劉小龍，馮少鵬，陳活良，魚　敏

(第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤訓(xùn)練基地衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室,西安　710032)

美軍認(rèn)為，戰(zhàn)傷救治是創(chuàng)傷救治的動力，創(chuàng)傷救治是戰(zhàn)傷救治能力提升的支柱[1]。雖然美軍對非外科醫(yī)師的創(chuàng)傷救治訓(xùn)練科目多、質(zhì)量高，但醫(yī)師的創(chuàng)傷救治能力仍不能完全反映其戰(zhàn)傷救治能力，而美軍希望所有軍醫(yī)都具備戰(zhàn)場傷員救治的能力[2]。因此，美軍建立非外科醫(yī)師戰(zhàn)場傷員救治的模塊化創(chuàng)傷救治訓(xùn)練課程，通過訓(xùn)練，每名非外科醫(yī)師都具備戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治的能力。

1　美軍非外科醫(yī)師戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)概述

美軍大概有15萬的軍隊長期處于戰(zhàn)爭狀態(tài)，這些部隊需要高質(zhì)量的后勤保障和醫(yī)療支持，其中醫(yī)療支持就包括對士兵進行高質(zhì)量的創(chuàng)傷救治。戰(zhàn)時初級醫(yī)療救護和非外科醫(yī)師戰(zhàn)傷救治貫穿整個醫(yī)療救治階梯，救治對象包括常規(guī)的病員及戰(zhàn)傷傷員。美軍通常由外科醫(yī)師承擔(dān)戰(zhàn)場傷員救治任務(wù)，但是所有專業(yè)的軍醫(yī)都必須做好對重傷員進行分類、救治和后送的準(zhǔn)備，這就需要非外科醫(yī)師具備處置創(chuàng)傷的能力。因此，非外科醫(yī)師創(chuàng)傷訓(xùn)練科目的數(shù)量和質(zhì)量就顯得非常重要。

美軍非外科醫(yī)師的軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)起始課程包括陸軍衛(wèi)生部的軍官基礎(chǔ)課程和戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治課程(Tactical Combat Casualty Course ，TCCC)[3]。通過這些課程的學(xué)習(xí)，非外科醫(yī)師能夠具備前線創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support ，ATLS)能力。由于在初級的住院醫(yī)師階段缺乏戰(zhàn)傷救治的培訓(xùn)，因此美軍要求所有的非外科住院醫(yī)師在實習(xí)期必須完成這些課程的學(xué)習(xí)。前線創(chuàng)傷生命支持(ATLS)是初級非外科住院醫(yī)師創(chuàng)傷培訓(xùn)的主要內(nèi)容，在馬迪根陸軍醫(yī)療中心，所有非外科醫(yī)師在實習(xí)期都必須完成ATLS的課程，大多數(shù)非外科醫(yī)師在被部署到戰(zhàn)區(qū)之前還要再進行強化培訓(xùn)。同時，美軍也意識到不經(jīng)常接觸創(chuàng)傷救治的非外科醫(yī)師，其創(chuàng)傷救治技能會隨著時間推移而有所生疏。美軍認(rèn)為救治創(chuàng)傷傷員的數(shù)量是醫(yī)師保持ATLS所需技能最主要的因素[4]，而大多數(shù)的非外科醫(yī)師在3.5年后會忘記其所學(xué)的大部分創(chuàng)傷救治知識[5]。為此，醫(yī)師在畢業(yè)后6～12個月會進行戰(zhàn)傷救治課程的再培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，美軍非外科醫(yī)師能夠迅速掌握創(chuàng)傷救治的必備技能，雖然不能提供和專業(yè)外科醫(yī)師相同級別的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治，但是可以擔(dān)負(fù)緊急手術(shù)傷員早期救治、進行床旁創(chuàng)傷救治等，減輕專業(yè)外科醫(yī)師戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治中的負(fù)擔(dān)。

