王 瓊 肖葛瓊 尉理梁

伊立替康（irinotecan，CPT-11）是一種治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的特效藥，為喜樹(shù)堿半合成衍生物，在體內(nèi)被羧酸酯酶水解后抑制細(xì)胞周期S期DNA單鏈斷裂后的修復(fù)過(guò)程，從而干擾DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄[1]。眾多研究顯示，伊立替康作為化療藥物之一能夠明顯提高患者無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間，提高化療效果[2-4]。然而有研究[5]表明，伊立替康化療能夠?qū)е禄颊弋a(chǎn)生劑量依賴(lài)性毒性，產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡，這其中藥物代謝的遺傳因素多態(tài)性可能是造成個(gè)體間藥物不良反應(yīng)差異的主要原因之一。國(guó)外研究[6]顯示，采用伊立替康治療的患者，UGT1A1*28基因多態(tài)性能夠影響患者不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]顯示，UGT1A1*6基因多態(tài)性也能夠影響伊立替康治療的患者的藥物副作用。而UGT1A1*6和UGT1A1*28基因多態(tài)性可能存在種族差異，因此研究UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康治療結(jié)腸癌的療效和安全性具有非常重要的臨床意義。本研究分析了72例采用伊立替康治療結(jié)腸癌的患者UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康治療的療效和不良反應(yīng)之間的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2012年8月—2016年9月我院收治的采用伊立替康治療結(jié)直腸癌患者72例。所有患者均經(jīng)過(guò)病程或CT診斷證實(shí)為結(jié)直腸癌，體力狀況評(píng)分（ECOG）[8]均在 0～1 分之間。其中男38例，女 34 例，年齡 24～75 歲，平均（56.85±7.54）歲，病程 2～12 個(gè)月，平均（6.55±4.24）個(gè)月。所有入組患者均無(wú)嚴(yán)重的肝、腎、肺、心臟以及造血功能障礙；消化道無(wú)梗阻；無(wú)急性感染。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方 法 所有入組患者的化療方案均為FOLFIRI方案，化療前血常規(guī)在正常范圍內(nèi)。FOLFIRI方案具體為：伊立替康180mg/m2溶于250mL生理鹽水中靜脈滴注90min，第1天；四氫葉酸鈣靜脈滴注200mg/m2，2h，第1天；5-氟尿嘧啶400mg/m2，持續(xù)靜脈滴注 2400mg/m2，46h，每 2 周重復(fù)。

化療前抽取患者空腹肘靜脈血約2mL抗凝，采用購(gòu)自北京方程生物科技有限公司的Qiagen全血基因組抽提試劑盒（貨號(hào)：Qiagen51104），操作方法嚴(yán)格按照按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，抽提完成后將基因組DNA溶于50μL dd H2O中，并檢測(cè)其濃度。采用PCR擴(kuò)增UGT1A1基因的目的片段，設(shè)計(jì)PCR擴(kuò)增引物序列如下：正向引物：5’-TCCCTGCTACCTTTGTGGAC-3’；反向引物：5’-ATGGCACAGGGTACGTCTTC-3’，均由金唯智合成。PCR 反應(yīng)體系為：10×LA PCR Buffer Ⅱ（Mg2+Plus）5μL，dNTP mix 5μL，上下游引物各 1μL，TaKaRa LA Taq（5U/μL）0.5μL，模板DNA4μL，加水補(bǔ)足50μL。PCR反應(yīng)條件為94℃，5min；（94℃，30s；64℃，30s；72℃，1min）×35 個(gè)循環(huán)。PCR后產(chǎn)物送生工生物工程（上海）有限公司測(cè)序。UGT1A1*6基因測(cè)序引物為5’-ACCTCTGGCAGG AG-3’；UGT1A1*28 測(cè)序引物為：5’-ATGGCACAGG GTACGTCTTC-3’。測(cè)序結(jié)果采用Vector NTI分析。

