朱莉莉 林威鋼 章伏生 林玲 孫科家

[摘要] 目的 探討對偶“風箏”皮瓣在面部創(chuàng)面修復中的應用及其美學效果。 方法 對15例顏面部皮膚軟組織缺損的患者采用對偶“風箏”皮瓣修復，其中良性病變9例，惡性腫瘤6例。皮瓣的寬度等于或略小于缺損的橫徑，兩個對偶皮瓣的總長度為缺損的2～3倍。將兩個皮瓣相向創(chuàng)面推進修復創(chuàng)面，直接縫合。 結果 所有皮瓣均存活良好，顏色、質地與周圍皮膚相同或相近，瘢痕不明顯。 結論 對偶“風箏”皮瓣能有效修復面部中等面積創(chuàng)面。

[關鍵詞] 對偶；“風箏”皮瓣；修復；面部

[中圖分類號] R782.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0074-04

[Abstract] Objective To explore the application and aesthetic effect of coupled kite flap in repairing facial wounds. Methods 15 cases of facial skin and soft tissue defect were treated with coupled kite flap， including 9 cases of benign lesions and 6 cases of malignant tumors. The width of the flap was equal to or slightly less than the defect's horizontal diameter， and the total length of the coupled flaps was 2-3 times the size of the defect. The two flaps faced to the wound promote to repair wounds and direct suture. Results All flaps survived well， with the same or similar color and texture as the surrounding skin， without obvious scar. Conclusion The coupled kite flap can effectively repair facial wound of medium size.

[Key words] Coupled； Kite flap； Repair； Face

面部的結構特殊，由口眼鼻這些器官共同組成，每個器官都是重要的美容單位，是面部重要的解剖和美容標志，每個美容單位又有很多的美容亞單位。因此，面部的輕微缺損或者牽拉均會造成美容亞單位的破位，甚至引起器官的變形和移位，嚴重影響到整個面容，大限度地避免面部容貌的破壞，不僅僅要減少術處瘢痕及畸形，更要恢復面部的對稱與和諧，因此，選擇恰當的方法修復非常重要?！帮L箏”皮瓣是以不包含知名動脈、靜脈的皮下組織為蒂的局部V-Y皮瓣，適用于全身及顏面部腫物切除后較小的皮膚缺損修復[5]。本研究中設計對偶雙“風箏”皮瓣修復面部病變切除后造成的中等大小的皮膚缺損，并取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年6月～2017年8月期間在臺州醫(yī)院整形科對15例來就診的面部腫瘤累及面積較大、患者術后要求較高者，應用對偶“風箏”皮瓣修復方法，對其面部的創(chuàng)面缺損進行修復，取得良好的治療和美容效果。其中男6例，女9例，年齡35～86歲。平均49歲。腫瘤累及部位：面頰部8例，鼻唇溝部4例，眉弓部1例，上眼瞼2例。腫瘤性質：其中皮脂腺囊腫2例，皮膚疣狀痣2例，先天性黑毛痣2例，脂溢性角化病3例，基底細胞癌4例，鱗狀細胞癌2例，基底細胞癌及鱗癌均未發(fā)現局部淋巴結及遠位器官轉移。切除后創(chuàng)面面積最大者達3.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術方法

術前設計：術前初步明確腫塊性質，對于性質可疑者先進行局部活檢檢查，明確腫塊性質。與患者及其家屬溝通同意后確定手術方案。常規(guī)消毒鋪巾，暴露術區(qū)。用亞甲藍標記切口線，對于良性病變、黑毛痣和皮膚疣以及脂溢性角化病，切口距離病變0.1～0.2 cm，基底細胞癌和鱗癌需擴大腫塊切除范圍，其中基底細胞癌距腫瘤邊緣需0.3～0.5 cm，鱗癌切除需距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。手術范圍以1：200 000鹽酸利多卡因腎上腺素局部浸潤麻醉（2%利多卡因10 mL：腎上腺素0.05 mg）。依據術前病理及臨床診斷確定腫塊切除深度并以能徹底切除為限。切除的完整腫塊進行術中冰凍，再次確定腫塊的性質以及切除范圍是否足夠。

