許楨楨，王麗姿

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州市510282

心導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是治療心律失常的主要介入方法[1]，因其創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)勢，普遍應(yīng)用于臨床[2]。作為一種侵入性診療操作技術(shù)，臨床上不可避免會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[3]。為防止穿刺局部出血發(fā)生，患者需長時間臥床，限制肢體活動，嚴(yán)重影響患者舒適度，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。但多數(shù)醫(yī)院依據(jù)臨床經(jīng)驗，要求患者長時間臥床及制動，患者得不到科學(xué)有效的早期活動指導(dǎo)，增加了術(shù)后痛苦，也增加了護(hù)理人員的工作量[5]。本研究探討經(jīng)股靜脈心導(dǎo)管射頻消融患者術(shù)后早期活動的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年4月本院心血管內(nèi)科行股靜脈徑路射頻消融術(shù)的患者120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①快速心律失常經(jīng)股靜脈射頻消融治療[6]；②年齡18～70歲；③收縮壓≤180 mmHg，舒張壓≤110 mmHg；④凝血酶原時間(prothrombin time,PT)＜16 s；⑤神經(jīng)和認(rèn)知功能正常，能做出正確評估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中穿刺股動脈；②并發(fā)房顫；③術(shù)前24 h使用抗凝及鎮(zhèn)靜藥物；④術(shù)中有穿刺口出血及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤有失眠史、慢性腰背痛、肢體活動障礙及泌尿系統(tǒng)疾??；⑥術(shù)中尿潴留行導(dǎo)尿。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者因依從性差或其他原因不能完成規(guī)定時間活動及下床。

本研究經(jīng)珠江醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

采用SPSS 20.0隨機數(shù)字生成器，將患者分為三組。最終納入116例，脫落4例。其中對照組2例，因尿急自行提早下床；試驗A組及試驗B組各1例，拒絕早期下床活動。三組年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、既往病史、凝血酶原時間等一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

患者術(shù)前完成心電生理檢查，確定發(fā)作類型。采用Seldinger法局麻下穿刺鎖骨下靜脈及股靜脈，將電極導(dǎo)管分別送至冠狀靜脈竇、右心房、希氏束及右心室。標(biāo)測及消融術(shù)后拔除鞘管，壓迫穿刺部位止血，彈力繃帶“8”字加壓包扎，臥床返回病房。

患者在科研護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行下地行走。首先站立1 min，然后在病房5 m距離范圍內(nèi)行走2～5 min，行走1 m時間不少于5 s為宜。下床及活動前后監(jiān)測患者生命體征狀況，檢查穿刺部位。

表1 三組一般資料比較

對照組術(shù)后床上平臥且患肢制動4 h，臥床8 h后在護(hù)士指導(dǎo)下下床步行。

試驗A組術(shù)后床上平臥且患肢制動4 h后下地步行。

試驗B組術(shù)后1 h內(nèi)平臥位，1 h后不進(jìn)行體位限制，在護(hù)士指導(dǎo)下取半臥位、健側(cè)和患側(cè)臥位，半臥位與側(cè)臥位交替變換，每次約0.5 h，以患者舒適為宜；側(cè)臥時腰背部墊軟枕，變換體位時勿過快，以不少于10 s為宜，4 h后下地步行。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后8 h，采用舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[7]評估整體舒適度。采用自行設(shè)計的術(shù)后舒適狀況觀察表進(jìn)行舒適相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計，包括入睡困難、術(shù)肢麻木、食欲下降、煩躁、排尿困難及導(dǎo)尿等。

術(shù)后回病房時、2 h、4 h、6 h、8 h，采用數(shù)字分級量表(Numerical Rating Scale,NRS)[8]評估腰背酸痛程度，由患者把疼痛級別圈在相應(yīng)的數(shù)字上。

使用Christenson改良法[9]判斷是否為有意義的出血。包扎敷料上可見出血量大于100 ml或局部血腫直徑大于5 cm；出血及血腫壓迫影響足背動脈搏動；需進(jìn)行手法壓迫、沙袋壓迫及再次加壓包扎，定義為有顯著意義的出血；血腫直徑超過2 cm為陽性。術(shù)后回病房1 h內(nèi)每15 min觀察一次，記錄患者出血、血腫和足背動脈搏動情況，術(shù)后2～3 h每30 min觀察一次，3 h后每小時觀察一次至術(shù)后24 h。