1.3 收集數(shù)據(jù) 在患者化療期間查閱患者的病歷資料，收集患者的醫(yī)療信息，包括病史、影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查數(shù)據(jù)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果等，統(tǒng)計(jì)患者在化療期間的不良反應(yīng)，并評(píng)估化療的療效，記錄腫瘤進(jìn)展的時(shí)間。主要的研究終點(diǎn)為腫瘤進(jìn)展時(shí)間，次要的研究終點(diǎn)為化療方案反應(yīng)率、不良反應(yīng)時(shí)間和總生存時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)藥物的毒性 根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）制定的藥物毒性評(píng)價(jià)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]（NCI-CTC Classification 3.0）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料的表示方法為[n（%）]，應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，生存分析采用 Ka－plan-Meier方法，采用SPSS20.0軟件作不同基因型患者生存曲線(xiàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UGT1A1*6基因多態(tài)性分布情況 本組72例患者中UGT1A1*6基因?yàn)橐吧虶/G 52例，占比72.22%；UGT1A1*6基因?yàn)殡s合突變型G/A 17例，占比23.61%；UGT1A1*6基因?yàn)榧兒贤蛔冃虯/A 3例，占比4.17%。UGT1A1*6基因野生型G/G、雜合突變型G/A以及純合突變型A/A的測(cè)序結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 UGT1A1*6基因型G/G、G/A、A/A的代表性測(cè)序圖譜

2.2 UGT1A1*28基因多態(tài)性分布情況 本組72例患者中UGT1A1*28基因?yàn)橐吧蚑A6/6 57例，占比79.17%；UGT1A1*28基因?yàn)殡s合突變型TA6/7 14例，占比19.44%；UGT1A1*28基因?yàn)榧兒贤蛔冃蚑A7/7 1例，占比1.39%。UGT1A1*28基因野生型TA6/6、雜合突變型TA6/7以及純合突變型TA7/7的測(cè)序結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 UGT1A1*28基因型TA6/6、TA6/7、TA7/7的代表性測(cè)序圖譜

2.3 UGT1A1基因型與療效的關(guān)系 72例接受伊立替康化療的結(jié)直腸癌患者中各UGT1A1基因型療效之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.4 UGT1A1基因型與藥物不良反應(yīng)情況 72例患者中，UGT1A1*6野生型（G/G）3～4級(jí)腹瀉4例，占7.69%；3～4級(jí)白細(xì)胞減少8例，占15.38%；3～4級(jí)中性粒細(xì)胞減少15例，占28.84%；3～4級(jí)血紅蛋白減少9例，占 17.31%；3～4級(jí)血小板減少 5例，占9.62%。UGT1A1*6突變型（G/A 和 A/A）3～4級(jí)腹瀉 8例，占40.00%；3～4級(jí)白細(xì)胞減少5例，占25.00%；3～4級(jí)中性粒細(xì)胞減少12例，占60.00%；3～4級(jí)血紅蛋白減少5例，占25.00%。UGT1A1*28野生型（TA6/6）3～4級(jí)腹瀉 11例，占 19.30%；3～4級(jí)白細(xì)胞減少10例，占17.54%；3～4級(jí)中性粒細(xì)胞減少19例，占 33.33%；3～4級(jí)血紅蛋白減少 10例，占17.54%；3～4級(jí)血小板減少1例，占1.75%。UGT1A1*28突變型（TA6/7和 TA7/7）3～4級(jí)腹瀉 1例，占6.67%；3～4級(jí)白細(xì)胞減少 5例，占 33.33%；3～4級(jí)中性粒細(xì)胞減少10例，占66.67%；3～4級(jí)血紅蛋白減少4例，占26.67%；3～4級(jí)血小板減少 5例，占33.33%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，UGT1A1*6突變明顯增加3級(jí)以上腹瀉（χ2=11.71；P=0.00）和中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)（χ2=8.66；P=0.01），而 UGT1A1*28 突變能夠顯著提高患者血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)（χ2=16.26；P=0.00），見(jiàn)表2。

表1 UGT1A1基因型與療效的關(guān)系[例（%）]

表2 UGT1A1基因型與藥物不良反應(yīng)情況[例（%）]

2.5 UGT1A1基因型與腫瘤進(jìn)展時(shí)間的關(guān)系 UGT 1A1*6野生型和（G/G）和突變型（G/A+A/A）的平均腫瘤進(jìn)展時(shí)間分別為10.9個(gè)月和9.9個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。UGT1A1*28野生型（TA6/6）和突變型（TA6/7+TA7/7）的平均腫瘤進(jìn)展時(shí)間分別為8.7個(gè)月和7.9個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖3。

