張艷娜，江炯雄，陳燕嫦，霍本燕

近年來(lái)，隨著交通事故損傷案件增多，隨之而來(lái)涉嫌“碰瓷”敲詐現(xiàn)象也頻繁出現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)中交通事故所致骨折損傷中的真假“碰瓷”敲詐案，涉及交通損傷、醫(yī)學(xué)和影像學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，多數(shù)辦案機(jī)構(gòu)會(huì)借助于司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論處理案件，現(xiàn)對(duì)2例案例分析討論，報(bào)道如下。

1　案例報(bào)告

1.1案例1

1.1.1案情溫某，男，27歲，2013年8月6日騎自行車時(shí)與小汽車發(fā)生碰撞后倒地。遂被120送往A醫(yī)院就診，診斷為左脛骨近端粉碎性骨折，予以石膏外固定處理；2 d后到B醫(yī)院就診，診斷為左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；7 d后到C醫(yī)院就診，診斷為左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、左側(cè)腓骨小頭及腓骨近端骨折、左側(cè)股骨內(nèi)髁撕脫性骨折、左側(cè)髕骨下極撕脫性骨折，行左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。2014年4月10日某保險(xiǎn)公司委托我中心對(duì)溫某的損傷與2013年8月6日的交通事故進(jìn)行因果關(guān)系鑒定和傷殘等級(jí)鑒定。

1.1.2法醫(yī)學(xué)檢查神志清晰，左下肢跛行入檢室。左小腿上段脛前可見一長(zhǎng)度為6.5 cm縱向手術(shù)切口瘢痕，左小腿上段內(nèi)側(cè)至左小腿中段脛前可見一長(zhǎng)度為16.0 cm斜行手術(shù)切口瘢痕。雙小腿長(zhǎng)度(髕骨中至內(nèi)踝尖，以下同)：左小腿40.5 cm，右小腿40.0 cm。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)度：屈曲10°～85°(對(duì)照0°～130°)，伸展85°～10°(對(duì)照130°～0°)。

1.1.3影像學(xué)資料2013年8月6日事故當(dāng)天X線片：左側(cè)脛骨近端骨折，骨折線顯示模糊，局部骨折線累及脛骨外側(cè)平臺(tái)，骨折斷端分離；左股骨下端內(nèi)側(cè)髁間骨皮質(zhì)不連，骨折線稍模糊；周圍軟組織未見明顯腫脹。事故后6 d石膏固定后X線片：對(duì)比原骨折處未見明顯改變，見石膏外固定影。事故后7 d左膝關(guān)節(jié)三維重建：左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、左側(cè)腓骨小頭及腓骨近端骨折、左側(cè)股骨內(nèi)髁撕脫性骨折、左側(cè)髕骨下極撕脫性骨折。事故后50 d內(nèi)固定術(shù)后X線片：左脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定物在位，內(nèi)固定物未見明顯松動(dòng)。

A、B為2013年8月6日發(fā)生事故當(dāng)天的X線片：左側(cè)脛骨近端骨折(白箭頭)，左股骨下端內(nèi)側(cè)髁間骨皮質(zhì)不連，骨折線稍模糊(黑箭頭)；C為2013年8月12日石膏固定的X線片：對(duì)比原骨折處未見明顯改變(白箭頭)；D為2013年8月13日左膝關(guān)節(jié)三維重建：左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、左側(cè)腓骨小頭及腓骨近端骨折、左側(cè)股骨內(nèi)髁撕脫性骨折、左側(cè)髕骨下極撕脫性骨折；E為2013年9月26日內(nèi)固定術(shù)后X線片：左脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定物在位，內(nèi)固定物未見明顯松動(dòng)。圖1　溫某左下肢影像學(xué)材料照片

1.1.4鑒定意見溫某左下肢損傷構(gòu)成十級(jí)傷殘；2013年8月6日交通事故與溫某的左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左側(cè)腓骨小頭及腓骨近端骨折、左側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁撕脫性骨折無(wú)直接因果關(guān)系。

