錢 樂馬寅鋒張 翔孔麗婭趙 凡

在我國，泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民生活水平的提高，諸如飲食結(jié)構(gòu)的改善等，泌尿系結(jié)石就診病例數(shù)呈上升趨勢[1]。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)5%～10%[1]。1994年至今，泌尿系結(jié)石發(fā)病率增加了75%[2]。泌尿系結(jié)石主要影響30～50歲的青壯年人群，且復(fù)發(fā)率較高[3]。泌尿系結(jié)石高復(fù)發(fā)率的問題一直困擾著泌尿外科醫(yī)生，目前尚無令人滿意的干預(yù)手段。中醫(yī)有“治未病”的優(yōu)勢與特色，而泌尿系結(jié)石患者的體質(zhì)往往與其罹患率相關(guān)，因此，若能通過中醫(yī)藥手段對該類患者的體質(zhì)問題進(jìn)行“早干預(yù)、早調(diào)理”想必可以一定程度上縮短復(fù)發(fā)間隔時(shí)間甚至防范復(fù)發(fā)。為此，我們首先需要厘清泌尿系結(jié)石患者中醫(yī)證型與其體質(zhì)間的關(guān)系，才可有的放矢。故本研究主要調(diào)查浙北地區(qū)上尿路結(jié)石中醫(yī)證型和體質(zhì)類型的分布規(guī)律，探討結(jié)石中醫(yī)證型和偏頗體質(zhì)的相關(guān)性，以便于對該類患者在辨證施治的同時(shí)進(jìn)行辨體論治，從而加強(qiáng)針對體質(zhì)問題的早期干預(yù)、調(diào)理。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2014年12月—2016年12月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診及住院治療，經(jīng)檢查為上尿路結(jié)石患者466例，其中男性340例（73%），年齡 19～78歲，平均 41.3歲；女性 126例（27%），年齡22～82歲，平均32.6歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2014版年中國泌尿外科學(xué)會(huì)尿石癥診斷治療指南》，臨床表現(xiàn)為特征性的腰痛、嘔吐以及低熱、血尿，既往可能有結(jié)石病史。急性發(fā)作時(shí)查體有腎區(qū)或輸尿管部位叩痛或壓痛；影像學(xué)檢查方法及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為泌尿系結(jié)石。體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2005年王琦教授主編的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》中的“中醫(yī)9種基本體質(zhì)類型特征表述表”，分九種體質(zhì)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)），通過填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》，對研究對象進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。中醫(yī)證型由高年資中醫(yī)師參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型，分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、氣滯血瘀型、腎陽虛型、腎陰虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合石淋病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）知情同意，志愿受試。獲得知情同意書過程應(yīng)符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)定（GCP）規(guī)定；（3）全身一般情況尚好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）不符合上述中醫(yī)體質(zhì)分類者以及體質(zhì)分型夾雜者；（3）合并嚴(yán)重心、肺、腎等系統(tǒng)性疾?。唬?）嚴(yán)重的精神或心理異常；（5）不愿合作，難以對調(diào)查結(jié)果作出確切評價(jià)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)整理后錄入EXCEL，應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。對一般資料如年齡、性別等進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和描述，對于分類資料主要進(jìn)行R×C列聯(lián)表分析，對石淋病常見中醫(yī)證型與偏頗體質(zhì)采用McNemar進(jìn)行分析，并計(jì)算列聯(lián)系數(shù)和KAPPER。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系結(jié)石中醫(yī)體質(zhì)分布構(gòu)成 九大中醫(yī)體質(zhì)分步構(gòu)成比由大到小依次順序?yàn)椋簼駸豳|(zhì)118例（25.3%），痰濕質(zhì)103例（22.1%），陽虛質(zhì) 78例（16.7%），陰虛質(zhì)60（12.9%），瘀血質(zhì) 51例（10.9%），氣虛質(zhì) 32例（6.9%），平和質(zhì) 14例（3.0%），氣郁質(zhì)10例（2.2%），特稟質(zhì)（0）。

2.2 泌尿系結(jié)石中醫(yī)證型分布構(gòu)成 四大中醫(yī)證型分布構(gòu)成由大到小依次順序?yàn)椋簼駸醿?nèi)蘊(yùn)181例（38.8%），氣滯血瘀130例（27.9%），腎陽虛型92例（19.8%），腎陰虛型63例（13.5%）。

2.3 不同中醫(yī)證型的體質(zhì)類型分布差異比較 不同中醫(yī)證型的體質(zhì)分布比較，屬雙向無序分類資料，采用卡方檢驗(yàn)，剔除格子數(shù)全為零或理論頻數(shù)太小的格子，統(tǒng)計(jì)量 χ2=137.387，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中醫(yī)證型和體質(zhì)不獨(dú)立。中醫(yī)證型與體質(zhì)的相關(guān)系數(shù)為r=0.358，提示中醫(yī)證型與體質(zhì)存在相關(guān)性。見表1。