3 討論

臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]顯示，伊立替康誘發(fā)的不良反應(yīng)存在明顯的個(gè)體差異，而伊立替康在體內(nèi)代謝的主要酶是由UGT1A1基因表達(dá)的，因此推測(cè)UGT1A1基因與伊立替康的療效和安全性具有相關(guān)性。

圖3 UGT1A1*6和UGT1A1*28基因型腫瘤進(jìn)展時(shí)間比較

本組72例結(jié)直腸癌患者，調(diào)查UGT1A1*6基因的多態(tài)性，結(jié)果顯示，UGT1A1*6基因?yàn)橐吧虶/G 52例，占比72.22%；UGT1A1*6基因?yàn)殡s合突變型G/A 17例，占比23.61%；UGT1A1*6基因?yàn)榧兒贤蛔冃虯/A 3例，占比4.17%。另外，UGT1A1*28基因?yàn)橐吧蚑A6/6 57例，占比79.17%；UGT1A1*28基因?yàn)殡s合突變型TA6/7 14例，占比19.44%；UGT1A1*28基因?yàn)榧兒贤蛔冃蚑A7/7 1例，占比1.39%。UGT1A1基因多態(tài)性分布與相關(guān)報(bào)道一致，且UGT1A1*28基因突變率低于UGT1A1*6基因，說(shuō)明從本研究樣本來(lái)看，UGT1A1*6基因突變更為普遍，與相關(guān)研究結(jié)果[11]一致，另外，根據(jù)國(guó)外研究[12]數(shù)據(jù)，我國(guó)UGT1A1基因突變的概率較低，這也說(shuō)明伊立替康在我國(guó)的用藥安全相對(duì)較高。本研究結(jié)果顯示，UGT1A1基因型與伊立替康的臨床療效和腫瘤進(jìn)展時(shí)間并無(wú)顯著相關(guān)性，說(shuō)明UGT1A1基因多態(tài)性并不影響伊立替康藥效的發(fā)揮，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]，但據(jù)相關(guān)研究[14]顯示，UGT1A1基因純合突變患者伊立替康療效較好，從其藥物代謝途徑可以看出，UGT1A1基因突變能夠?qū)е乱亮⑻婵翟隗w內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹(shù)堿（SN-38）的濃度顯著升高，相應(yīng)毒效增加后其療效也會(huì)隨之增加。這與本研究結(jié)果不符，分析原因可能由于本研究樣本量相對(duì)較少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)誤差較大，另外也有可能患者在采用伊立替康化療前的健康水平不一致導(dǎo)致在化療過(guò)程中的藥物耐受程度不一樣，隨著伊立替康劑量的調(diào)整導(dǎo)致其誤差相對(duì)較大。因此，UGT1A1基因多態(tài)性對(duì)伊立替康療效的影響需要更大樣本量進(jìn)行研究以減少實(shí)驗(yàn)誤差。另外，本研究結(jié)果顯示，UGT1A1*6突變明顯增加3級(jí)以上腹瀉和中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)，而UGT1A1*28突變能夠顯著提高患者血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)研究結(jié)果[15]一致。因此，分析原因可能是因?yàn)橐亮⑻婵蛋l(fā)揮活性的形式為SN-38，能夠抑制拓補(bǔ)異構(gòu)酶Ⅰ，抑制單鏈斷裂后的修復(fù)過(guò)程，干擾DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過(guò)程，而機(jī)體肝臟和小腸內(nèi)存在的代謝酶UGT1A1能夠?qū)N-38轉(zhuǎn)變?yōu)闇缁畹漠a(chǎn)物SN-38G，而UGT1A1*6突變型的代謝酶活性降低了30%～70%[16～18]，導(dǎo)致腸道內(nèi)的SN-38轉(zhuǎn)化速率明顯下降而積累在腸道內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞毒性，直接作用于腸道黏膜而產(chǎn)生損傷，繼而產(chǎn)生腹瀉。本組研究對(duì)象僅選擇FOLFIRI一線(xiàn)化療方案治療的患者，以排除其他不同化療方案給研究結(jié)果帶來(lái)的影響。

綜上所述，UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康治療結(jié)直腸癌的療效的關(guān)系還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，UGT1A1*6基因突變明顯增加3級(jí)以上腹瀉和中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)，而UGT1A1*28基因突變能夠顯著提高患者3級(jí)以上血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行UGT1A1基因多態(tài)性檢測(cè)能夠?yàn)橐亮⑻婵刀拘灶A(yù)測(cè)提供借鑒，更好的指導(dǎo)臨床用藥。

［1］Etiennegrimaldi MC，Boyer JC，Thomas F，et al.UGT1A1 genotype and irinotecan therapy：General review and implementation in routine practice［J］.Fundamental&Clinical Pharmacology，2015，29（3）：219.

