田少輝，李春暉，方 川，李志紅，王佳良，郎麗穎，鄭克彬

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000)

顱腦損傷主要由打擊、墜落、交通傷等引起，是神經(jīng)外科常見的疾病，發(fā)生率及病死率均較高[1]。顱腦損傷后患者除了腦組織局部損傷外，機(jī)體全身也發(fā)生一系列的變化，其中包括血液流變學(xué)變化。顱腦損傷患者血液流變學(xué)改變可影響缺血區(qū)氧供及腦部微循環(huán)，而血供、氧供是決定神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，同時(shí)也影響患者預(yù)后[2]。鎖建軍[3]研究指出，顱腦損傷患者急性期血液黏度增加，可影響血液循環(huán)，導(dǎo)致血流減慢，加重腦缺血損傷。手術(shù)是目前治療顱腦損傷的重要措施，但手術(shù)創(chuàng)傷、脫水劑、利尿劑、止血藥物應(yīng)用及患者自身因素會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后血流減慢，進(jìn)一步加重患者血液黏度，導(dǎo)致機(jī)體血供、氧供不足，加重機(jī)體損傷[4]。因此，本研究將探討顱腦損傷患者血液流變學(xué)指標(biāo)改變情況及相關(guān)影響因素，分析血液流變學(xué)指標(biāo)改變對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響，從而為臨床改善顱腦損傷患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年6月本院收治的120例急性顱腦損傷患者納入顱腦損傷組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議中對(duì)急性腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)CT或MRI明確診斷；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<7分；(4)均符合腦外傷手術(shù)指征；(5)患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦手術(shù)史；(2)嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾??；(3)顱腦惡性腫瘤者。其中男65例，女55例；年齡48～78歲，平均(58.9±3.8)歲；外傷原因：高空墜落58例，車禍傷42例，其他20例。根據(jù)顱腦損傷患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平分為血液黏度正常組(32例)、血液黏度升高組(70例)及高黏血癥組(18例)3個(gè)亞組。另選取同期行常規(guī)檢查的100例健康體檢者為對(duì)照組，其中男58例，女42例;年齡45～75歲，平均(57.6±3.5)歲。顱腦損傷組與對(duì)照組的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液黏度分組標(biāo)準(zhǔn) 血液黏稠正常指如果以水的黏度為1.0，則全血相對(duì)黏度為4.0～5.0，血漿相對(duì)黏度為1.6～2.4(溫度為37 ℃時(shí))，若全血相對(duì)黏度>5.0，血漿相對(duì)黏度>2.4 (溫度為37 ℃時(shí))則為血液黏度升高。當(dāng)血液黏度升高，其他各項(xiàng)指數(shù)也顯著增高，同時(shí)伴有午餐后困頓無力、蹲著干活氣短、陣發(fā)性視力模糊等臨床癥狀時(shí)則為高黏血癥。

1.2.2收集資料 顱腦損傷患者入院后記錄其基本情況，內(nèi)容包括性別、年齡、既往疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂)、發(fā)病后進(jìn)食情況、損傷部位、出血量、脫水劑、利尿劑、止血藥物應(yīng)用情況、腦部CT或MRI結(jié)果。

1.2.3測(cè)定兩組血液流變學(xué)指標(biāo) 顱腦損傷組患者于入院24 h內(nèi)、對(duì)照組于體檢當(dāng)天空腹抽取靜脈血15 mL，采用貝克曼庫爾特LH750/LH755全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定兩組全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細(xì)胞比容等血液流變學(xué)指標(biāo)。

1.2.4圍術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后對(duì)顱腦損傷患者跟蹤隨訪1周，記錄患者1周內(nèi)局部腦梗死、術(shù)后再出血、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫及病死率情況。

2 結(jié) 果

2.1顱腦損傷組與對(duì)照組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，顱腦損傷組患者全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細(xì)胞比容顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.2影響顱腦損傷患者血液黏度升高的單因素分析 經(jīng)單因素分析可知，患者年齡，術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，發(fā)病后能否進(jìn)食，應(yīng)用脫水劑、利尿劑、止血藥物與顱腦損傷患者血液黏度升高有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 影響顱腦損傷患者血液黏度升高的單因素分析(n)

續(xù)表2 影響顱腦損傷患者血液黏度升高的單因素分析(n)

注：將高黏血癥18例患者納入血液黏度升高組

2.3影響顱腦損傷患者血液黏度升高的Logistic回歸分析 以血液黏度升高為自變量，以影響血液黏度升高的因素為因變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及術(shù)中應(yīng)用脫水劑、利尿劑、止血藥物是影響腦外傷患者術(shù)后血液黏度增加的危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4顱腦損傷患者血液流變學(xué)改變與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系 顱腦損傷患者血液黏度正常組術(shù)后局部腦梗死、術(shù)后再出血、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫發(fā)生率及病死率低于血液黏度升高組及高黏血癥組，而高黏血癥組以上指標(biāo)高于血液黏度升高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 影響顱腦損傷患者血液黏度升高的Logistic回歸分析

