劉未艾，岳增輝，付磊，戴思佳，陳建宏，賀新民

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙市410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南長沙市410005；3.湖南中醫(yī)藥大學附屬衡陽醫(yī)院，湖南衡陽市421001

肢體痙攣是腦卒中常見并發(fā)癥，約20%～25%的患者首次發(fā)作腦卒中后出現(xiàn)肢體肌肉痙攣[1]。腦卒中后偏癱肢體肌肉痙攣是導致運動功能障礙的重要原因，而運動功能障礙是影響患者獨立生活能力和重返社會的主要因素，也給家庭和社會帶來很大經(jīng)濟及精神負擔[2]。

目前針對腦卒中后肢體痙攣，西醫(yī)以藥物干預和運動療法為主。運動療法起效慢且作用時間不持久，藥物干預毒副作用多[3]。針灸治療可改善患者的運動功能和日常生活活動能力，臨床有效率較對照組提高21.2%[4]；且針刺與康復相結合，療效優(yōu)于兩者單獨運用[5-6]。我們在臨床中采用經(jīng)筋刺法結合加味芍藥甘草湯和康復訓練對腦卒中后肢體痙攣患者進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月至2017年10月在湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸腦病科和湖南中醫(yī)藥大學附屬衡陽醫(yī)院腦病科住院的首發(fā)腦卒中后肢體痙攣患者90例，均符合2016年中國腦血管病診治指南與共識的標準[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，臨床表現(xiàn)為偏側肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進。

納入標準：①年齡40～80歲，病程4周～6個月；②改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級Ⅰ～Ⅲ級；③病情基本穩(wěn)定，意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④近兩周未使用過抗痙攣藥物或進行手術治療；⑤愿意接受針刺治療，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①既往有引起肌張力障礙的其他原因及原有運動功能障礙；②有嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或糖尿病、惡性腫瘤、精神病、結締組織病、血友病及出血傾向；③意識不清、智力障礙，不能配合治療；④有針刺禁忌癥。

脫落、剔除標準：①觀察期間加用其他抗痙攣藥物治療；②觀察期間病情加重；③間斷治療，治療時間不足3周中途退出或資料不全的，視為脫落，治療超過3周的納入統(tǒng)計分析。

終止試驗標準：治療過程中病情突然變化或惡化，出現(xiàn)嚴重不良反應、嚴重并發(fā)癥或不能耐受。

采用隨機數(shù)字表制成隨機數(shù)字卡片，裝入信封密封，由專人分配；按患者就診先后順序拆開號碼相同的信封，按卡片序號進入基礎康復組、巴氯芬組和針藥結合組，每組30例。三組性別、年齡、病程、卒中類型方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究得到湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

三組均予腦卒中內(nèi)科治療和康復治療。針藥結合組再予經(jīng)筋刺法和加味芍藥甘草湯口服，巴氯芬組再予巴氯芬口服。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.1 基礎治療

內(nèi)科治療包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、降血糖等對癥治療。肢體痙攣的康復根據(jù)患者功能情況設計。發(fā)病后立即良姿位擺放。①Bobath法關鍵點控制及反射性抑制等。②上肢訓練引發(fā)上肢前伸的肌肉活動和運動控制，訓練前臂旋后、對掌對指等動作；下肢訓練屈膝、屈踝、屈髖，輔以搭橋訓練，引發(fā)下肢屈肌活動和運動控制。③日常生活訓練：訓練患者穿脫衣、進餐、移乘、如廁、入浴等。④床上訓練：患者在床上做主動及被動肢體活動，活動時肢體應放松，先做大關節(jié)，順序到小關節(jié)，包括肩關節(jié)外展、外旋，前臂旋后等。⑤坐和坐位平衡訓練：練習重心轉移的姿勢調(diào)整。⑥站及站位平衡訓練：訓練軀干在髖前傾站起及站立時重心轉移。⑦邁步及步行訓練：患者扶持立位下，患腿前后擺動踏步、屈膝、伸髖訓練等。每次45 min，每天1次，6次后休息1 d。

1.2.2 經(jīng)筋刺法

治以滋陰柔肝緩急，益氣活血通絡法。在患側肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關節(jié)附近的肌腱兩側尋找壓痛點，以痛為腧。配以頭維、頷厭；膻中、中庭；顴髎、巨髎、會陰。

每次取穴8～10個，直刺或斜刺進針，直達骨膜。提插捻轉得氣后，順肌腱走向前后透刺，并反復提插捻轉，90～100 r/min，幅度2～5 mm，平補平瀉，針感強度以患者能忍受、關節(jié)不發(fā)生陣攣為度。每次留針30 min，每隔5～7 min行針1次，每天1次。治療6次后休息1 d，共4周。

1.2.3 加味芍藥甘草湯口服

方藥組成：白芍藥30 g，甘草10 g，炙黃芪30 g，當歸15 g，川芎15 g，地龍10 g，雞血藤15 g，木瓜10 g，桑枝30 g，伸筋草10 g，山茱萸10 g，枸杞10 g。以水500 ml，浸泡30 min，煎煮30 min，取汁200 ml，分兩次溫服。每天1劑，共4周。

1.2.4 巴氯芬口服

患者予巴氯芬片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20090138)10 mg口服，每天3次，共4周。

1.3 療效評定[8]

治療前后，由同一評定人員評定。采用MAS評價患者肌張力，將MAS分級0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級記為0、1、2、3、4、5分。采用簡式Fugl-Meyer評定量表(simplified Fugl-Meyer Assessment,FMA)評定患者運動功能。采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評定患者的日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)。觀察、記錄試驗過程中的不良事件，如暈針、滯針、斷針、血腫、神經(jīng)損傷和藥物的不良反應等。

