李明娣，顧琴，魏來(lái)，徐歡嵐，張愛(ài)霞

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇蘇州市215003

2014年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心報(bào)道，美國(guó)每68名兒童中就有1名被診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)[1]。我國(guó)目前尚沒(méi)有關(guān)于ASD發(fā)生率的全國(guó)性流行病學(xué)數(shù)據(jù)，據(jù)估計(jì)，我國(guó)ASD的兒童發(fā)生率約為1%[2]。ASD是廣泛性發(fā)育障礙的一個(gè)亞型，以社會(huì)技能損傷以及重復(fù)性刻板行為、興趣和活動(dòng)減少為主要特征的癥候群[3]。其中社會(huì)技能損傷是所有ASD患兒共有的癥狀，甚至有學(xué)者認(rèn)為它是ASD患兒最為核心的癥狀[4]。社會(huì)技能損傷給ASD患兒帶來(lái)一系列不良影響，如較差的學(xué)業(yè)成就、同伴拒絕、焦慮、與家人或老師互動(dòng)不良等，嚴(yán)重阻礙發(fā)育期兒童綜合能力的發(fā)展。有學(xué)者認(rèn)為，ASD患兒社會(huì)技能損傷是一種質(zhì)的缺陷，這種缺陷使他們?cè)谏缃磺榫持腥狈线m的社會(huì)技能[5]。

ASD患兒在認(rèn)知、社會(huì)性等方面的發(fā)展存在特殊性，其康復(fù)手段越來(lái)越受到學(xué)者關(guān)注。社會(huì)技能的缺乏不僅對(duì)社會(huì)適應(yīng)行為有很大影響，也會(huì)導(dǎo)致個(gè)體無(wú)法很好融入學(xué)校、家庭、社區(qū)，進(jìn)而影響個(gè)體生活質(zhì)量。ASD研究者更注重從ASD患兒特定的社會(huì)交往障礙出發(fā)(如游戲技能不佳、社會(huì)互動(dòng)困難、情緒識(shí)別和自我控制難等)，對(duì)社會(huì)技能進(jìn)行界定，目的是鑒別出ASD患兒特別的社會(huì)技能缺陷[6]。

目前針對(duì)ASD患兒主要采用一對(duì)一訓(xùn)練模式。一對(duì)一語(yǔ)言療法雖然能改善患兒的語(yǔ)言功能，卻無(wú)法最大限度激發(fā)患兒積極主動(dòng)意識(shí)及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)[7]；一對(duì)一訓(xùn)練模式強(qiáng)調(diào)特殊兒童與普通兒童存在差異，主張用特殊的環(huán)境和方法將ASD患兒隔離，導(dǎo)致ASD患兒更加孤立，抑制了言語(yǔ)和社會(huì)交往的進(jìn)一步改善[8]。大部分ASD患兒不能很好地參加團(tuán)體活動(dòng)，缺乏社會(huì)交往及探索環(huán)境的主動(dòng)意識(shí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，造成兒童探索欲望低，沒(méi)有分享、競(jìng)爭(zhēng)等積極心理，活動(dòng)和參與嚴(yán)重受限[9]。

團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練可以提供一個(gè)接近自然的社會(huì)交往環(huán)境，有利于患兒調(diào)整社會(huì)適應(yīng)能力，為其社會(huì)交往做準(zhǔn)備[10]。研究表明[11]，在ASD患兒周圍自然環(huán)境中進(jìn)行教學(xué)與干預(yù)，是提高其社會(huì)技能訓(xùn)練有效性的策略之一。共同參加團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練的正常認(rèn)知兒童可以為ASD患兒提供示范或提示，形成以同伴為中介的干預(yù)手段。以同伴為中介的干預(yù)能夠有效提升ASD患兒，尤其是學(xué)齡前ASD患兒的社交能力[12]。研究表明[13]，ASD患兒參與游戲的最好形式是與正常兒童一起活動(dòng)，這樣可以通過(guò)歡樂(lè)、輕松的氛圍激起他們主動(dòng)參與的欲望。

