高修明，康碩，劉蘇瑋，江水華，項潔

1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科，江蘇徐州市221000；2.徐州醫(yī)科大學醫(yī)技學院，江蘇徐州市221000

異己手綜合征(alien hand syndmme,AHS)是一種臨床少見的神經(jīng)系統(tǒng)癥候群，以患手不受患者意愿支配，或誤把患肢當作外人肢體，以及可觀察到的非意愿性肢體活動為主要特征，表現(xiàn)形式復雜多樣[1-2]。自1908年Goldstein首次提出并對該綜合征進行描述后，越來越多的臨床病例被報道[3-4]。目前基于先進的神經(jīng)影像學方法及行為學檢查，AHS的臨床表現(xiàn)和分型逐漸被揭示[5]，但其內(nèi)在神經(jīng)機制仍存在爭議[6]。本文回顧本院確診的8例AHS患者，從病因、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學等角度探索AHS的內(nèi)在神經(jīng)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2017年7月，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科共確診8例AHS患者。其中男性6例，女性2例；年齡31～76歲，平均61.4歲；均為右利手。所有患者符合下列一項或多項AHS臨床診斷標準[7]：①動作的目的性障礙，如手部自發(fā)動作、反常手、排斥失用；②雙手動作協(xié)調(diào)障礙，如競爭性失用、雙手對抗動作或手間沖突；③主體對受累肢體的主觀反應，如奇異手或半球間自責。

1.2 癥狀和體征

8例患者住院期間均采集病史、既往史、個人史、家族史，完成體格檢查及?？茩z查，完善頭顱MRI和/或CT檢查，并分析腦部病變的危險因素。定期評定患者異己手臨床表現(xiàn)，包括方式、持續(xù)時間、頻次以及對日?；顒拥挠绊憽?/p>

8例AHS中，7例為缺血性腦卒中，1例為出血性腦卒中。臨床表現(xiàn)中，5例為額葉型，表現(xiàn)為動作的目的性障礙，表現(xiàn)為反常手，患手摸索和持物不放，如握手或手持拐杖不放手；1例為胼胝體型，表現(xiàn)為雙手協(xié)調(diào)障礙，患者雙手不能協(xié)調(diào)完成習慣性動作，出現(xiàn)相反方向活動或?qū)剐袨槎荒茏钥兀?例為后部型，表現(xiàn)為左側(cè)上肢不自主活動，以手和腕部活動最明顯，患者并沒有感覺到患手的不自主活動，沒有能力控制手的動作，并描述他的手好像受外人控制；1例為混合型，同時出現(xiàn)反常手和手間沖突。

本工程半潛駁運載取水頭在海上實際拖運總時間約為42小時，平均速度為4.5nmile/s，與原設計基本相符，拖帶力和拖纜驗算基本正確。本項目的成功實施，節(jié)約了預制場地的建設投入，加快了施工進度，取得了良好的經(jīng)濟效益，可以為今后類似工程的技術(shù)方案提供很好的思路和經(jīng)驗。

8例患者一般資料見表1。

1.3 影像學檢查

MRI檢查使用美國GE 3.0 T超導磁共振掃描儀，采用常規(guī)SE序列及FSE脈沖序列掃描。CT檢查使用美國GE多層螺旋CT機直接掃描，層厚5 mm。所有患者均通過磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)、CT血管造影或數(shù)字減影血管造影完成腦血管檢查。

2 結(jié)果

2.1 影像學檢查

7例患者經(jīng)頭顱MRI及MRA檢查提示缺血性腦卒中，其中1例為外傷后繼發(fā)性腦梗死，1例為煙霧病繼發(fā)腦梗死，5例為腦動脈硬化性腦梗死。另1例經(jīng)頭顱CT檢查提示高血壓性腦出血破入腦室。8例患者病變部位均累及胼胝體和額葉，3例累及頂葉，2例累及顳葉，1例同時累及半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)。按解剖學分型，5例屬前部型，1例屬胼胝體型，1例屬后部型，1例屬混合型。見圖1。

2.2 治療和轉(zhuǎn)歸

5例動脈硬化性腦梗死患者予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療及腦卒中二級預防；1例外傷性腦梗死患者予脫水、改善微循環(huán)及對癥支持治療；1例煙霧病患者保守對癥治療；1例腦出血患者予開顱血腫清除術(shù)及術(shù)后對癥治療。

3例患者輔以抗焦慮/抑郁治療，1例患者輔以抗精神異常藥物治療。

所有患者急慢性期均予康復治療，包括心理療法、作業(yè)療法、行為矯正治療、視覺強化訓練、認知療法等。

經(jīng)過3個月治療后，6例患者AHS頻率和程度明顯改善，日?；顒踊咀岳恚渲?例AHS癥狀消失，2例明顯好轉(zhuǎn)。另外2例治療后AHS癥狀改善較慢，考慮與患者伴有嚴重失語，各項治療配合程度較差有關(guān)。

