季 鋒， 侯希賀， 顧海慧， 郝 強， 許 華

肱骨外上髁炎俗稱網球肘，是臨床最常見的軟組織損傷引起的疼痛性疾病之一，普通人群的發(fā)病率1%～3%［1］，肱骨外上髁炎治療包括服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）、制動、理療和局部注射糖皮質激素等，多數(shù)患者均能達到理想的治療效果［2］，但一些頑固性肱骨外上髁炎患者在經過上述治療后仍然多次復發(fā)或療效不持久，有些患者因為接受多次糖皮質激素注射引起肌腱萎縮和局部結構改變，反而加重損傷和疼痛［3］，甚至有患者因此喪失勞動力。富血小板血漿（platlet-rich plasma，PRP）是通過離心靜脈全血后獲得的血小板濃聚物，研究顯示血小板激活后能釋放多種生長因子，如轉化生長因子-β（TGF-β）、成纖維細胞生長因子（FGF）、結締組織生長因子（CTGF）等［4］，這些生長因子可促進軟組織的修復。本研究旨在通過超聲引導精確注射PRP至肱骨外上髁病變部位，觀察PRP對頑固性肱骨外上髁炎的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院疼痛門診2014年9月至2016年6月確診為肱骨外上髁炎的患者，入選標準：①肱骨外上髁炎診斷明確且病程長于12個月者；②保守治療（制動、理療或口服NSAIDs藥物）及反復（≥3次）局部糖皮質激素注射治療效果不佳者。排除標準：①孕婦和哺乳期產婦；②并存同側上肢肩周炎、腕管綜合征、頸神經根病變患者；③存在可能影響血小板功能的系統(tǒng)性疾病患者；④近1周內服用NSAID及其他可能影響血小板功能藥物的患者；⑤存在精神心理功能障礙不能正確評價療效者；⑥存在嚴重的出凝血功能障礙及局部感染禁忌注射治療者。

共有15例患者入選，其中男7例，女8例，年齡 35～67 歲，平均（54.5±3.4）歲，左側 2 例，右側 13例。告知患者PRP治療的風險及其療效的不確定性并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制備 每例患者抽取靜脈全血20 mL，加入2.5%枸櫞酸鈉抗凝劑2 mL，置入50 mL無菌離心管內，應用兩步離心法制備PRP，2次離心條件分別為 250×g、離心 10 min 及 1 000×g、離心 10 min［5］。在第1次離心后，抽取中間白膜層及其上層血清，注入新的離心管進行第2次離心，第2次離心后，去除上層2/3血清，剩余部分即PRP。治療前應用全自動血液分析儀檢測患者靜脈全血和離心后血漿中的血小板含量，當離心后血小板濃度高于其全血血小板濃度3倍時認為制備成功［6］。

1.2.2 PRP注射方法 囑患者屈曲肘部，尋找肱骨外上髁處壓痛點并進行標記，常規(guī)消毒注射部位，用線陣高頻探頭（無菌探頭套包裹）掃查壓痛點周圍，觀察有無水腫、有無肌腱撕裂情況，用30 G注射針頭行平面內進針至壓痛點的肌腱周圍，首先注射1%利多卡因1 mL預防患者注射PRP后出現(xiàn)急性疼痛，然后再將PRP注射至肌腱表面及肌腱下方（圖1）。注射后囑患者按壓注射點10 min。預先給患者開具曲馬多緩釋片，告知患者若注射后出現(xiàn)劇烈疼痛應避免口服NSAID藥物，可采用冰敷及口服曲馬多鎮(zhèn)痛。所有患者每間隔1周行1次PRP注射治療，共計3次。

圖1 肱骨外上髁注射PRP過程

1.2.3 療效評價 分別于治療前，首次注射治療后1、2、3、6和12個月進行電話隨訪，隨訪內容為疼痛和肘關節(jié)功能評分。

1.2.3.1 疼痛評估：采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛。

1.2.3.2 肘關節(jié)功能評分：采用MAYO肘關節(jié)功能評分表，從疼痛，關節(jié)活動范圍、關節(jié)穩(wěn)定性及日常活動功能4個方面進行評估，90分以上為優(yōu)，75～89分為良好，60～74分為一般，60分以下為差。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者3次治療獲取的靜脈血血小板基礎值為（223.98±71.73）×109/L，離心后所得 PRP 濃度為（845.13±238.87）×109/L， 血小板濃度平均升高（3.89±0.65）倍（表 1），達到 PRP 標準。 所有患者注射后均未出現(xiàn)局部感染，2例患者注射后局部疼痛加重，均在48 h后緩解。