本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，引入團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練模式，觀察其對(duì)ASD患兒功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2015年7月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)中心就診的60例年齡4～6歲的ASD患兒，均符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版有關(guān)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷由精神科?？漆t(yī)師做出，經(jīng)頭顱CT排除腦發(fā)育障礙，聽(tīng)力檢查排除聽(tīng)力異常，純音聽(tīng)閾測(cè)定均正常，并排除測(cè)驗(yàn)不配合者。

入選患兒在尊重家長(zhǎng)選擇治療方案的基礎(chǔ)上，通過(guò)Excel軟件Rand函數(shù)隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)和實(shí)驗(yàn)組(n=30)。兩組性別構(gòu)成、月齡無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上每天與3～5名認(rèn)知和社交行為正常的兒童一起進(jìn)行團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

采用以語(yǔ)言治療為主的綜合性康復(fù)訓(xùn)練，包括小肌肉學(xué)習(xí)、言語(yǔ)治療、結(jié)構(gòu)化教育等。

小肌肉學(xué)習(xí)著重訓(xùn)練運(yùn)用手的能力。使兒童通過(guò)雙手，接觸、探索、了解并控制環(huán)境和事物。小肌肉學(xué)習(xí)主要分為基礎(chǔ)技巧及精細(xì)操作技巧[14]。每次30 min，每天1次。

言語(yǔ)治療每次20 min，每天1次。

結(jié)構(gòu)化教育進(jìn)行程序化訓(xùn)練。確定ASD患兒訓(xùn)練程序表與時(shí)間表，按照程序表規(guī)劃，合理進(jìn)行訓(xùn)練。利用文字或圖片記錄訓(xùn)練步驟，讓患兒看懂每個(gè)步驟的要求，并起視覺(jué)提示作用；根據(jù)時(shí)間表確定完成任務(wù)的時(shí)間[15]。

所有訓(xùn)練項(xiàng)目均由專業(yè)治療師訓(xùn)練。每周5 d，共6個(gè)月。

1.2.2 團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練

團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練采取主題式授課形式。教室要求外周環(huán)境安靜無(wú)干擾。每次團(tuán)體課由2名治療師主持，每周5次課，每?jī)芍芤粋€(gè)小主題，圍繞同一個(gè)主題進(jìn)行訓(xùn)練，分別為常識(shí)課、律動(dòng)課、游戲課、手工課和綜合課。每次30 min。

每節(jié)課前，治療師按順序向兒童打招呼、點(diǎn)名、握手或擁抱。治療師引導(dǎo)患兒主動(dòng)與治療師及其他兒童交流。訓(xùn)練以引導(dǎo)為主，引導(dǎo)出患兒交流欲望。

常識(shí)課通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)認(rèn)識(shí)主題物品內(nèi)容，包括物品的顏色、形狀、特性等。通過(guò)感知覺(jué)刺激增加患兒對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)。對(duì)ASD患兒實(shí)施感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，對(duì)患兒的社交困難有較好效果[16-17]。

律動(dòng)課使用各種兒童用打擊樂(lè)器，治療師彈奏電子琴、播放視頻音樂(lè)等，指導(dǎo)兒童做韻律操，促進(jìn)ASD患兒發(fā)現(xiàn)與他人交流的樂(lè)趣，并積極參與到律動(dòng)中。可邀請(qǐng)兒童上臺(tái)表演。律動(dòng)課結(jié)合音樂(lè)療法和韻律操對(duì)ASD患兒進(jìn)行治療。音樂(lè)療法可改善ASD患兒的興趣和行為，韻律操練習(xí)對(duì)ASD患兒的姿勢(shì)控制有良好作用[18-19]。

游戲課主要通過(guò)有趣的活動(dòng)，讓患兒對(duì)外界有更深認(rèn)識(shí)，協(xié)助患兒社會(huì)化。如通過(guò)扮演不同的職業(yè)角色(醫(yī)生、老師)，或參與各種假想游戲，如坐公交車、購(gòu)物等。游戲課是幼兒主動(dòng)參加的活動(dòng)，不僅能讓幼兒在假想的情境中反映現(xiàn)實(shí)生活，還可以讓他們感受到快樂(lè)和自由，對(duì)ASD患兒的社會(huì)能力發(fā)展具有促進(jìn)作用[20-21]。