表1 上尿路結(jié)石患者不同中醫(yī)證型的體質(zhì)類型分布情況表（例）

2.4 不同中醫(yī)證型與體質(zhì)類型相關(guān)性 將中醫(yī)證型和其中占比最高的體征類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出以下相關(guān)性結(jié)論。

2.4.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型與濕熱質(zhì)相關(guān)性比較 濕熱蘊(yùn)結(jié)型和濕熱質(zhì)的獨(dú)立性檢驗(yàn)，χ2=12.621，列聯(lián)系數(shù)=0.401，kappa 值=0.436，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。濕熱蘊(yùn)結(jié)型和濕熱質(zhì)不獨(dú)立，即濕熱蘊(yùn)結(jié)型和濕熱質(zhì)相關(guān)。見表2。

表2 上尿路結(jié)石患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)型與濕熱質(zhì)相關(guān)性

2.4.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型與痰濕質(zhì)相關(guān)性比較 濕熱蘊(yùn)結(jié)型和痰濕質(zhì)的獨(dú)立性檢驗(yàn)，χ2=0.6358，列聯(lián)系數(shù)=0.322，kappa 值=0.340，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。濕熱蘊(yùn)結(jié)型和痰濕質(zhì)不獨(dú)立，即濕熱蘊(yùn)結(jié)型和痰濕質(zhì)相關(guān)。見表3。

表3 上尿路結(jié)石患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)型與痰濕質(zhì)相關(guān)性

2.4.3 氣滯血瘀型與瘀血質(zhì)相關(guān)性比較 氣滯血瘀型和瘀血質(zhì)的獨(dú)立性檢驗(yàn)，χ2=4.591，列聯(lián)系數(shù)=0.349，kappa值=0.372，P=0.032，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣滯血瘀型和瘀血質(zhì)不獨(dú)立，即氣滯血瘀型和瘀血質(zhì)相關(guān)。見表4。

表4 上尿路結(jié)石患者氣滯血瘀型與瘀血質(zhì)相關(guān)性

2.4.4 腎陽虛型和陽虛質(zhì)相關(guān)性比較 腎陽虛型和陽虛質(zhì)的獨(dú)立性檢驗(yàn)，χ2=10.244，列聯(lián)系數(shù)=0.511，kappa值=0.569，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎陽虛型和陽虛質(zhì)不獨(dú)立，即腎陽虛型和陽虛質(zhì)相關(guān)。見表5。

表5 上尿路結(jié)石患者腎陽虛型和陽虛質(zhì)相關(guān)性

2.4.5 腎陰虛型和陰虛質(zhì)相關(guān)性比較 腎陰虛型和陰虛質(zhì)的獨(dú)立性檢驗(yàn)，χ2=4.791，列聯(lián)系數(shù)=0.423，kappa值=0.459，P=0.029，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腎陰虛型和陰虛質(zhì)不獨(dú)立，即腎陰虛型和陰虛質(zhì)相關(guān)。見表6。

表6 上尿路結(jié)石患者腎陰虛型和陰虛質(zhì)相關(guān)性

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是我國泌尿外科最常見的疾病之一，尿路梗阻早期可出現(xiàn)腎絞痛、感染等癥狀，后期會(huì)損害腎功能，嚴(yán)重時(shí)可能引起尿毒癥而危及生命。該病致病因素較多，隨著工業(yè)化進(jìn)程帶來環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率大幅升高，而防治工作顯得尤為重要[4]。浙北地區(qū)為結(jié)石高發(fā)地區(qū)，做好結(jié)石病的防治工作對于保障該區(qū)人民的身體健康尤為重要。

體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動(dòng)中的一種重要表現(xiàn)形式，是由遺傳性和獲得性因素所決定的，表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對穩(wěn)定的特性反映[5]，它與健康和疾病密切相關(guān)。中醫(yī)在辨證施治的整個(gè)過程中，應(yīng)考慮結(jié)合對患者中醫(yī)體質(zhì)狀況進(jìn)行分析和把握，這是因?yàn)轶w質(zhì)和證之間既有區(qū)別又有聯(lián)系。宋紅譜[6]認(rèn)為，體質(zhì)和證密切相關(guān)，體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生和證型，決定證的轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后，體質(zhì)和證共同反映著人的生理病理狀態(tài)。體質(zhì)的差異導(dǎo)致病證的多變性，即體質(zhì)是同病異證、異病同證的基礎(chǔ)[7]。辨體論治體現(xiàn)以人為本、因人制宜的思想，“辨體—辨病—辨證”診療模式的建立，不僅反應(yīng)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的自身規(guī)律，也將突破辨證論治的單一思維定勢，適應(yīng)多元復(fù)雜的臨床需求。