表1 患者靜脈血血小板濃度、離心后所得PRP的血小板濃度及兩者比值 109/L

2.1 疼痛改善評估

在PRP注射治療前患者VAS評分為（5.93±1.29），其中重度疼痛 6例，中度疼痛 9例；與治療前相比，首次治療后1個月 VAS評分（4.53±1.19）顯著降低（P＜0.05）；與治療后 1、2個月相比，治療后 3 個月 VAS 評分（1.13±0.8）改善最為顯著（P＜0.05），治療后12個月VAS評分雖有升高，但較治療后3個月并無顯著差異，顯示患者疼痛改善并且至少維持12個月（圖2）。

圖2 患者注射PRP前后的VAS評分

2.2 肘關節(jié)功能改善評估

PRP注射前患者MAYO評分為 58.00±3.58，其中肘關節(jié)功能差的有9例，一般的3例；與治療前相比，治療后1個月MAYO評分（68.33±3.34）顯著升高（P＜0.05），并且，MAYO 評分在治療后 2、3、6和12個月維持良好水平，顯示患者肘關節(jié)功能得到了顯著改善（圖3）。

3 討論

圖3 患者注射PRP前后的MAYO肘關節(jié)功能評分

肱骨外上髁是前臂伸肌總腱附著點，前臂橈側伸肌機械負荷過重或反復拉伸可使該處肌腱發(fā)生微損傷，而此處缺乏血供，自身修復困難，病理上表現(xiàn)為血管成纖維細胞退變和無菌性炎癥形成［7-8］，最終導致疼痛及功能障礙。目前臨床最常用的治療方法仍為保守治療，對于保守治療無效的肱骨外上髁炎患者多行局部糖皮質激素注射治療，而臨床已證實反復注射糖皮質激素會導致肌腱萎縮和局部結構改變，因此對于頑固性肱骨外上髁炎仍沒有行之有效的治療方法。PRP療法利用患者自身血液成分進行治療，研究證實PRP含有豐富的生長因子，能夠促進軟組織損傷的修復［9-10］，只要在獲取和注射PRP時嚴格無菌操作，并不會造成感染，更不會使機體損傷的進一步加重，因此PRP療法的安全性目前是普遍認可的。本研究未發(fā)現(xiàn)注射PRP患者出現(xiàn)局部感染情況，有2例患者自述注射PRP后出現(xiàn)疼痛較治療前加重情況，48 h后好轉，可能與紅細胞破壞后K+釋放以及白細胞釋放的致炎因子有關。

目前國內外關于PRP治療肱骨外上髁炎的臨床研究報道較多，觀點不一，大部分研究認為PRP療法對于肱骨外上髁炎患者有效，Mishra等［11］通過一項納入230例肱骨外上髁炎患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，PRP組較對照組（注射局部麻醉藥物）在治療12周時VAS評分和患者自我網球肘評估（PRTEE）評分無顯著優(yōu)勢，但隨訪至24周時PRP組顯著優(yōu)于對照組，該研究認為PRP潛在作用機制為促進肌腱修復和再生，故其所需治療周期較長。Gautam等［12］研究認為PRP較糖皮質激素治療肱骨外上髁炎療效更持久，而且通過超聲評價顯示糖皮質激素注射治療會導致肌腱的損傷和退變，PRP注射并未出現(xiàn)，因此該研究認為PRP較糖皮質激素更能達到生物學上的修復。本研究顯示PRP療法對頑固性肱骨外上髁炎可以維持較長的療效。