手工課主要進(jìn)行小肌肉訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒學(xué)習(xí)穿珠子、搭積木、捏橡皮泥等各種手工制作，學(xué)習(xí)涂色、繪畫(huà)、折紙等技能，以及一些日常生活活動(dòng)(使用筷子、倒水等)[22]。

綜合課結(jié)合常識(shí)、律動(dòng)、游戲、手工四種課程，讓患兒復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容。綜合課有助于彌補(bǔ)患兒社會(huì)認(rèn)知缺陷，提高交往能力，使他們更好地與他人交往，融入主流社會(huì)[23]。

團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練要求每個(gè)患兒必須有一位家長(zhǎng)陪同參加，根據(jù)患兒功能水平進(jìn)行設(shè)計(jì)；在上課過(guò)程中，一旦患兒完成行為項(xiàng)目，馬上鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。治療師在每節(jié)課后對(duì)患兒課堂表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

目前主要在模仿、共同注意、輪流、情緒識(shí)別和表達(dá)、主動(dòng)交往等方面評(píng)價(jià)ASD患兒的社交相關(guān)能力[24]。本研究采用孤獨(dú)癥行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)和孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)進(jìn)行評(píng)定。

ABC適用于3歲以上兒童及成人，共58個(gè)項(xiàng)目，分為5個(gè)因子：社會(huì)退縮/呆滯、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)、情緒不穩(wěn)/自傷攻擊、刻板行為、多動(dòng)。國(guó)內(nèi)研究表明[25]，其信效度較好，是ASD療效評(píng)估的重要工具。

ATEC共77個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)分量表：言語(yǔ)/語(yǔ)言/交流、社交、感覺(jué)/認(rèn)知/意識(shí)、健康/軀體/行為。該量表可根據(jù)分量表分和量表總分通過(guò)查表得到癥狀嚴(yán)重程度的百分位區(qū)間。

兩組患兒在訓(xùn)練前和訓(xùn)練6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，由同一專業(yè)人員一對(duì)一測(cè)試完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。量表評(píng)分以(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ABC

訓(xùn)練前，兩組ABC評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，兩組ABC評(píng)分均明顯降低(p＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組訓(xùn)練前后差值明顯大于對(duì)照組(p＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 ATEC

訓(xùn)練前，兩組ATEC各分量表分及總分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組兩組ATEC各分量表分及總分均降低，對(duì)照組僅健康/軀體/行為分及總分降低(p＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組各分量表分及總分訓(xùn)練前后差值大于對(duì)照組(p＜0.05)。見(jiàn)表3～表7。

表2 訓(xùn)練前后兩組ABC評(píng)分比較

表3 訓(xùn)練前后兩組ATEC言語(yǔ)/語(yǔ)言/交流評(píng)分比較

表4 訓(xùn)練前后兩組ATEC社交評(píng)分比較

表5 訓(xùn)練前后兩組ATEC感覺(jué)/認(rèn)知/意識(shí)評(píng)分比較

表6 訓(xùn)練前后兩組ATEC健康/軀體/行為評(píng)分比較

表7 訓(xùn)練前后兩組ATEC總分比較

3 討論

ASD起病早、預(yù)后差，早期干預(yù)對(duì)改善其預(yù)后非常重要[26]。團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練提倡一種“全人”康復(fù)，強(qiáng)調(diào)利用環(huán)境、采取教育的手段，提高兒童的社會(huì)適應(yīng)能力[27]。在訓(xùn)練中，應(yīng)不斷提供患兒不同的交流方式，使患兒學(xué)會(huì)新的技能。團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練為患兒提供相互了解、學(xué)習(xí)、合作的機(jī)會(huì)，能夠使患兒相互模仿，修正與強(qiáng)化自己的行為，逐漸增強(qiáng)交往能力[28]。

本研究顯示，團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，對(duì)ASD患兒社會(huì)交往和健康行為更加有效。團(tuán)體語(yǔ)言訓(xùn)練不僅可以節(jié)約治療資源，還能取得更好效果，可作為ASD患兒長(zhǎng)期治療的一種有效形式。

本研究為小樣本臨床研究，仍然存在不足，如對(duì)患兒的功能水平和年齡有一定要求，在重度ASD康復(fù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察。

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