皮瓣設計：根據缺損創(chuàng)面的部位、大小，周圍毛發(fā)的生長情況，結合皮膚紋理和皮膚的松弛度，在創(chuàng)面兩端相對松弛處分別設計兩個等大或者不等大的對偶三角形皮瓣，底邊位于缺損邊緣，皮瓣的最大寬度（底邊）等于或者略小于缺損直徑，兩個對偶皮瓣的總長度為缺損直徑的2～3倍。

皮瓣切?。貉厝切卧O計線的兩邊完全切開直達深筋膜層，以皮瓣中間基底部的皮下組織為蒂，在皮瓣的兩側皮下進行充分剝離，剝離達深筋膜層（面部表情肌淺面），形成底大頂端向外的兩個島狀三角形皮瓣。以松動的皮下組織為蒂，自三角形的頂端向缺損區(qū)推進，同時將三角形底部向缺損處輔助牽拉，直至能夠完全覆蓋缺損。剝離的范圍很重要，剝離范圍過大，皮瓣底部受損，容易引起皮瓣的血運障礙，剝離的范圍過小，皮瓣的游離度不夠，創(chuàng)面不能完全覆蓋，縫合時張力過大，也同樣會造成皮瓣血運障礙。皮瓣分離后的繼發(fā)創(chuàng)面也要充分游離，相互拉攏，在無張力情況下，皮下組織以5-0可吸收薇喬縫合線間斷縫合，對合皮緣，以6-0普理靈尼龍線間斷縫合切口皮膚，形成“Y”形外觀，縫合后再次確認皮瓣的血供情況。創(chuàng)面外涂紅霉素眼膏，術區(qū)適當加壓包扎。

1.3 觀察指標

術后7 d內觀察皮瓣血供是否良好、有無尖端壞死、創(chuàng)口有無分泌物滲出、對合是否良好、是否甲級愈合。術后3個月觀察創(chuàng)面是否瘢痕增生，有無鄰近器官牽拉及變形，有無腫瘤復發(fā)。

2 結果

2.1 本組結果

本組15例患者皮瓣全部成活，未出現皮瓣血運障礙，14例切口均為Ⅰ期愈合。1例切口術后部分裂開，經換藥后愈合。術后患者持續(xù)使用含硅酮類抗瘢痕藥物6～12個月，隨訪3～12個月，術區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚相近，面部無明顯器官移位或畸形，在功能和外形方面均達到滿意的效果。

2.2 典型病例

患者，女性，49歲，發(fā)現右側鼻唇溝部腫塊3個月，近2個月來增大明顯，無瘙癢、疼痛、破潰等不適。查體：右側鼻唇溝部位可見約1.0 cm×1.0 cm近圓形腫塊，顏色淡紅，質地中偏硬，邊緣尚清晰，高出皮面約0.3 cm，表面未見脫屑及破潰，周邊無感染及紅腫，活動度欠佳。術前判斷為皮膚腫瘤，有惡性可能，進行局部組織活檢，提示為基底細胞癌。進一步檢查，未發(fā)現局部淋巴結或向遠位器官轉移。于是在腫塊邊緣向外擴大0.5 cm范圍進行切除，切除后范圍設計共1.5 cm×1.5 cm，并設計約1.5 cm×2.0 cm的縱向等大對偶雙風箏皮瓣。對手術區(qū)域進行充分局部浸潤麻醉后，沿腫塊邊緣設計線切除病變組織，術中快速冰凍切片報告提示為基底細胞癌，四側切緣及基底部均為陰性。遂沿術前設計線切取縱向兩側對偶“風箏”皮瓣，充分游離皮下組織蒂，動作輕柔，注意保證皮瓣血供，兩側皮瓣向中間推進完整覆蓋創(chuàng)面。確認皮瓣無血運障礙后，在無張力情況下，皮下組織以5-0可吸收縫合線間斷縫合，以6-0尼龍線間斷縫合切口皮膚，創(chuàng)面外涂紅霉素眼膏，術后口服頭孢拉定抗炎治療3 d，術后7 d拆線。切口愈合后持續(xù)使用含硅酮類抗瘢痕藥物6個月。皮瓣成活良好，面部形態(tài)對稱，無嘴角牽拉等不適。術后常規(guī)病理報告與術中快切報告一致。3個月后隨訪見術區(qū)恢復良好，無明顯瘢痕，腫瘤無復發(fā)，見圖1～5。