2.3 危險因素

高血壓病6例，2型糖尿病3例，吸煙2例，高脂血癥2例，高同型半胱氨酸血癥1例，飲酒1例。

8例AHS患者的危險因素、影像學檢查、臨床癥狀、所屬類型總結(jié)于表1。

3 討論

AHS是一種臨床罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病因較為復雜[3]。既往回顧性研究表明，AHS常見病因為皮質(zhì)基底節(jié)變性、朊病毒感染、腦腫瘤、腦卒中、中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病、癡呆、可逆性腦后部變性、胼胝體切開等，73%患者影響左側(cè)肢體[8-9]。而國內(nèi)已經(jīng)報道的AHS病例多見于腦血管病[10]，退變性疾病及感染性疾病未見報道。本組8例患者亦均為腦卒中，與國內(nèi)已經(jīng)報道的病因相似。

Aboitiz等[11]提出這一癥候群的5種臨床類型：異己手、任性手癥候群、競爭性失用、多余手、對抗性運用障礙。盡管部分學者認同這一分類，但僅從行為學表現(xiàn)進行分類，并不能概況更廣泛的臨床上出現(xiàn)的上肢異常行為。Hassan等[12]結(jié)合臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學資料，將其分為前部型、胼胝體型、后部型、混合型。目前學術(shù)界多沿用這一分類標準。

圖1 8例AHS患者神經(jīng)影像

表1 8例AHS患者的臨床特征

本組5例患者為額葉型，出現(xiàn)強握、摸索動作、患手不自主動作等表現(xiàn)，病灶均累及額葉運動輔助區(qū)(supplementary motor area,SMA)和胼胝體前部，故又稱為前部型[13]。既往研究顯示，SMA與初級運動皮層、運動前區(qū)和皮層下結(jié)構(gòu)有廣泛聯(lián)系，同時接受來自對側(cè)SMA傳入運動信息的控制；SMA通過抑制對側(cè)運動皮層沖動來抑制對側(cè)肢體運動，并在不同任務和一系列事件中做出選擇行動[14]。SMA損傷可能導致身體同側(cè)軀體運動皮層抑制性控制的釋放，患手出現(xiàn)強握及摸索等釋放癥狀[15]。

胼胝體主要參與強制性、目標導向的運動行為，雙手協(xié)調(diào)運動通常需要通過胼胝體前部的聯(lián)合纖維，傳入雙側(cè)額葉的運動信息[16-17]。胼胝體損傷導致半球間運動信息傳入中斷，任務執(zhí)行時雙手出現(xiàn)時序上紊亂和沖突，導致手間沖突等異己手癥狀，通常是非優(yōu)勢手[18]。本組1例AHS患者累及胼胝體，出現(xiàn)典型的AHS癥狀，主要表現(xiàn)為沖突手及雙手不協(xié)調(diào)動作，與其損傷的解剖位置密切相關(guān)。

后部型AHS臨床發(fā)現(xiàn)較少。既往研究證實[5]，后部型患者常伴有感覺性共濟失調(diào)和本體感覺缺失，導致軀體構(gòu)象障礙；而這種軀體構(gòu)象忽略和破壞，使患者對肢體有異己感，因而出現(xiàn)異己手現(xiàn)象[19]。

當然，AHS臨床分型和表現(xiàn)不僅限于以上類型，臨床中也報道過基底節(jié)區(qū)、腦干、丘腦病變出現(xiàn)異己手癥狀，臨床更為少見[20]。

AHS的治療目前沒有相關(guān)推薦和指南，目前的管理都是基于行為干預和藥物的相關(guān)文獻報道[21]。根據(jù)患者AHS類型和需求的治療是最有益的，即對患者和照料者進行教育，提供可視化處理策略，使患者重新獲得獨立運動功能，這種行為干預顯著提高患者的日?；顒幽芰22]。

對前部型AHS患者，治療策略包括言語線索或暗示、認知行為治療、目標導向性訓練等；對于后部型AHS患者，提供視覺強化訓練、多感覺刺激等往往效果較好[23]。有部分研究使用肉毒毒素注射和氯硝西泮治療也取得較好療效。氯硝西泮可能強化了丘腦內(nèi)γ-氨基丁酸能神經(jīng)元循環(huán)，抑制由于外在刺激或內(nèi)在刺激驅(qū)動的異己手過度激活；肉毒毒素不僅弱化上肢主動活動，而且可以改變感覺反饋，起到治療作用[24]。針對不同AHS類型及產(chǎn)生機制，選擇不同的治療策略，能取得更好治療效果。

綜上所述，AHS臨床表現(xiàn)多樣，內(nèi)在機制復雜，早期診斷尤為重要；根據(jù)AHS的臨床表現(xiàn)和內(nèi)在機制進行針對性康復治療，可使患者癥狀得到更好改善。

AHS還有很多問題需要進一步探索，如AHS患者的心理問題、認知障礙、言語障礙等，需要通過神經(jīng)心理學及腦功能成像等新的技術(shù)手段深入研究。

[1]Olgiati E,MaravitaA,Spandri V,et al.Body schema and corporeal self-recognition in the alien hand syndrome[J].Neuropsychology,2017,31(5):575-584.