療效評價標準[9]：顯效，痙攣基本消失，肢體功能明顯恢復，肌張力完全恢復至正常，生活基本自理；有效，痙攣減輕，肢體功能明顯改善，肌張力下降2級或以上，但未恢復至正常，生活不能自理；無效，治療后痙攣、肢體功能及肌張力無明顯變化，甚至肌張力升高。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(xˉ±s)表示，進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有患者均完成治療，無退出或脫落。治療后，三組總有效率有非常顯著性差異(p＜0.01)，針藥結合組總有效率最高。見表2。治療后三組MAS、FMA及MBI評分均較治療前顯著改善(p＜0.001)，而針藥結合組療效最優(yōu)(p＜0.05)。見表3～表5。

治療過程中未見不良事件發(fā)生。

表2 各組臨床療效比較(n)

表3 各組治療前后MAS評分比較

表4 各組治療前后FMA評分比較

表5 各組治療前后MBI評分比較

3 討論

腦卒中致殘率極高，且發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡逐年下降[10]。有研究顯示[11]，卒中后1個月，痙攣發(fā)生率42.7%，3個月和6個月分別達到63.7%和65.7%。腦卒中后，高級中樞喪失對隨意運動的控制，低位中樞(脊髓)活躍，出現(xiàn)異常運動模式[12]?；贾埩^高加重異常運動模式，阻礙正常運動模式恢復。抑制患肢肌肉痙攣和糾正異常運動模式，從而建立正常運動模式，是腦卒中治療的主要任務。

本研究顯示，經(jīng)筋刺法結合加味芍藥甘草湯針藥結合治療能很好改善腦卒中后肢體痙攣患者的肌張力，改善患肢的運動功能，提高日常生活活動能力，無任何不良反應，療效優(yōu)于巴氯芬。與現(xiàn)有研究結果基本一致[13-15]。

中醫(yī)認為，腦卒中肢體痙攣狀態(tài)多因陰虛血少或蹺脈病變所致，其病在筋，臨床表現(xiàn)為筋肉拘急、屈伸不利，屬十二經(jīng)筋病候；治則為祛邪扶正、舒筋緩急。經(jīng)筋刺法根據(jù)恢刺“直刺傍之”、關刺“直刺左右，盡筋上”而形成，以舒筋活絡、緩解拘攣[16-17]。張瑜[18]的Meta分析顯示，經(jīng)筋刺法治療腦卒中后痙攣性癱瘓優(yōu)于傳統(tǒng)體針針刺、康復訓練及中藥，可降低痙攣肢體肌張力，提高患者運動功能。趙艷玲等[19]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋刺法能有效改善腦卒中恢復期偏癱手精細動作，提高日常生活能力。王開龍等[20]觀察壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法對腦卒中后偏癱肢體痙攣的療效，發(fā)現(xiàn)配合壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法能更好緩解腦卒中后偏癱患者的肌張力，改善其運動功能，提高生活自理能力。

芍藥甘草湯是治療“足痙急，不得伸”的名方，補陽還五湯是治療中風病氣虛血瘀證的經(jīng)典方。加味芍藥甘草湯由芍藥甘草湯和補陽還五湯加減化裁而成。白芍藥、甘草為君藥，柔肝緩急，解痙止痛；補陽還五湯去赤芍、桃仁、紅花，加雞血藤、木瓜、桑枝、伸筋草為臣藥，以益氣活血，通經(jīng)活絡；佐以山茱萸、枸杞以滋補肝腎養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏滋陰柔肝緩急，益氣活血通絡之功。陶文娟等[21]的系統(tǒng)評價表明，補陽還五湯有益于改善中風后遺癥期神經(jīng)功能缺損，且安全性較好。陳紫薇等[22]的Meta分析顯示，芍藥甘草湯治療中風后痙攣性偏癱有一定優(yōu)勢，能明顯提高臨床有效率，患者肢體運動功能及日常生活活動能力均有更為明顯的改善。樵成等[23]發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯加味配合針刺治療可以有效降低中風后肢體痙攣并減輕疼痛。

崔晶晶等[24]結合既往的研究，提出針灸可能通過影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布和代謝過程等，改變血藥濃度、靶器官藥物濃度或藥物的生物利用度；也可通過影響靶器官細胞上特異性受體及其信號轉導路徑，改變細胞對藥物的反應性或敏感性，最終提高藥物療效。針藥結合是在整體觀念和辨證論治的指導下，將經(jīng)絡辨證與臟腑辨證有機結合，發(fā)揮針灸得效快速、施行便捷和中藥療效穩(wěn)固、全面調(diào)治的特點；同時針刺經(jīng)絡腧穴能調(diào)整臟腑功能，改變其對藥物的代謝，發(fā)揮多靶點、多途徑及副作用少等優(yōu)勢[25]。這可能是經(jīng)筋刺法結合加味芍藥甘草湯療效優(yōu)于巴氯芬的原因。

針藥結合康復訓練對腦卒中后肢體痙攣患者有很好的療效，安全性高，值得臨床借鑒并推廣。本研究只對首次腦卒中、病程小于半年的患者進行了小樣本、短期治療觀察，未能觀察此方法對重度痙攣患者的療效，也未行隨訪觀察。以后還需進行多中心、大樣本隨機對照臨床研究，其具體作用機制也有待進一步研究探討。

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