2　培訓(xùn)課程設(shè)置分析

2.1課程設(shè)置概述美軍在戰(zhàn)爭中的成功經(jīng)驗表明，能夠在戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下進行高質(zhì)量的創(chuàng)傷救治是降低傷亡率的關(guān)鍵[6]。美軍大部分非外科醫(yī)師都具備戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治能力，得益于其不斷完善的戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)。美軍非外科醫(yī)師戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)課程設(shè)置分為四個階段[2]：第一階段主要是創(chuàng)傷救治知識講座(表1)，主要講授爆炸傷、槍傷、燒傷等常見戰(zhàn)傷的受傷機制和基本的創(chuàng)傷救治原則，以及軍事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，包括戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治、批量傷員處置以及傷員的空中醫(yī)療后送；第二階段主要是基于交互式創(chuàng)傷模擬人的創(chuàng)傷救治訓(xùn)練(表2)，包括創(chuàng)傷救治的技術(shù)流程、團隊協(xié)作訓(xùn)練和基于創(chuàng)傷模擬人的創(chuàng)傷救治訓(xùn)練。這個階段訓(xùn)練結(jié)束后，會對每名醫(yī)師進行技能熟練程度的考核，考官全部是有著豐富戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治經(jīng)驗的外科醫(yī)師，考核合格后才能進入下一階段的訓(xùn)練；第三階段主要是歷次戰(zhàn)爭中的真實創(chuàng)傷救治案例分析，主要是以小組討論的形式，對美軍在近期戰(zhàn)場上的創(chuàng)傷救治案例進行討論分析；第四階段主要是在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下進行麻醉動物模型的創(chuàng)傷救治(表3)，每4人為一個創(chuàng)傷救治小組，對一種特定傷情的麻醉動物進行創(chuàng)傷救治，設(shè)置的創(chuàng)傷救治科目包括止血(使用止血帶或止血敷料)、通氣、胸腔穿刺、骨折夾板固定等。

2.2課程設(shè)置分析

2.2.1課程模塊設(shè)置緊密結(jié)合戰(zhàn)場救治需求美軍認(rèn)為戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治在傷員救治中具有非常重要的作用，直接關(guān)系到后續(xù)救治工作的成功率[7]。美軍在總結(jié)歷次戰(zhàn)爭經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，形成標(biāo)準(zhǔn)化的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治課程，對提高非手術(shù)醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力意義重大。

表1　創(chuàng)傷救治知識講座

表2　基于創(chuàng)傷模擬人的訓(xùn)練科目

表3　基于動物模型的訓(xùn)練科目

2.2.2訓(xùn)練過程向?qū)崙?zhàn)聚焦美軍在培訓(xùn)課程中設(shè)置許多實戰(zhàn)化的案例，背景主要是突出在戰(zhàn)爭中遇到的大規(guī)模傷亡情況。此外，還通過模擬制造“戰(zhàn)場硝煙”，如發(fā)射空爆彈、架設(shè)偽裝網(wǎng)、放置火炮模擬器、設(shè)置炸點等方式盡量模擬真實戰(zhàn)場環(huán)境，讓非手術(shù)醫(yī)師在這種模擬戰(zhàn)場環(huán)境中進行戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治訓(xùn)練，提高其在實戰(zhàn)中的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力。調(diào)查表明，超過50%的美軍非外科醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治技能在實戰(zhàn)中得到應(yīng)用[8]。

2.2.3按照醫(yī)學(xué)知識認(rèn)知規(guī)律組織畢業(yè)后再培訓(xùn)美軍在設(shè)置畢業(yè)后再培訓(xùn)課程時，尊重醫(yī)學(xué)知識認(rèn)知規(guī)律，科學(xué)設(shè)置培訓(xùn)周期。同時，針對非外科醫(yī)師創(chuàng)傷救治生疏的問題，有針對性地設(shè)立培訓(xùn)課程，達到保持非外科醫(yī)師創(chuàng)傷救治能力水平的目標(biāo)。美軍針對課程設(shè)計的調(diào)研表明[9]，65%的非外科醫(yī)師認(rèn)為通過培訓(xùn)有效提高自身的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力。