本研究發(fā)現(xiàn)浙北地區(qū)上尿路結(jié)石患者九大中醫(yī)體質(zhì)分布依次為：濕熱質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞陽虛質(zhì)＞陰虛質(zhì)＞瘀血質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞平和質(zhì)＞氣郁質(zhì)＞特稟質(zhì)。構(gòu)成比最大的為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)。同時(shí)，中醫(yī)證型與偏頗體質(zhì)有一定相關(guān)性：濕熱蘊(yùn)結(jié)型與濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)有相關(guān)性；腎陽虛型和陽虛質(zhì)有相關(guān)性；腎陰虛型和陰虛質(zhì)有相關(guān)性；氣滯血瘀型和瘀血質(zhì)有相關(guān)性。

之所以會(huì)出現(xiàn)上述體質(zhì)分布，現(xiàn)主要作如下考慮：（1）浙北地區(qū)物質(zhì)條件較好，喜食肥甘厚膩，加重了脾胃的負(fù)擔(dān)，致使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，加之不良飲食習(xí)慣，導(dǎo)致精氣不足，氣化失司，水濕痰濁內(nèi)生，容易形成濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)；（2）浙北地區(qū)生活節(jié)奏快、壓力大等多方面的因素，可致身體處于長期高負(fù)荷環(huán)境，長久以往則損傷人體正氣，導(dǎo)致陰陽兩虛。故對于該地區(qū)泌尿系結(jié)石患者，在辨證診治過程中，根據(jù)其體質(zhì)特點(diǎn)，針對性的進(jìn)行辨體論治，對于治療疾病和預(yù)防復(fù)發(fā)均具有十分重要的作用和意義。雖然中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)具有穩(wěn)定性，但這種特性是相對的，某些干預(yù)措施可以調(diào)整體質(zhì)的偏頗，因而體質(zhì)又具有可調(diào)性，在一定條件下可以轉(zhuǎn)變。需要注意的是，偏頗體質(zhì)既可出現(xiàn)在健康人群，亦可存在于亞健康、患病人群[8]。研究[9-10]表明，通過針灸、中藥、飲食藥膳、合理運(yùn)動(dòng)等方式均可調(diào)節(jié)偏頗體質(zhì)進(jìn)而防治疾病的發(fā)生發(fā)展。那么，針對上尿路結(jié)石患者中醫(yī)證型與偏頗體質(zhì)的相關(guān)性，亦可嘗試通過中藥、針灸等手段以改善患者的偏頗體質(zhì)達(dá)到人體的“平衡狀態(tài)”，從而期冀在一定程度上預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，而這種思路正也貼合了中醫(yī)“不治已病治未病”的理念。

總之，中醫(yī)藥的整體調(diào)節(jié)作用不僅體現(xiàn)在干預(yù)疾病的病理生理過程，而且表現(xiàn)在對疾病發(fā)生之前體質(zhì)偏頗的良好改善作用，因此，利用中醫(yī)藥改善泌尿系結(jié)石患者的體質(zhì)偏頗當(dāng)成為臨床防治該病的重要方法。

［1］葉章群，劉浩然.泌尿系結(jié)石的診斷治療進(jìn)展［J］.臨床外科雜志，2017，25（2）：85-88.

［2］ Scales CJ，Tasian GE，Schwaderer AL，et al.Urinary stone disease：advancing knowledge，patient care，and population health［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2016，11（7）：1305-1312.

［3］Scales CD Jr，Smith AC，Hanley JM，et al.Prevalence of kidney stones in the United States［J］.Eur Urol，2012，62（1）：160-165.

［4］曾國華.泌尿系結(jié)石的預(yù)防和治療展望［J］.臨床泌尿外科雜志，2016，31（7）：585-589.

［5］曾永威，高婉儀，鄧學(xué)斌，等.三水地區(qū)成人上尿路結(jié)石患者結(jié)石成分、中醫(yī)證型、體質(zhì)特點(diǎn)及防治策略探討［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（11）：1290-1295.

［6］宋紅譜.體質(zhì)分析與辨證論治［J］.中醫(yī)研究，1998，（4）：11.

［7］王琦.論辨體論治的科學(xué)意義及其應(yīng)用［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（20）：130-131.

［8］湯軍，陳海濤.亞健康與偏頗體質(zhì)關(guān)系［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（6）：619-621.

［9］張新普，薛丹，童亞男，等.針灸改善體質(zhì)狀態(tài)治療陰虛內(nèi)熱型痤瘡臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2014，33（8）：741-744.

［10］王俊，王雪君.寧波市城區(qū)中老年居民中醫(yī)體質(zhì)評估及干預(yù)效果評價(jià)［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，16（5）：346-350.