姜 帆，盧柳西，姜中碧，田夢婕，金 戈，李興貴，展群嶺

(重慶市第五人民醫(yī)院神經內科 400062)

研究表明,頸動脈粥樣硬化斑塊(以下簡稱頸動脈斑塊)形成與腦梗死的發(fā)生、復發(fā)及梗死部位密切相關[1-3]。充分認識頸動脈斑塊和腦梗死之間的關系,并采取相應的干預措施,對有效防治腦梗死具有十分重要的意義。本研究旨在觀察腦梗死患者雙側頸動脈斑塊的分布差異，以及導致同側腦梗死發(fā)病率的差異,探討二者間可能的相關性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1-12月于本院神經內科住院治療的134例頸動脈系疾病導致腦梗死的患者進行回顧性分析，患者平均年齡(66.6±11.6)歲，其中男72例，平均年齡(66.1±10.9)歲，女62例，平均年齡(67.1±11.8)歲。合并癥情況：高血壓32例，糖尿病9例，高三酰甘油血癥11例，高低密度脂蛋白膽固醇血癥10例，睡眠障礙2例，高血壓合并糖尿病18例，高血壓、糖尿病合并高三酰甘油血癥10例，高血壓合并睡眠障礙6例，高血壓合并高三酰甘油血癥12例，高血壓合并高低密度脂蛋白膽固醇血癥10例，高血壓、梅毒合并獲得性免疫缺陷病毒感染1例，糖尿病合并高三酰甘油血癥4例，糖尿病合并高低密度脂蛋白膽固醇血癥9例。

1.2納入與排除標準 納入標準：研究對象為牛津郡社區(qū)卒中計劃(OCSP)分型中全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死診斷明確患者，經計算機斷層掃描或磁共振成像證實，符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦病學術會議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點》中的診斷標準。排除標準：OCSP分型中后循環(huán)梗死、腔隙性腦梗死患者；合并有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；嚴重全身感染者。

1.3方法 頸動脈超聲檢查儀器為以色列Rimed公司生產的Digi-Lite彩色多普勒超聲儀,采用5～10 Hz探頭。受檢者仰臥位,頸部伸展,頭部偏向檢查對側,探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣,從鎖骨上窩頸動脈起始處沿血管走行縱向掃描,依次探查頸總動脈、頸內動脈。二維圖像觀察血管走向及有無斑塊形成。斑塊評價標準:在動脈管腔內，分別從縱斷面和橫斷面掃描,檢測到突出于內膜的病變,測量斑塊表面的纖維帽至血管壁外膜前緣的垂直距離：<1.0 mm為頸動脈超聲陰性；1.0～<1.5 mm為頸動脈內膜增厚；≥1.5 mm為頸動脈斑塊陽性。

2 結 果

2.1腦梗死患者雙側頸動脈斑塊檢出率比較 134例患者中，左側頸動脈斑塊形成75例，右側頸動脈斑塊形成54例，兩側頸動脈均有斑塊形成13例，無斑塊形成18例。同側頸動脈多個斑塊形成24例，左側頸動脈斑塊數(shù)量為84例,右側頸動脈斑塊數(shù)量為69例。患者左側頸動脈斑塊檢出率為55.97%，右側頸動脈斑塊檢出率為40.30%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。見表1。

表1 雙側頸動脈斑塊檢出情況比較(n)

2.2腦梗死患者雙側頸動脈斑塊基本特征比較 左側頸動脈斑塊平均長度為(12.22±7.64)mm，右側頸動脈斑塊平均長度為(9.61±4.31)mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.267，P=0.025)。左側頸動脈斑塊平均厚度為(2.51±0.82)mm，右側頸動脈斑塊平均厚度為(2.44±0.81)mm，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.458，P=0.636)。從彩色多普勒超聲所觀察的回聲情況看，左右側斑塊性質差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.853，P=0.183)。位于頸動脈干左側的斑塊明顯較右側更多，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.061，P=0.032)。見表2。