[2]Olszewska DA,McCarthy A,Murray B,et al.A wolf in sheep's clothing:An"Alien Leg"in corticobasal syndrome[J].Tremor Other Hyperkinet Mov(N Y),2017,7:455.

[3]Graff-Radford J,Rubin MN,Jones DT,et al.The alien limb phenomenon[J].J Neurol,2013,260(7):1880-1888.

[4]Demiryürek BE,Gündogdu AA,Acar BA,et al.Paroxysmal posterior variant alien hand syndrome associated with parietal lobe infarction:case presentation[J].Cogn Neurodyn,2016,10(5):453-455.

[5]Yulug B,Hanoglu L,Cakir T,et al.Pure posterior alien hand syndrome following a cerebrovascular lesion:clinicoradiological correlates[J].J Clin Neurol,2016,12(2):243-244.

[6]Biran I,Giovannetti T,Buxbaum L,et al.The alien hand syndrome:What makes the alien hand alien?[J].Cogn Neuropsychol,2006,23(4):563-582.

[7]王笑豐,鄒颯楓.異己手綜合征患者的康復1例報告[J].中國康復醫(yī)學雜志,2016,31(1):93-95.

[8]Lunardelli A,Sartori A,Mengotti P,et al.Intermittent alien hand syndrome and callosal apraxia in multiple sclerosis:implications for interhemispheric communication[J].Behav Neurol,2014,2014:873541.

[9]Rubin M,Graff-Radford J,Boeve B,et al.The alien limb phenomenon and Creutzfeldt-Jakob disease[J].Parkinsonism Relat Disord,2012,18(7):842-846.

[10]董琦,王利平,高宇,等.異己手綜合征1例報告及文獻復習[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2015,32(8):753-754.

[11]Aboitiz F,Carrasco X,Schr?ter C,et al.The alien hand syndrome:classification of forms reported and discussion of a new condition[J].Neurol Sci,2003,24(4):252-257.

[12]Hassan A,Josephs KA.Alien hand syndrome[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2016,16(8):73.

[13]Brugger F,Galovic M,Weder BJ,et al.Supplementary motor complex and disturbed motor control－a retrospective clinical and lesion analysis of patients after anterior cerebral artery stroke[J].Front Neurol,2015,6:209.

[14]Jang SH,Kwon HG.Development of alien hand syndrome with degeneration of transcallosal fibers to the supplementary motor area:a case report[J].Int J Stroke,2015,10(4):E40-E41.

[15]Ridley B,Beltramone M,Wirsich J,et al.Alien hand,restless brain:salience network and interhemispheric connectivity disruption parallel emergence and extinction of diagonistic dyspraxia[J].Front Hum Neurosci,2016,10:307.

[16]Mahawish K.Corpus callosum infarction presenting with anarchic hand syndrome[J].Bmj Case Reports,2016,2016:bcr2016216071.

[17]Kim HY,Kim JY,Kim GU,et al.Alien hand syndrome after epilepsia partialis continua:FDG PET and MRI studies[J].Epilepsy Behav,2012,23(1):71-73.

[18]Gao X,Li B,Chu W,et al.Alien hand syndrome following corpus callosum infarction:A case report and review of the literature[J].Exp Ther Med,2016,12(4):2129-2135.

[19]de Assis Aquino Gondim F.Sensory alien limb syndrome in stroke and corticobasal syndrome[J].Mov Disord,2011,26(7):1365-1366.

[20]Rafiei N,Chang GY.Right sensory alien hand phenomenon from a left pontine hemorrhage[J].J Clin Neurol,2009,5(1):46-48.

[21]Gondim Fde A,Tavares Júnior JW,Morais AA,et al.Alien limb syndrome responsive to amantadine in a patient with corticobasal syndrome[J].Tremor Other Hyperkinet Mov(N Y),2015,5:309.

[22]Sarva H,Deik A,Severt WL.Pathophysiology and treatment of alien hand syndrome[J].Tremor Other Hyperkinet Mov(N Y),2014,4:241.

[23]Schaefer M,Heinze HJ,Galazky I.Waking up the alien hand:rubber hand illusion interacts with alien hand syndrome[J].Neurocase,2013,19(4):371-376.

[24]Haq IU,Malaty IA,Okun MS,et al.Clonazepam and botulinum toxin for the treatment of alien limb phenomenon[J].Neurologist,2010,16(2):106-108.