3 討論

面部位于顯要位置，面部的美學講究對稱與和諧，患者對于面部創(chuàng)面修復的要求比較高，修復往往需要根據面部分區(qū)的原則，選擇恰當的治療以及修復方法。良好的修復，不僅要求術區(qū)的瘢痕要隱蔽，而且患者面部外觀的改變盡量要達到最?。òㄆつw的色澤和質地的改變），盡量避免出現皮膚明顯的色素沉著，明顯的瘢痕，甚至是鄰近器官的移位及畸形。因此，我們應選擇皮膚質地、色澤、厚度、紋理等與受區(qū)最為接近的區(qū)域作為皮瓣供區(qū)，并使切口附加線及最終的切口瘢痕藏于皺紋，面部美學單位分界線等不易被察覺的部位[1]。

大面積的創(chuàng)面缺損，皮片移植作為簡單的修復手段，植皮后皮片常產生不同程度的色素沉著，尤其是暴露部位（如面部）；刃厚皮及中厚皮片移植后存在植皮區(qū)域皺縮和彈性差等缺點；全厚皮片移植雖然攣縮程度較小，彈性較好，但是皮片成活率較刃厚皮及中厚皮片低，影響修復效果[2]。面部游離植皮后，皮片固定效果不可靠[3]，再加上表情肌豐富，容易導致移植皮片活動，繼而引發(fā)移植皮片壞死[4]。一旦失敗，會使面部植皮區(qū)域形成新的瘢痕，增加患者心理負擔；供皮區(qū)遺留的瘢痕也是不可避免的問題[5]。因此從美學角度上看，利用周圍松弛組織設計的局部任意皮瓣和擴張皮瓣無疑是修復面部缺損的最好辦法。但是擴張皮瓣需二期手術，花費的時間和費用都比較多，因此，顏面部中等面積的缺損最適宜采用局部任意皮瓣修復創(chuàng)面[5-7]。局部皮瓣作為一種任意皮瓣，利用的是受區(qū)多余的皮膚設計形成的皮瓣，因此局部皮瓣的皮膚質地色澤都與受區(qū)一致，能夠最大程度地滿足面部外觀修復上的需要。但由于局部皮瓣不含知名的動靜脈，設計上有長寬比例的限制，皮瓣長、寬比例一般為2：1，面部最大不能超過2.5：1[8]，因此修復范圍的限制是局部皮瓣的最大缺陷。

“風箏”皮瓣是局部皮瓣中的一種，是一種皮下蒂推進皮瓣，是下方連于皮下組織蒂而四周游離的島狀三角瓣，也是改良的V-Y 皮瓣，其血運由皮下組織蒂提供，因其修復后遺留的切口瘢痕線像三角形風箏拖著一根尾巴而命名[8]，具有血運可靠，質地、色澤與周圍正常皮膚組織相近，手術操作方法較簡單，供區(qū)組織損傷小，皮瓣無旋轉及扭轉，不易出現術后繼發(fā)的器官畸形，顏色與質地也與正常組織相近，術后瘢痕不明顯，術區(qū)平整等優(yōu)點，所以廣泛應用于面頰部皮膚缺損的修復[5，9-11]。但是單個風箏皮瓣有時候不能滿足缺損的需要，本研究中設計兩個風箏皮瓣，形成對偶風箏瓣，在創(chuàng)面修復上可以彌補單個風箏皮瓣修復面積不足的缺點，對偶風箏皮瓣在修復面積上比單個巨大風箏皮瓣更有優(yōu)勢[5]。

在操作上，由于對偶風箏皮瓣分割了單個巨大皮瓣，皮瓣的隨意性以及可靠性增加，減少了單個巨大風箏皮瓣因為皮瓣過大造成的基底血供不佳，皮瓣壞死等并發(fā)癥的可能。設計對偶風箏皮瓣的面積由缺損面積的大小及皮膚的松弛程度決定，并與皮瓣的厚度以及皮下蒂的張力有關[8]，由于對偶風箏皮瓣相當于對單個風箏皮瓣進行了分割，不僅僅單個皮瓣的面積要求減少，而且皮瓣的移動度要求也降低，皮瓣的移動距離相當于單個皮瓣的一半，手術的難度及風險也會相對大大降低。如果單個皮瓣推進距離大于0.5 cm時，選擇使用雙蒂皮瓣血供更可靠，可進行更廣泛的潛行分離，皮瓣推進幅度更大，周圍組織受牽拉變形較小[8]。在切取皮瓣時需注意要順著皮紋方向做切口，如果有毛發(fā)生長的部位，如眉部和男性胡須和兩側鬢發(fā)生長的部位，還需將毛發(fā)生長方向考慮進去，避免出現術后毛發(fā)生長方向雜亂，同時要注意保護毛囊，日后毛發(fā)的再度生長是對瘢痕最好的掩蓋。同時注意在切取皮瓣時，皮下蒂分離時要注意保護蒂部，術中保持分離平面在同一層次，以保證真皮下血管網的延續(xù)性，筋膜蒂的寬度可稍寬于皮瓣的寬度。