表2 雙側頸動脈斑塊性質及部位比較(n)

2.3頸動脈斑塊分布與腦梗死的關系 檢出頸動脈斑塊形成的患者中，左側頸動脈斑塊檢出同側腦梗死的比例為74.67%(56/75)，右側頸動脈斑塊檢出同側腦梗死的比例為48.15%(26/54)。從75例左側頸動脈斑塊形成的患者中隨機抽取54例患者，并與54例右側頸動脈斑塊形成的患者進行分析，左側頸動脈斑塊檢出同側腦梗死的比例為61.11%(33/54)，右側為48.15%(26/54)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。見表3。

表3 雙側頸動脈斑塊致同側腦梗死的檢出情況比較 (n)

3 討 論

既往臨床研究表明，腦缺血事件在左側半球的發(fā)生率高于右側半球[4]。雖然隨著影像學技術的進步，已有一部分大腦半球無癥狀及不典型臨床癥狀的右側大腦半球腦梗死被及時發(fā)現(xiàn)[5-6]，但PORTEGIES等[7]對1 252例患者[其中704例為腦梗死患者，799例為短暫性腦局部缺血(TIA)患者]進行了檢查，發(fā)現(xiàn)不管是腦梗死還是TIA發(fā)作，發(fā)病率均為左側大于右側。本研究也發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者左側大腦半球的發(fā)病率高于右側。

動脈粥樣硬化的好發(fā)部位為頸動脈，其為全身性動脈粥樣硬化性疾病的窗口。眾多的研究表明，頸動脈斑塊形成的影響因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等[8-9],但目前國內較少有研究對雙側頸動脈斑塊形成的差異進行比較及分析。SELWANESS等[10]通過磁共振檢查對美國1 414例未發(fā)生腦梗死的患者頸動脈進行了分析，發(fā)現(xiàn)左側頸動脈斑塊較右側頸動脈斑塊發(fā)生率更高，厚度更厚，斑塊內出血率更高。另有研究表明，斑塊內出血會導致斑塊表面破裂[11]，但是否導致更多的腦缺血事件發(fā)生還需要進一步的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，134例腦梗死患者左側頸動脈較右側頸動脈有更高的斑塊發(fā)生率，左側頸動脈斑塊也較右側更大，并且出現(xiàn)左側頸動脈斑塊更多位于左側頸動脈干的現(xiàn)象。GUPTA等[12]進行了相關Meta分析后發(fā)現(xiàn)，低回聲斑塊患者與高回聲斑塊患者相比，發(fā)生卒中的風險更高。本研究中左、右側斑塊無明顯性質差異，考慮為病例數(shù)不夠所導致結果無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而造成這一現(xiàn)象的原因可能是左右側頸動脈解剖學差異所引起的血流動力學差異[13-14]。其中左側頸動脈由主動脈弓直接發(fā)出，而右側頭臂干從主動脈弓發(fā)出后，再發(fā)出右側頸動脈。另外，頸總動脈分叉處的半徑及角度，同樣和頸動脈斑塊形成有關[13]。而動物實驗表明，不同血流剪切應力對動脈粥樣硬化影響程度不同[15]。頸動脈竇部的動脈硬化斑塊形成，可能與低的血管壁剪切應力有關。

本研究提示，左側半球較高的腦缺血事件同頸動脈斑塊易發(fā)于左側可能有一定的相關性，但還需進一步研究證實。以上結果在腦梗死患者治療方面對斑塊的抑制及支架的置入提供了可能的依據(jù)，對二級預防工作有一定的指導意義。對無梗死的健康人群或TIA發(fā)作的患者，應積極進行頸動脈斑塊篩查工作。對發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊的患者，特別是左側頸動脈斑塊的患者，應積極進行藥物干預甚至是手術干預。在今后的研究工作中，還需要進一步擴大樣本量，或者進行大樣本多中心的試驗，以進一步論證該結論的準確性。

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