表4 顱腦損傷患者血液流變學(xué)改變與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系[n(%)]

注：與血液黏度正常組比較，*P<0.05；與血液黏度升高組比較，#P<0.05

3 討 論

血液流變學(xué)指標(biāo)包括全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細(xì)胞比容等。全血黏度主要由血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集及變形等參數(shù)決定，是引起腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。全血黏度分為高切黏度及低切黏度。高切黏度反映紅細(xì)胞變形性，高切黏度升高提示紅細(xì)胞變形能力下降，血液循環(huán)阻力增加[6]；低切黏度反映紅細(xì)胞聚集性，低切黏度升高提示紅細(xì)胞聚集性增加，血流阻力增加。纖維蛋白原是具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其水平升高可促使血液黏稠[7]。血漿黏度是影響全血黏度的重要因素之一，血漿黏度升高會(huì)導(dǎo)致血液黏度增加，影響血液循環(huán)[8]。血細(xì)胞比容是血細(xì)胞在全血中所占的容積百分比，當(dāng)其水平升高會(huì)導(dǎo)致全血黏度增加[9]。因此，通過測(cè)定顱腦損傷患者血液流變學(xué)指標(biāo)將有助于反映機(jī)體血液黏度情況。

近年研究指出，神經(jīng)外科患者傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦內(nèi)組織血液黏度將顯著升高[10]。谷磊等[11]研究也指出，腦外科患者血液黏度相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，顱腦損傷患者全血黏度(高切、低切)、纖維蛋白原、血漿黏度、血細(xì)胞比容均顯著升高，提示腦損傷后機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)較健康人群明顯升高?？紤]可能原因：顱腦損傷患者在傷后幾小時(shí)機(jī)體凝血系統(tǒng)會(huì)被激活，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，使血液黏度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，使血氧供應(yīng)減少，進(jìn)一步影響腦組織修復(fù)，加重腦損傷。此外，顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)，大量?jī)翰璺影窌?huì)被釋放，導(dǎo)致血管收縮性加強(qiáng)及血管通透性增加，腦內(nèi)容物滲出，引起血細(xì)胞比容增大及全血黏度增高。增高的血液黏度會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，影響血氧供應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞組織代謝受阻，而腦組織對(duì)缺血缺氧敏感性高，短時(shí)間內(nèi)缺氧即可導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。因此，積極改善顱腦損傷患者血液黏度對(duì)減輕腦組織損傷，改善患者預(yù)后具有重要的意義。

本研究為了更好地預(yù)防顱腦損傷患者血液黏度升高，對(duì)相關(guān)可能因素行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，術(shù)前進(jìn)食，術(shù)中應(yīng)用脫水劑、利尿劑、止血藥物是影響顱腦損傷患者術(shù)后血液黏度增加的危險(xiǎn)因素。高血壓會(huì)損傷血管彈性，影響血液切變反應(yīng)力和血管彈性，導(dǎo)致血液黏度升高[12]。同時(shí)高血壓會(huì)刺激血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血流減慢，血液黏度增加。糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下血液處于高滲狀態(tài)，導(dǎo)致血液黏度增加[13]。高脂血癥可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺環(huán)素(PGI2)能力下降，導(dǎo)致血小板功能亢進(jìn)，纖溶酶活性下降，從而引起總纖溶活力下降，導(dǎo)致血液黏度增加[14]。臨床上強(qiáng)力脫水劑、利尿劑的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致全血黏度及血細(xì)胞比容升高，止血藥物的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白及凝血因子處于易激發(fā)狀態(tài)[15]。

本研究中顱腦損傷患者血液黏度正常組術(shù)后局部腦梗死、術(shù)后再出血、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫發(fā)生率及病死率均低于血液黏度升高組及高黏血癥組，而高黏血癥組以上指標(biāo)均高于血液黏度升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示血液黏度增加與顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切的關(guān)系?？紤]原因?yàn)檠吼ざ仍黾訒?huì)導(dǎo)致手術(shù)切面低黏性及加大出血傾向，增加患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血及再出血概率。另外血液黏度增加導(dǎo)致血小板聚集性增加，使血液處于高凝狀態(tài)，促使血栓形成，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，顱腦損傷患者血液流變學(xué)指標(biāo)的改變與合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，術(shù)中應(yīng)用脫水劑、利尿劑、止血藥物有關(guān)。顱腦損傷患者術(shù)前血液流變學(xué)指標(biāo)改變會(huì)增加血液黏度及引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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