雖然PRP療法正受到越來越多的關注，但其廣泛應用于臨床仍需要進一步探索證實其療效，而PRP療法相關的問題有很多，如：①PRP中的血小板濃度無統(tǒng)一標準。Mrax［6］等認為PRP是血小板濃度3～5倍于健康人群生理血小板濃度的血液濃聚物，但并未達成共識，而且有研究認為血小板濃度的高低對PRP療效也有影響［13］。②PRP的制備無統(tǒng)一標準，關于離心的參數(shù)，PRP的制備設備在各種文獻報道中不盡相同，但可以明確的是二次離心法可以獲得更高血小板濃度的PRP［14］。③PRP中白細胞含有大量炎性因子對其療效是否有影響，是否需要在注射前濾除白細胞仍有待進一步臨床研究考證，有研究認為白細胞能促進軟組織的修復以及抑制局部細菌的生長［15］。④如何將患者的損傷機制與PRP的個體化提取與治療相結合等均需要進一步的深入研究。

本研究有一定的缺陷：①病例數(shù)較少；②本研究是觀察性研究，未設置空白對照組，沒有排除患者自身修復能力對療效的影響；③患者在接受PRP治療前均進行過糖皮質激素的局部注射治療，不能排除糖皮質激素治療對PRP療法療效的影響因素。這有待于進一步的臨床研究和探討。

盡管如此，我們認為通過本研究可以為PRP療法治療頑固性肱骨外上髁炎提供一定的臨床參考。

［1］ Hong QN， Durand MJ， LoiselP.Treatmentoflateral epicondylitis： where is the evidence? ［J］.Joint Bone Spine，2004，71：369-373.

［2］ Wang JH， Iosifidis MI， Fu FH.Biomechanical basis for tendinopathy［J］.Clin Orthop Relat Res， 2006， 443： 320-332.

［3］ Shiple BJ.How effective are injection treatments for lateral epicondylitis?［J］.Clin J Sport Med， 2013， 23： 502-503.

［4］ Marques LF，Stessuk T，Camargo IC，et al.Platelet-rich plasma：methodological aspects and clinical applications［J］.Platelets，2015，26：101-113.

［5］ Mazzocca AD，McCarthy MB，Chowaniec DM，et al.Plateletrich plasma differs according to preparation method and human variability［J］.J Bone Joint Surg Am， 2012， 94： 308-316.

［6］ Marx RE.Platelet-rich Plasma（PRP）.What is PRP and what is not PRP?［J］.Implant Dent， 2001， 10： 225-228.

［7］ Kraushaar BS， Nirschl RP.Tendinosis of the elbow （tennis elbow）. Clinical features and findings of histological，immunohistochemical， and electron microscopy studies［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81：259-278.

［8］ Varshney A，Maheshwari R，Juyal A，et al.Autologous plateletrich plasma versus corticosteroid in the management of elbow epicondylitis： a randomized study［J］.Int J Appl Basic Med Res， 2017， 7： 125-128.

［9］ 鄒國友，鄭閩前，殷 俊，等.自體富含血小板血漿痛點注射治療25例網球肘的臨床觀察［J］.中華損傷與修復雜志·電子版，2012，7：532-534.

［10］李 晉，王文波，謝燕霞，等.血小板濃縮物在骨關節(jié)病和運動損傷疾病中的應用［J］.中國骨與關節(jié)雜志，2013，2：407-413.

［11］ Mishra AK， Skrepnik NV， Edwards SG， et al.Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow： a double-blind，prospective， multicenter， randomized controlled trial of 230 patients［J］.Am J Sports Med， 2014， 42： 463-471.

［12］Gautam VK， Verma S， Batra S， et al.Platelet-rich plasma versus corticosteroid injection for recalcitrant lateral epicondylitis：clinical and ultrasonographic evaluation［J］.J Orthop Surg（Hong Kong）， 2015， 23： 1-5.

［13］ Dohan Ehrenfest DM，Rasmusson L，Albrektsson T.Classification of platelet concentrates： from pure platelet-rich plasma（P-PRP）toleukocyte-andplatelet-richfibrin（L-PRF）［J］.TrendsBiotechnol，2009， 27：158-167.

［14］ Marques LF，Stessuk T，Camargo IC，et al.Platelet-rich plasma：methodological aspects and clinical applications［J］.Platelets，2015， 26：101-113.

［15］ Zhou Y， Zhang J， Wu H， et al.The differential effects of leukocyte-containing and pure platelet-rich plasma （PRP） on tendon stem/progenitor cells-implications of PRP application for the clinical treatment of tendon injuries［J］.Stem Cell Res Ther，2015， 6： 173.