3　啟　示

3.1必須重視對我軍非外科專業(yè)醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治培訓(xùn)我軍尚未建立非手術(shù)專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)體系，沒有相應(yīng)的教材、訓(xùn)練和考核標(biāo)準(zhǔn)[10]。為更好地提高我軍的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治水平和效率，應(yīng)該參考美軍訓(xùn)練經(jīng)驗，研究建立適應(yīng)我軍實際的非手術(shù)專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)體系。

3.2培訓(xùn)科目設(shè)置貼近實戰(zhàn)我軍的軍醫(yī)訓(xùn)練大多沒有結(jié)合戰(zhàn)術(shù)行動背景，較少在逼真模擬戰(zhàn)場環(huán)境下進行戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治的訓(xùn)練。為更好地提高我軍非手術(shù)醫(yī)師在未來實戰(zhàn)中的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力，在未來的訓(xùn)練中，應(yīng)該更多地結(jié)合模擬戰(zhàn)場環(huán)境進行戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治訓(xùn)練。

3.3建立我軍非外科醫(yī)師畢業(yè)后繼續(xù)教育的體制機制美軍醫(yī)師畢業(yè)后教育體系比較健全和規(guī)范，針對不同層次和專業(yè)的醫(yī)師均設(shè)置完善的培訓(xùn)規(guī)劃，能夠使醫(yī)師的專業(yè)技能不斷提高[11]。尤其是針對非專業(yè)外科醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，對于加強美軍的戰(zhàn)場傷員救治能力和效率有極大的提高。我軍也應(yīng)借鑒美軍經(jīng)驗，分專業(yè)分層次進行軍醫(yī)畢業(yè)后再培訓(xùn)，尤其是加強對非外科醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治培訓(xùn)。

【參考文獻】

[1]張岫竹, 張連陽, 陳洪. 創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)體系建設(shè)：來自美國的經(jīng)驗與啟示[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué), 2015,3(3):122-125.

[2]Sohn V Y, Runser L A, Puntel R A, et al. Training Physicians for Combat Casualty Care on the Modern Battlefield[J]. Journal of Surgical Education, 2007,64(4):199-203.

[3]VY S, JP M, CA K. From the combat medic to the forward surgical team: the Madigan model for improving trauma readiness of brigade combat teams fighting the Global War on Terror[J]. J Surg Res, 2007,138(1):25-31.

[4]Ali J, Howard M, JI W. Do factors other than trauma volume affect attrition of ATLS-acquired skills?[J]. J Trauma, 2003,54(5):835-841.

[5]Blumenfeld A, Ben A R, M S. Cognitive knowledge decline after Advanced Trauma Life Support courses[J]. J Trauma, 1998,44(3):513-516.

[6]Center for Army Lessons Learned. Tactical Combat Casualty Care Handbook[EB/OL]. http://info. publicintelligence. net/ArmyCasualtyHandbook. pdf,2014-05-20/2017-05-25.

[7]李鵬, 樓鐵柱, 刁天喜. 美軍戰(zhàn)現(xiàn)場急救新理念、技術(shù)和裝備研究[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2015,36(3):113-115.

[8]Ben-Abraham R, Stein M, Kluger Y. The impact of advanced trauma life support course on graduates with a non-surgical medical background[J]. Eur J Emerg Med, 1997,4(1):11-14.

[9]Ben-Abraham R, Stein M, Shemer J. Advanced trauma life support (ATLS) courses: should training be refocused towards rural physicians?[J]. Eur J Emerg Med, 1999,6(2):111-114.

[10] 宗兆文, 秦昊, 雷英, 等. 緊急救治外科在美軍軍醫(yī)培訓(xùn)中的作用[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2017,24(3):295-300.

[11] 吳曙霞, 劉偉, 張鵬, 等. 美軍衛(wèi)生軍官教育培養(yǎng)模式及啟示[J]. 人民軍醫(yī), 2015,58(5):516-518.