魏 湘

淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）是一種肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)成熟淋巴細(xì)胞良性增生的不常見(jiàn)病變，常伴呼吸困難、淋巴結(jié)腫大、貧血、咳嗽等病癥[1-2]。臨床上LIP輔助檢查主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢測(cè)以及醫(yī)學(xué)影像檢查等，而確診需要以病理學(xué)檢查為主要依據(jù)，如肺活檢等[3]。LIP的臨床和X線表現(xiàn)均缺乏特異性，而普通CT的常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)診斷淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎準(zhǔn)確性較低，效果不太明顯，給臨床治療帶來(lái)不利影響[4]。多層螺旋CT在采集速度和提高分辨力度等方面較普通CT具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。為探究多層螺旋CT在淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本文通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比分析多層螺旋CT與普通CT兩種不同診斷方式的臨床診斷價(jià)值,應(yīng)用診斷試驗(yàn)的特異度、靈敏度及ROC曲線下面積（AUG）等指標(biāo)對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，以期給臨床診斷提供更有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2016年6月我院呼吸科入院初步診斷為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎的可疑患者52例，男30例，女22例，年齡6～72歲，平均（46.52±8.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；（2）臨床主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)熱；體格檢查見(jiàn)全身淋巴結(jié)腫大，唾液腺增大，心率快，聽(tīng)診或有喘鳴音或吸氣末啰音；（3）肺功能顯示肺容量減低、限制性通氣功能障礙、肺順應(yīng)性降低及彌散功能異常等；（4）醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)知情同意，患者簽訂知情同意書(shū)。

1.2 診斷方法 采用回顧性分析，將所有納入研究的患者應(yīng)用自身對(duì)照試驗(yàn)分別應(yīng)用多層螺旋CT和普通CT進(jìn)行診斷檢查：普通CT檢查選擇Light Speed 16CT機(jī)，多層螺旋CT檢查選擇Light Speed VCT64層螺旋CT機(jī)。檢查過(guò)程中患者應(yīng)該保持仰臥位，抬高雙臂，深呼吸后然后屏氣，使患者的胸腔充分?jǐn)U張后進(jìn)行掃描[7]。掃描參數(shù)控制如下：層厚為5mm，層距為5mm，從患者的肺尖向下進(jìn)行掃描，一直掃描到膈肌位置。平掃后，為患者注射造影劑，造影劑的注射速度為2.5～3.0mL/s，延遲時(shí)間在25s～35s之間[8]。CT結(jié)果掃描完后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上醫(yī)師讀取CT結(jié)果，根據(jù)CT檢查情況判別每位患者的診斷結(jié)果。CT顯示，彌散分布的磨玻璃樣改變、模糊的小葉中心結(jié)節(jié)和胸膜下小結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚、支氣管血管束增厚、散在的薄壁囊泡，小葉間網(wǎng)格狀混濁、蜂窩狀、結(jié)構(gòu)變形、支氣管擴(kuò)張等，并根據(jù)顯示程度將診斷結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)：1=絕對(duì)正常，2=大致正常，3=可疑，4=大致異常，5=絕對(duì)異常。病理學(xué)檢查主要采用肺活檢進(jìn)行確診（確診結(jié)果在試驗(yàn)前作為盲底保存），根據(jù)確診結(jié)果分為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎與非淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎組。

1.3 診斷實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià) 診斷實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)常用的指標(biāo)主要包括：靈敏度（Se）、特異度（Sp）、漏診率、誤診率以及診斷試驗(yàn)ROC曲線下面積（AUG）[9]。其中AUG是綜合評(píng)價(jià)診斷實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性的重要指標(biāo)，可以將它理解為在所有特異度下的平均靈敏度或者試驗(yàn)正確診斷的概率，其取值范圍為（0，1），AUG 越接近于 1，說(shuō)明診斷價(jià)值越高；AUG=0.5時(shí)，說(shuō)明診斷完全不起作用；AUG＜0.5 時(shí)，說(shuō)明診斷不符實(shí)際；0.5＜AUG≤0.7，表示診斷價(jià)值較低；0.7＜AUG＜0.9，表示診斷價(jià)值中等；AUG＞0.9表示診斷價(jià)值較高[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0及Madcalc統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理（SPSS19.0用于基本頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、概率計(jì)算以及ROC曲線繪制等；Madcalc可用于兩樣本ROC曲線下面積比較的統(tǒng)計(jì)分析[11]）。計(jì)數(shù)資料使用自然數(shù)（n）進(jìn)行表示，差異性比較采用配對(duì)兩樣本ROC曲線下面積比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例可疑患者經(jīng)病理學(xué)檢查（肺活檢）最終確診為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎35例。通過(guò)讀取多層螺旋CT與普通CT圖片，對(duì)其作出診斷評(píng)判，評(píng)判結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)（見(jiàn)1、2項(xiàng)），而后對(duì)肺活檢結(jié)果進(jìn)行揭盲，將兩組CT評(píng)判結(jié)果與活檢結(jié)果進(jìn)行比較，并以活檢確診結(jié)果為依據(jù)對(duì)多層螺旋CT與普通CT診斷結(jié)果進(jìn)行分組，見(jiàn)表1。

