王萍，劉華之，李莉莉

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院VIP病區(qū)，江西 贛州 341000）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療[1]。由于該手術創(chuàng)傷大，對患者的生活質量造成較大的影響，這無疑對手術患者的護理提出了更高的要求[2]。本院2012年1月～2017年5月實施34例膀胱全切回腸原位新膀胱術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入比較患者共34例，男28例，女6例。年齡38～79歲，平均（62.0±5.2）歲。臨床表現(xiàn)多為間歇性無痛性肉眼血尿，病程2～22個月。行膀胱鏡檢查并取組織活檢證實為尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ級；3例為TURBt術后復發(fā)腫瘤，1例為膀胱部分切除術后復發(fā)腫瘤；CT及MRI檢查20例均無膀胱外浸潤，無遠處轉移。術前第3天開始腸道準備，口服氟哌酸、甲硝唑，半流質飲食3天，流質飲食1天，術前晚口服復方聚乙二醇電解質散水溶液及術晨生理鹽水清潔灌腸、留置胃腸減壓管，腸道準備期間注意維持體液平衡及營養(yǎng)供給。34例均在腹腔鏡下行根治性膀胱全切除術+原位新膀胱術。

1.2 護理方法

1.2.1 加強健康宣教 患者被確診為膀胱癌后心理負擔較重,擔心手術成功與否、治療費用及預后情況，存在一定的心理壓力[3]。護理時應根據(jù)患者的具體情況，做耐心的心理疏導,并利用同類疾病病友的康復示教，增強其治療的信心。在術前讓患者知道術后恢復要有一個長期康復訓練的過程[2]，同時向患者強調加強新膀胱功能訓練的重要性及有效性，爭取早期取得患者的積極配合。由于康復必須取得患者的主動參與才能獲得滿意效果，因此應該根據(jù)患者病情的不同階段制定恰當?shù)目祻陀媱潱瑢⑿睦碇委熦灤┯诩膊≈委煹恼麄€過程[4]。

1.2.2 術前盆底肌肉功能鍛煉指導 術前1周，由泌尿外科專科護士對患者進行評估及教導其進行盆底肌肉功能鍛煉，患者取仰臥位、坐位、行走時，深吸氣，收縮盆底部肌肉，10～15 s/次，然后放松10 s，重復30次，每天3次。本組20例患者依從性均良好。

1.2.3 定時夾放導尿管 手術3周左右先行膀胱造影檢查，證實新膀胱愈合良好后適當夾閉尿管，開始時約每30 min貯尿達50 ml放尿1次，逐步改為每1 h放尿1次，觀察新膀胱的儲尿量，同時鍛煉新膀胱的反射功能，避免新膀胱內尿液過多，出現(xiàn)排尿困難，尿潴留。導尿管開放時，囑患者做增加腹壓排尿動作，雙手按壓膀胱區(qū)，尿液放完后重新夾閉尿管。記錄每次引流出尿液的量，當每次尿量達到150 ml以上時可拔除導尿管[5]。

1.2.4 新膀胱功能鍛煉 原位回腸膀胱切除了膀胱及前列腺，導致尿道內擴約肌的破壞，同時尿道長度的縮短，導致尿道阻力減低，并且新膀胱由腸管構成，相對于原有的膀胱，充盈感覺喪失，因為新膀胱的收縮主要靠腹腔內壓和新膀胱本身收縮力，所以必需進行貯尿排尿功能的訓練來恢復新膀胱的充盈感覺[6]。臨床上主張早期進行提肛肌鍛煉，一般可在術后第3天起開始進行，逐漸增加鍛煉的幅度，延長鍛煉的時間。鍛煉方法可采用多種姿勢，主要步驟如下：①初期，由于傷口疼痛原因，可試行以下運動以加強肌肉收縮力。平臥位：雙膝屈曲抬高，雙膝用力向內收緊內側肌肉；護士右手戴指套，涂抹石蠟油，右手食指伸進患者肛門內，協(xié)助患者收縮肛門。②掌握了收緊會陰肌肉后，加強收緊會陰肌肉的力度的訓練。仰臥時，雙膝屈曲，收緊10～15 s/次，然后放松10 s，重復l0次；下床活動時，試作憋尿動作，收緊會陰肌肉10～15 s/次，然后放松10 s，重復l0次。③掌握了上述動作要領后，指導患者進行提肛肌鍛煉，即平靜地呼吸，吸氣時腹肌、臀肌、肛門括約肌、會陰部肌肉同時收縮，保持15～18 s，呼氣時放松，每天3次，每次30下。

1.2.5 增加腹壓排尿 拔尿管后要指導患者掌握腹壓排尿，方法為：無論男女在早期均采用下蹲姿勢排尿。每次排尿時雙手置于下腹部膀胱區(qū)，隨排尿動作按壓下腹部，靠增加腹壓排尿。排尿結束后，雙手加壓，并配合腹壓，排出膀胱內殘余尿，記錄殘余尿量。并配合排尿止尿法：在排尿過程中，有意識地收縮會陰部，中止排尿，然后放松會陰部肌肉，繼續(xù)排尿。如此反復，直至將尿排空，每天2～3次。