1.2案例2

1.2.1案情陳某，女，45歲，2014年2月因交通事故診斷為“右側(cè)脛腓骨骨折”，行右側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。后于2014年9月13日再次發(fā)生交通事故并致右側(cè)脛骨再次骨折，病史查體記錄顯示：右側(cè)小腿中上段外側(cè)腫脹、畸形，觸痛明顯，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，行右脛骨骨折術(shù)后再次骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2015年5月20日要求進(jìn)行損傷因果關(guān)系鑒定和傷殘等級(jí)鑒定。

1.2.2法醫(yī)學(xué)檢查神清，右下肢跛行入檢室。右小腿脛前見長(zhǎng)14.5 cm的手術(shù)切口瘢痕。雙小腿長(zhǎng)度：左小腿37.0 cm，右小腿36.0 cm。雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)稱，屈曲0°～130°，伸展130°～0°。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，其活動(dòng)度為：背屈0°～15°(對(duì)照0°～20°)，跖屈0°～30°(對(duì)照0°～45°)。

1.2.3影像學(xué)資料2014年9月13日X線片：右脛腓骨下段陳舊性骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定物在位；右脛骨中段骨折，骨質(zhì)不連續(xù)，骨折端對(duì)位對(duì)線可。2014年9月15日X線片：右脛腓骨下段陳舊性骨折內(nèi)固定物在位，右脛骨中段骨折內(nèi)固定在位。

A、B為2014年09月13日X線片：右脛腓骨下段陳舊性骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定物在位(灰箭頭)；右脛骨中段骨折，骨質(zhì)不連續(xù)，骨折端對(duì)位對(duì)線可，骨折線清晰(白箭頭)；C、D為2014年9月15日X線片：右脛腓骨下段陳舊性骨折內(nèi)固定物在位，右脛骨中段骨折內(nèi)固定在位。圖2　陳某右下肢影像學(xué)材料照片

1.2.4鑒定意見李某右脛骨再次骨折，其損傷不構(gòu)成傷殘等級(jí)；2014年9月13日交通事故與李某右脛骨再次骨折之間存在直接因果關(guān)系。

2　討論

案例1中，溫某所提供發(fā)生事故當(dāng)天的影像學(xué)材料顯示非新鮮骨折。根據(jù)溫某左膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)形態(tài)及左脛骨創(chuàng)傷后病理改變，可以認(rèn)定所提供的影像學(xué)材料為同一個(gè)人，但其提供受傷當(dāng)天的X線片與新鮮骨折顯示的X線片相悖，遂要求其提供受傷當(dāng)天的門診病歷。門診病歷中體查顯示：左小腿多處壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)不利，左小腿上段未見明顯腫脹及皮損。通過其提供的影像學(xué)材料及臨床病史顯示，溫某的左脛骨近端骨折與左股骨內(nèi)側(cè)髁骨折并非2014年8月6日交通事故所致。通過多方走訪及調(diào)查監(jiān)控顯示，溫某于1個(gè)月前因交通事故受傷，與對(duì)方車主私了，后自覺賠償少了但無(wú)法找到對(duì)方，便想此法“碰瓷”[1]。

案例2中，陳某受傷當(dāng)天的X線片示陳某右脛腓骨下段骨折屬于陳舊性骨折，處在骨折愈合期中的硬骨痂期；陳某右脛骨中段骨折屬于新鮮骨折，處在骨折愈合期中的血腫炎癥機(jī)化期。盡管單純脛骨干骨折較少見，多為比較輕的直接暴力引起[2]。但陳某右脛骨曾遭受鈍性暴力骨折，此次再次遭受外力，骨折處正處于內(nèi)固定邊緣，因骨組織與內(nèi)固定物不同的物質(zhì)屬性(如強(qiáng)度、彈性模量等)造成局部的應(yīng)力集中，當(dāng)內(nèi)固定物未取出時(shí)受到外力作用，內(nèi)固定物邊緣的骨質(zhì)則因?yàn)閼?yīng)力更加集中而更易發(fā)生骨折[3]。結(jié)合陳某受傷當(dāng)天的病史查體記錄，2014年9月13日交通事故與李某右脛骨再次骨折之間存在直接因果關(guān)系，是主要因素，但未構(gòu)成X級(jí)傷殘。

