低于對照組，總產(chǎn)程較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這也印證了COOK 球囊用于瘢痕子宮引產(chǎn)是安全有效的觀點。球囊引產(chǎn)最常見的并發(fā)癥是產(chǎn)褥感染，本研究中由于嚴(yán)格消毒并嚴(yán)格按照球囊使用說明操作，產(chǎn)褥感染出現(xiàn) 2 例，與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在引產(chǎn)過程中無強(qiáng)制性子宮收縮、胎盤早剝、子宮破例發(fā)生，說明 COOK 球囊在引產(chǎn)安全性上是可信的。范翠芳等[5]報道COOK球囊促宮頸成熟及分娩效果明顯優(yōu)于縮宮素，且不增加母嬰并發(fā)癥，故該方法于引產(chǎn)而言是安全有效的。

3.3 COOK球囊較傳統(tǒng)引產(chǎn)方法的優(yōu)勢

傳統(tǒng)促宮頸成熟的方法是通過實用縮宮素引起宮縮。本研究發(fā)現(xiàn)：小劑量縮宮素分娩時間長，長時間的宮縮疼痛對孕婦心理產(chǎn)生不良影響，消磨了瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的意志[6]；長時間靜脈輸液給孕婦帶來了生活不便；胎兒長時間在宮縮刺激下，易發(fā)生胎兒窘迫。因此，傳統(tǒng)方法促宮頸成熟的成功率很低，再次剖宮產(chǎn)率高，雖然剖宮產(chǎn)作為一種處理難產(chǎn)、高危妊娠的分娩方式的確在很大程度上減少了產(chǎn)科并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，但它同時也有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，而且對新生兒并非全都是有益的， 剖宮產(chǎn)不能降低圍產(chǎn)兒死亡率，反而使母嬰并發(fā)癥增多。Cromi 等[7]的研究顯示，COOK球囊機(jī)械性引產(chǎn)與藥物引產(chǎn)相比，在促宮頸成熟同時，無藥物引產(chǎn)的副作用，安全性強(qiáng)，時間短，引產(chǎn)過程避免長時間的宮縮加重孕婦病情，縮短了整個產(chǎn)程，產(chǎn)程進(jìn)展迅速順利，使瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩成功地得到了實現(xiàn)，卻并沒增加新生兒的窒息率及產(chǎn)婦并發(fā)癥。 故全社會人均應(yīng)從思想上、行動上支持陰道分娩，支持能夠提高陰道分娩率的技術(shù)手段。本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率大于50%，與文獻(xiàn)報道一致[8]，但COOK球囊組總有效率高于縮宮素組(P<0.05)，COOK球囊組陰道分娩率高于縮宮素組(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，提示兩組方法用于瘢痕子宮足月妊娠引產(chǎn)安全、有效。綜上所述，縮宮素和COOK水囊用于瘢痕子宮妊娠足月引產(chǎn)均安全、有效，但COOK球囊有效率更高，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的引產(chǎn)方法。

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