術(shù)前及術(shù)后8 h，采用狀態(tài)焦慮量表(State Anxiety Inventory,S-AI)[10]評定焦慮狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用(xˉ±s)表示，經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗，均符合正態(tài)分布。組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，焦慮評分組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后穿刺部位出血、血腫情況

術(shù)后穿刺部位出血對照組0例，試驗A組0例，試驗B組1例；術(shù)后穿刺部位血腫對照組2例，試驗A組4例，試驗B組3例(P=0.908)。

2.2 舒適狀況

試驗B組GCQ評分高于對照組(p＜0.05)。見表2。入睡困難、食欲下降、肢體麻木、排尿困難等問題發(fā)生率三組間有顯著性差異(p＜0.05)，試驗B組最低。見表3。

表2 三組GCQ評分比較

表3 三組不適并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

2.3 疼痛強度

術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h，三組間疼痛強度有非常高度顯著性差異(p＜0.001)，試驗B組最低。見表4。

表4 三組不同時間NRS評分比較

2.4 焦慮狀態(tài)

術(shù)后三組S-AI評分均比術(shù)前明顯降低(p＜0.01)；三組間術(shù)后評分有顯著性差異(p＜0.05)。試驗B組最低。見表5。

表5 三組手術(shù)前后S-AI評分比較

3 討論

術(shù)后患者舒適感受已越來越多引起人們關(guān)注，如何降低術(shù)后患者痛苦，促進(jìn)患者舒適已成為需要考慮和重視的問題[11]。臨床多數(shù)醫(yī)院要求行射頻消融患者術(shù)后長時間平臥位制動，患者產(chǎn)生腰背酸痛、肢體麻木、排尿困難、食欲下降、焦慮煩躁等問題，嚴(yán)重者可引起深靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥[12-13]。

股靜脈為心導(dǎo)管射頻消融術(shù)的常用徑路，安全有效、并發(fā)癥少，患者臥床時間短，術(shù)后恢復(fù)快，對血管壁的創(chuàng)傷也相對較低。為預(yù)防術(shù)后血栓形成，術(shù)中一般使用肝素抗凝，除房顫患者外，肝素劑量一般較小，術(shù)后1 h通常已代謝達(dá)安全濃度；術(shù)后4 h患者凝血系統(tǒng)完全恢復(fù)正常，穿刺部位凝血斑塊形成牢固，術(shù)后4 h下地理論上不會造成出血及血腫等發(fā)生率增加。

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步以及技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后患者制動及臥床時間越來越短[14-15]。心導(dǎo)管介入術(shù)后患者體位干預(yù)已提前到進(jìn)入病房即刻床頭抬高15～45°；床上活動時間國外最早術(shù)后即開始，國內(nèi)一般患肢制動4～6 h，解除制動后才允許患者床上活動[16-18]；針對下床時間，國外射頻消融患者最早為術(shù)后4 h，國內(nèi)為8～12 h[19-20]。相關(guān)研究多為單一調(diào)查患者床上體位干預(yù)時間或下床時間，將術(shù)后體位干預(yù)與下床活動相結(jié)合的早期活動，還未得到有效評估。

本研究顯示，術(shù)后早期活動不會增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是安全的。在舒適度方面，術(shù)后就開始進(jìn)行體位改變并提早下床的患者，腰背疼痛評分最低，入睡困難、術(shù)肢麻木及排尿困難等發(fā)生率最低，舒適度評分最高，焦慮評分最低。傳統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理，患者需處于被迫體位，長時間保持同一姿勢，導(dǎo)致肌痛、疲勞、全身不適等感受，甚至失眠。臥床及制動時間越長，疼痛程度越高，患者不適感受越強[21]。提早下床活動、抬高床頭、體位的交替改變等措施，都有助于解除壓迫肌肉部位緊張，增進(jìn)患者舒適度[22-23]。早期活動解除了因精神心理因素而加重排尿困難的風(fēng)險，預(yù)防和減少導(dǎo)尿操作給患者帶來的傷害和痛苦。術(shù)后患者因傷口疼痛、活動受限、自理能力降低，主觀舒適度下降，易產(chǎn)生負(fù)性情緒；早期活動減少患者煩躁不安、精神緊張、對疾病的恐懼等不良情緒，降低術(shù)后焦慮水平，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造良好條件。

綜上所述，術(shù)后解除肢體制動，床上自主體位，臥床4 h后下床活動的護(hù)理方法安全有效，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后患者不適，滿足患者生理需求，提高術(shù)后自理能力，值得臨床推廣。

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