骨折是指骨質(zhì)的完整性和連續(xù)性中斷[2]。骨折的成因由直接暴力和間接暴力引起。直接暴力指暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度的軟組織損傷。車撞傷小腿致脛腓骨骨折即為直接暴力。間接暴力指暴力通過杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌肉收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。跌倒時(shí)手掌著地導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折即為間接暴力。交通事故骨折多以嚴(yán)重的直接暴力所致[4]，且多見下肢骨折。在法醫(yī)臨床鑒定中常根據(jù)骨折的愈合情況來(lái)判斷新鮮與陳舊性骨折。新鮮骨折：骨折線清晰，無(wú)明顯的骨質(zhì)修復(fù)，無(wú)骨痂形成。骨折局部軟組織腫脹，骨折斷端有出血、滲出、積液、積氣等急性期表現(xiàn)，整體分離特征明顯。陳舊性骨折：骨質(zhì)出現(xiàn)明顯修復(fù)，有骨痂生長(zhǎng)，或骨折長(zhǎng)期不愈，斷面出現(xiàn)新的骨皮質(zhì)將原骨折端包裹，骨折斷端光滑鈍圓，密度增高，可出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的情形[5]。故根據(jù)影像學(xué)材料結(jié)合初診時(shí)的臨床癥狀來(lái)區(qū)分新鮮骨折與陳舊性骨折是鑒定實(shí)踐中尤為重要的項(xiàng)目。魏春利的文獻(xiàn)中也曾指出，通過測(cè)定BMD對(duì)于判斷骨折是否愈合、骨折的新舊程度甚至骨折的發(fā)生時(shí)間有重要意義[6]，也為下一步損傷時(shí)間的推斷奠定了基礎(chǔ)。

“碰瓷”一詞起源于清代古玩業(yè)一句行話，說(shuō)的是那些利欲熏心的紈绔子弟們?cè)诔鞘薪诌叺財(cái)倲[賣古董時(shí)，為訛詐別人的錢財(cái)，刻意把那些易碎或者實(shí)際上已經(jīng)破損的瓷器沿著攤位靠近街道的邊緣擺放，甚至直接擺放在行人通行的路中央，伺機(jī)等待路人碰撞，從而訛詐賠償金[7]。“碰瓷”的形式多種多樣：主要有碰瓷者自殘，碰瓷者利用碰瓷“拎包”，碰瓷者利用貓狗等小動(dòng)物做道具，碰瓷者故意制造交通事故等[1]。案例1“碰瓷”即第四種情況，指一些不法分子故意制造交通事故，騙取被害者財(cái)物的行為。由于“碰瓷”案件多樣化、職業(yè)化、作案工具的“高檔化”，給識(shí)別道路交通事故“碰瓷”也增加了難度。首先，不要自掏腰包“私了”[7]，應(yīng)選擇司法途徑；其次，在法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)借助影像學(xué)材料區(qū)分新舊骨折、傷病關(guān)系、損傷形成時(shí)間等。

目前鑒定工作中，骨折導(dǎo)致的傷殘鑒定在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中占一定的比例，因此能夠準(zhǔn)確地辨別新舊骨折是作為司法鑒定人必備的技能。結(jié)合案情、各類損傷的臨床癥狀體征、影像學(xué)材料等以及客觀的法醫(yī)學(xué)檢查，辨別真?zhèn)?，才能得出正確結(jié)論，才能在案件的審判工作中體現(xiàn)出法醫(yī)司法鑒定的客觀、公平、公正。

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