表1 兩種診斷方式對(duì)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎診斷結(jié)果

根據(jù)表中統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以CT診斷結(jié)果為可疑作為診斷為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎診斷閾值，將結(jié)果絕對(duì)正常和大致正常視為非淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎患者，其余為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎患者，以此計(jì)算兩組診斷方法的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩種診斷方式診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（%）

兩組診斷價(jià)值綜合評(píng)價(jià)比較采用配對(duì)ROC曲線下面積進(jìn)行分析，ROC曲線下圖及面積估計(jì)分別如圖1和表3所示：

圖1 多層螺旋CT與普通CT ROC曲線圖

表3 曲線下面積配對(duì)比較

3 討論

淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎是一種罕見(jiàn)的特發(fā)性疾病，發(fā)病隱匿，表現(xiàn)為支氣管周圍及間質(zhì)內(nèi)的多克隆性炎癥，這種炎癥可能是對(duì)抗原的反應(yīng)，該病本身屬于淋巴組織增生性疾病，通常和其他免疫性疾病有關(guān)，尤其是干燥綜合征、自身免疫性甲狀腺病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、以及HIV感染等[12]。在臨床診斷與治療效果欠佳，病死率高。鑒于淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎的診斷，實(shí)用常規(guī)的X線胸透與普通CT等手段出現(xiàn)漏診和誤診率較高，容易使某些患者貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)[13]，而使用病理學(xué)組織活檢作為確診操作較為復(fù)雜，因此臨床上，急需要找到淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎診斷簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確性高的檢查方法。

3.1 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎病理學(xué)與CT影像特征分析 病理上，淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎特征表現(xiàn)為單核細(xì)胞（主要是淋巴細(xì)胞）彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，肺間質(zhì)及其毗鄰的小血管、支氣管常受累，肺泡間隔亦可受累，可出現(xiàn)灶性結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞聚集，形成良好的淋巴樣生發(fā)中心，典型者無(wú)或僅有少量纖維化改變。其影像學(xué)特點(diǎn)為肺底部病變明顯，胸片示肺底網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影，一些病例可看到囊性變。CT上，可有磨玻璃密度影，胸膜下及氣管旁結(jié)節(jié)，有些表現(xiàn)不隨治療發(fā)生改變，如薄壁囊泡，多為小氣管及血管旁及胸膜下分布，與其他囊性變的肺部疾病相比，該病的囊泡較大（最大直徑可達(dá)3cm）、較少，其他發(fā)現(xiàn)可有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大;間質(zhì)纖維化和蜂窩樣改變罕見(jiàn)，但僅少數(shù)病例可有；在CT檢查過(guò)程中，多見(jiàn)不規(guī)則鈣化斑，轉(zhuǎn)移性病灶的邊緣相對(duì)來(lái)說(shuō)較為光滑；繼發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎患者的主要癥狀為空洞性改變，患者常見(jiàn)淋巴結(jié)腫大癥狀，應(yīng)該注意與肺癌癥狀區(qū)分[14]。

3.2 多層螺旋CT對(duì)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎診斷價(jià)值評(píng)價(jià) CT技術(shù)是淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎輔助診斷手段之一，相對(duì)于多層螺旋CT而言，普通CT掃描速率慢，清晰度不高，診斷準(zhǔn)確率低，且使用受多方面限制，隨著生活水平不斷提升，人們?cè)诰驮\期間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的敏感性、可靠性的要求也越來(lái)越高，及時(shí)和準(zhǔn)確的術(shù)前檢查、診斷越來(lái)越受到更多人的關(guān)注和重視。多層螺旋CT的檢測(cè)器是多排的，可以同時(shí)采集多層投影數(shù)據(jù)，相對(duì)于普通CT而言掃描覆蓋范圍更大，掃描時(shí)間縮短，Z軸分辨率更高，可以得到更好的三維重建圖像[15-17]。本研究中，多層螺旋CT能夠增加淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎掃描的清晰度與掃描速率，并通過(guò)對(duì)比分析結(jié)果顯示，多層螺旋CT檢查特異度、靈敏度以及漏診與誤診等方面均要優(yōu)于普通CT，經(jīng)綜合評(píng)價(jià)比較，普通CT對(duì)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎的診斷價(jià)值為中等（其ROC曲線下面積AUG=0.761＞0.7），多層螺旋CT診斷價(jià)值較高，其AUG值為0.916＞0.9,經(jīng)檢驗(yàn)，兩組AUG值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從總體上評(píng)價(jià)，普通CT與多層螺旋CT對(duì)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎均存在一定的診斷價(jià)值，多層螺旋CT檢查的診斷中效果優(yōu)于普通CT診斷，可為臨床診斷提供更有價(jià)值的參考，因此在各醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)允許的范圍內(nèi)，盡量用多層螺旋CT代替普通CT進(jìn)行輔助檢查。此外，本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT仍然有較少的漏診與誤診病例存在，臨床上多層螺旋CT不能作為確診的標(biāo)志，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其余可靠的方法一起進(jìn)行檢查，以進(jìn)一步提高其診斷價(jià)值。

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