1.2.6 記錄排尿日記 拔除導尿管后，記錄排尿日記，內容主要包括排尿時間、次數(shù)、每次尿量、殘余尿量、每天使用尿墊數(shù)量。

1.2.7 多飲水 指導患者每天飲水2 000～2 500 ml，增加尿量，預防泌尿系統(tǒng)感染和促進排尿反射的恢復。

1.2.8 尿失禁的預防 包括日間尿失禁及夜間尿失禁[1]，后者較為常見。本組20例患者在拔除尿管后均出現(xiàn)夜間不同程度的尿失禁。為保證患者夜間睡眠充分，減少并發(fā)癥，傍晚后囑其適當減少飲水量，并每隔3～4 h提醒患者排尿1次；若尿失禁癥狀嚴重者，在訓練新膀胱容量時可采用成人尿墊[7]。1周后18例患者能夜間自主控尿2～4 h，2例患者25～45 d夜間自主控尿2 h。

1.2.9 出院指導及隨訪 向患者強調術后終身定期隨訪的必要性和重要性。囑患者進食低鹽低脂飲食，避免接觸化學類物質。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料；計數(shù)資料用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組18例患者術后拔除導尿管后日間均能在腹壓協(xié)助下完成排尿，尿量150～200 ml/次，夜間均發(fā)生不同程度的尿失禁，通過鍛煉1周后18例患者能夜間自主控尿2～4 h，152～215 ml/次；2例患者拔除導尿管后出現(xiàn)急迫性尿失禁，我們給予全方位的健康宣教，督促加強提肛肌鍛練及增加腹壓排尿等方法，患者25～45 d后控尿滿意，每次排尿200～250 ml；B超測新膀胱殘余尿量0～28 ml。20例患者均獲得隨訪，1～60個月，日間排尿4～7次，夜間2～4次?；颊咦杂X不影響工作和生活，生活質量好。對照組14例患者術后拔除導尿管后均不同程度出現(xiàn)夜尿失禁，未經過新膀胱功能訓練指導，只對一般患者行康復治療，13例患者仍然出現(xiàn)夜尿失禁，見表1。

表 1 兩組患者尿控效果比較Table 1 Comparison of the urinary control of two groups patients

3 討論

膀胱全切回腸膀胱術，在原位替代膀胱，是一種理想的手術方式。具有以下優(yōu)點：①容量大（250～400 ml），貯尿壓低，有可靠的抗返流機制；②基本上使患者恢復了生理排尿；③永遠擺脫了配戴尿袋的束縛，生存質量極大的提高；④提高了患者的生存期限。

原位新膀胱術極易發(fā)生尿失禁，而尿失禁的長期存在，將會嚴重影響患者的生活質量和導致上尿路功能損害。術后護理干預是預防、治療和改善這一危害的重要手段，通過護理，可改善患者排尿功能，增加膀胱容量，指導排尿行為及進行上尿路功能監(jiān)測，大大減少失禁的危害。從表1提示：膀胱全切回腸原位新膀胱術后新膀胱功能訓練指導對尿控效果研究組和對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明膀胱全切回腸原位新膀胱術后新膀胱功能訓練指導對尿控效果顯著。臨床上應重視以下三個因素：①膀胱容量和安全容量。膀胱容量是影響術后尿失禁的重要因素，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，400 ml以上的膀胱容量會讓患者有較滿意的控尿能力，而這樣的膀胱容量不能期望在短時間內達到，這種循序漸進地增加膀胱容量既需要醫(yī)護人員的耐心指導，也需要患者的積極配合。在膀胱容量的觀測方面，安全容量是個重要的概念。指具有不影響上尿路功能的膀胱內壓力時的膀胱容量，因此，膀胱容量增加時，必要時行尿動力學檢查及上尿路功能檢測。②行為指導的重要性。行為指導必須持之以恒，養(yǎng)成記錄排尿日記的習慣，并根據(jù)排尿的情況及時調整盆底肌肉功能鍛煉的時間及次數(shù)。③長期隨訪的重要性。建立長期隨訪機制，隨訪為醫(yī)務人員的電話隨訪及患者的定期門診復查，由專業(yè)的泌尿外科醫(yī)務人員對其康復情況進行評估，并提供指導。遠期療效還需要長期隨訪。在今后的工作中應加強隨訪，加長隨訪時間，做好健康宣教，積累經驗，在最大程度上提高患者的生活質量。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:42-43.

[2] 舒玉蘭,劉蓮英,康小東.根治性膀胱切除原位新膀胱術的護理[J].江西醫(yī)藥,2009,44(5):526-527.

[3] 陸昌萍.膀胱全切回腸原位膀胱術的護理[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012,31(10):147-148.

[4] 洪含霞,王雪靜,李普,等.完全腹腔鏡下根治性膀胱全切除回腸原位膀胱術后新膀胱功能鍛煉的循證護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(6):4-5.

[5] 鄭亞華,費素定,陳麗群,等.37例腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱患者自主排尿功能的訓練[J].中華護理雜志,2011,46(11):1077-1078.

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[7] 張刳華,高波,張慧香.膀胱全切回腸代膀胱新膀胱功能鍛煉指導[J].中國誤診學雜志,2007,7(14):3282-3283.