在美學上皮瓣的設計選取與缺損的大小、形狀、缺損周圍的皮膚以及缺損周圍組織的特點有關，若周圍皮膚較緊或缺損面積較大，所設計的皮瓣應相對較大，反之則應該相對較小。手術可以不僅僅設計為單一的三角形，也可根據皮紋線、皮膚毛發(fā)的生長情況以及皮膚各個組織結構的亞單位情況，設計成橢圓形或者是其他的幾何形狀，兩個皮下蒂皮瓣可以是垂直、平行或者是任意角度[5]；可以使皮瓣更加靈活多變。對于皮瓣過度臃腫者，可以適度修剪皮下組織，使得外觀更加平整，創(chuàng)面更加服帖，以適應不同部位、不同性質、不同形狀的缺損。如果能夠選擇攜帶穿支血管的風箏皮瓣（如鼻唇溝處皮瓣等）則既能增加了皮瓣的移動性，更增加了皮瓣的修復范圍。

對偶風箏皮瓣在視覺上給人以對稱感，對位于對稱線或者對稱點周圍的創(chuàng)面缺損，如嘴角邊的創(chuàng)面缺損，鼻梁處的創(chuàng)面缺損，以及面頰中部、額中部等位置的創(chuàng)面缺損，可以以缺損部位為對稱點，順皮紋設計對偶風箏皮瓣，避免了單個巨大皮瓣修復造成的突兀感及沉重感，術后面部的紋理及表情更加和諧。

在實用性上，對偶風箏皮瓣更極致地利用了缺損周邊的可利用組織，不僅彌補了單個皮瓣不能完全修復創(chuàng)面的缺陷，同時在應用范圍上更為廣泛。由于面部血運豐富，風箏皮瓣特別適用于眼瞼部、鼻唇溝以及面頰部的皮膚軟組織缺損修復，可巧妙利用生理隱蔽線，眼瞼處的皮瓣移動度可達1.5 cm，并且可延伸為以眼輪匝肌為蒂的推進皮瓣，用以修復眉部及眼瞼部的缺損[11]。在鼻唇溝處的皮瓣移動度可達2 cm[12]。因此，當位于鼻唇溝區(qū)中部、面頰中部、眉弓以及眼瞼中部的缺損大于2 cm時，選擇對偶風箏皮瓣修復應為治療首選。皮瓣的設計也應因缺損部位不同而不同，鼻唇溝部和面頰部的缺損應該設計形成縱行的皮瓣，而在眼瞼部和眉弓部的缺損則應該設計形成水平走行的皮瓣[13]。皮瓣可以無旋轉直接向缺損方向推進，術后創(chuàng)面無旋轉變形，無貓耳遺留，轉移后局部平整，色澤與質地與周圍皮膚相近，瘢痕遺留不明顯。近年來，有學者提出改良“雙風箏”皮瓣修復面部創(chuàng)面，在應用范圍上更為廣泛，但由于兩側位移方向不同，皮膚張力往往過大，容易造成皮瓣移動距離小，縫合張力大，局部鼓包等現象[5]，手術操作時應注意。

總之，對偶“風箏”皮瓣手術操作簡單，比傳統(tǒng)的單個風箏皮瓣修復范圍更廣，尤其適用于眉區(qū)、眼瞼部、鼻部以及鼻唇溝區(qū)等部位[14-16]，特別是對于面部中等面積的缺損，如腫瘤擴大切除后的創(chuàng)面，風箏皮瓣轉移后局部平整，術后無旋轉變形，無貓耳遺留，色澤與質地與周圍皮膚相近，瘢痕遺留不明顯。值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-11-10）