［2］王清波，馮繼鋒，陸建偉，等.伊立替康聯(lián)合雷替曲塞二線(xiàn)治療晚期胃癌的療效分析［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2015，20（10）：909-912.

［3］李秀芳，馬媛，石朝利.順鉑聯(lián)合伊立替康新輔助化療治療局部晚期宮頸癌的療效觀(guān)察［J］.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2015，24（5）：587-589.

［4］黃小紅，周斌.降鈣素原和C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)伊立替康化療后腹瀉患者腸原性細(xì)菌感染的研究［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2015，42（7）：382-385.

［5］肖曉光，夏曙，鄒曼，等.UGT1 A1基因多態(tài)性與伊立替康治療廣泛期小細(xì)胞肺癌療效和不良反應(yīng)的關(guān)系［J］.中國(guó)藥師，2015，18（10）：1661-1666.

［6］Chang TC，Shiah HS，Yang CH，et al.Phase I study of nano－liposomal irinotecan（PEP02）in advanced solid tumor patients［J］.Cancer Chemotherapy and Pharmacology，2015，75（3）：579-586.

［7］Cutsem EV，Lenz HJ，Kohne CH，et al.Fluorouracil，Leucovorin，and Irinotecan Plus Cetuximab Treatment and RAS Mutations in Colorectal Cancer［J］.Journal of Clinical On －cology，2015，33（7）：692.

［8］Fairclough DL，Cella DF.Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）［J］.Journal of the National Cancer Institute Monographs，1996，278（20）：73-75.

［9］ Soo A，Taha S，Lally P，et al.Assessment of optic nerve development using post-mortem Magnetic Resonance Imaging（MRI） in fetuses and newborns［J］.Prenatal Diagnosis，2015，35（12）：1262-1264.

［10］汪皖青，繆麗燕.伊立替康不良反應(yīng)與患者個(gè)體差異相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2014，26（4）：237-241.

［11］張勇，蘇丹，郭曉川，等.UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多態(tài)性與伊立替康不良反應(yīng)的關(guān)系［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（5）：489-492.

［12］ Atasilp C，Chansriwong P，Sirachainan E，et al.Correlation of UGT1A1（*）28 and （*）6 polymorphisms with irinotecan-induced neutropenia in Thai colorectal cancer patients［J］.Drug Metabolism&Pharmacokinetics，2015，31（1）：90-94.

［13］郭曉玉，李智，曲秀娟，等.UGT1A1*6基因多態(tài)性與伊立替康毒性關(guān)系的Meta分析［M］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（7）：596-601.

［14］張燕燕，何煒，揚(yáng)子長(zhǎng)，等.UTG1A1*28基因型指導(dǎo)伊立替康用藥劑量選擇的回顧性分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2015，22（9）：709-712.

［15］張君孝，王晨亮，黃美近，等.UGT1A1基因多態(tài)性與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌伊立替康化療毒性及療效的關(guān)系［J］.中國(guó)病理生理雜志，2012，28（5）：823-828.

［16］ Kit OI，Vladimirova LY，Vodolazhskiy DI，et al.The role of assessment UGT1A1 gene polymorphism in the prediction of irinotecan-induced toxicity during chemotherapy for colorectal cancer［J］.VoprosyOnkologii，2015，61（2）：266-269.

［17］ Lu CY，Huang CW，Wu I，et al.Clinical Implication of UGT1A1 Promoter Polymorphism for Irinotecan Dose Escalation in Metastatic Colorectal Cancer Patients Treated with Bevacizumab Combined with FOLFIRI in the Firstline Setting［J］.Translational Oncology，2015，8（6）：474-479.

［18］ Butzke B，Oduncu FS，Severin F，et al.The cost-effectiveness of UGT1A1 genotyping before colorectal cancer treatment with irinotecan from the perspective of the German statutory health insurance［J］.ActaOncologica，2016，55（3）：1-11.