劉孝國　夏新桂　楊世忠　陳燕勤

[摘要] 目的 探討七氟醚復(fù)合舒芬太尼對腰椎內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及炎癥因子的影響。 方法 選擇擇期行腰椎內(nèi)固定患者80例，隨機分為七氟醚組（n=40，以七氟醚吸入麻醉維持）和對照組（n=40，采用丙泊酚靜脈麻醉維持），兩組麻醉誘導(dǎo)后均采用舒芬太尼靜脈推注維持術(shù)中鎮(zhèn)痛。監(jiān)測記錄麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、氣管插管后即刻（T1）、切皮1 min后（T2）、拔除氣管導(dǎo)管前即刻（T3）血流動力學(xué)指標(biāo)。抽取 T0、T3、術(shù)后 8 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）外周靜脈血，采用 ELISA 法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。結(jié)果 兩組患者的麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)均無顯著差異。與T0比較，兩組CRP、IL-6、TNF-α在T3時間點開始升高，在T4點達到最高（P<0.05），T5時間點顯著增高（P<0.05）。七氟醚組在T3、T4、T5時間點CRP、IL-6明顯低于對照組（P<0.05），在T4、T5時間點TNF-α顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉方式相比，七氟醚復(fù)合舒芬太尼麻醉方式用于腰椎內(nèi)固定術(shù)效果良好，術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，可以有效抑制炎癥因子的釋放，有益于患者麻醉、手術(shù)的安全性。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚；舒芬太尼；腰椎內(nèi)固定術(shù)；炎癥因子

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0107-04

Effect of sevoflurane combined with sufentanil on the perioperative inflammatory factors in the patients undergoing lumbar spine internal fixation

LIU Xiaoguo XIA Xingui YANG Shizhong CHEN Yanqin

Department of Anesthesiology， Zhejiang PAP Corps Jiaxing Hospital， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of sevoflurane combined with sufentanil on the perioperative hemodynamics and inflammatory factors in the patients undergoing lumbar spine internal fixation. Methods A total of 80 patients undergoing selective surgery of lumbar spine internal fixation were randomly divided into the sevoflurane group （n=40）： inhaled anesthesia with sevoflurane for maintenance， and the control group（n=40）： propofol intravenous anesthesia for maintenance. Both groups were given intravenous injection of sufentanil to maintain intraoperative analgesia after induction of anesthesia. The hemodynamic parameters 5 min before induction of anesthesia（T0）， immediately after tracheal intubation （T1）， 1 min after skin incision （T2）， immediately before the removal of the tracheal tube were monitored and recorded. Peripheral venous blood at T0， T3， 8 h after operation （T4）， 24 h after operation （T5） was drawn. The levels of C-reactive protein（CRP）， tumor necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-6（IL-6） were measured by ELISA method. Results There was no significant difference in anesthesia induction time， operation time， intraoperative blood loss and hemodynamic indexes at each time point between the two groups. Compared with T0， CRP， IL-6 and TNF-α in the two groups began to increase at T3， reached the highest at T4（P<0.05）， and significantly increased at T5（P<0.05）. The levels of CRP and IL-6 in sevoflurane group at T3， T4， T5 time points were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. At T4 and T5 time points， TNF-α was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with the propofol combined with sufentanil for anesthesia， sevoflurane combined with sufentanil for anesthesia has a favorable effect for lumbar spine internal fixation. The intraoperative hemodynamic index is stable， which can effectively inhibit the release of inflammatory cytokines， and is beneficial to patients' anesthesia and surgical safety.

[Key words] Sevoflurane； Sufentanil； Lumbar spine internal fixation； Inflammatory factors

腰椎內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄的主要手術(shù)方法[1，2]。腰椎內(nèi)固定手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者機體應(yīng)激影響顯著，會誘導(dǎo)機體釋放大量的炎性介質(zhì)，增加患者住院天數(shù)，影響預(yù)后[3]。因此，麻醉醫(yī)生在臨床過程中，如何控制應(yīng)激，減少腰椎內(nèi)固定圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)的釋放，一直是一道難題。已有研究證實：對敗血癥大鼠采用七氟醚預(yù)處理，可以明顯減少其炎癥反應(yīng)[4]，七氟醚后處理能減輕缺血再灌注后大鼠的炎癥因子水平[5]。但是七氟醚麻醉對腰椎內(nèi)固定圍術(shù)期機體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響尚不清楚。因此，為了給臨床麻醉用藥選擇提供幫助，本研究重點觀察分析了七氟醚對全身麻醉下腰椎內(nèi)固定患者圍術(shù)期血流動力學(xué)和炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選取本院2015年9月～2016年9月因腰椎間盤突出，腰椎管退變、狹窄需擇期行腰椎內(nèi)固定的ASAⅠ或Ⅱ級患者80例，其中男47例，女33例，年齡40～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者心、肝、腎、腦神經(jīng)功能正常，術(shù)前未使用血管活性藥物，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無精神類藥物和安定類藥物使用史。將患者隨機分為兩組，七氟醚組40例，男22例，女18例，平均年齡（53.6±10.5）歲；對照組40例，男25例，女15例，平均年齡（52.3±9.8）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，3 min后行氣管插管；插管成功后行機控呼吸，維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中七氟醚組吸入1.5%～3.5%濃度的七氟醚（凱特力，江蘇新晨醫(yī)藥有限公司），根據(jù)血壓及心率調(diào)節(jié)七氟醚濃度；對照組以微量泵靜脈持續(xù)泵入4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（得普利麻，阿斯利康制藥公司）維持；兩組均以分次靜注舒芬太尼（0.3 μg/kg）維持術(shù)中鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟醚或丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室，待患者意識清醒，自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射存在，達到拔管要求，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

利用監(jiān)護儀監(jiān)測并記錄患者麻醉前5 min（T0）、氣管插管后即刻（T1）、切皮1 min后（T2）、拔除氣管導(dǎo)管后即刻（T3）的心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。抽取T0、T3、術(shù)后8 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）外周靜脈血，ELISA法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）濃度、白細胞介素-6（IL-6）。

1.4 條件控制

同組骨科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成手術(shù)，剔除手術(shù)過程中出血量超過人體總血量的20%需要輸血者以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。術(shù)后采用同一規(guī)格相同劑量的抗生素預(yù)防感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，自身前后比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

兩組麻醉誘導(dǎo)時間無顯著差異。七氟醚組和對照組手術(shù)時間分別為（125.8±32.1）min與（119.6±30.8）min，手術(shù)中失血量分別為（358.3±50.4）mL與（346±42.9）mL，上述兩指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的麻醉手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2、T3為麻醉手術(shù)過程中應(yīng)激最強的三個時間點。兩組HR在 T1、T2、T3時間點與T0相比，均有所升高。兩組MAP在T1、T2、T3時刻與T0時間點相比均有所升高；但兩組間同時間點的HR、MAP比較，均無顯著差異。見表1。

2.3 兩組患者靜脈血清炎癥因子濃度水平比較

在T0時間點，兩組患者血清炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。七氟醚組和對照組CRP、IL-6 在T3時間點均開始顯著升高，在T4時間點達到最高，T5時間點有所回落，與T0相比差異均有顯著性。七氟醚組和對照組TNF-ɑ在T3時間點略微升高，在T4時間點顯著升高，T5有所回落。兩組患者血清TNF-ɑ在T3時間點與T0相比，差異無顯著性，在T4、T5兩個時間點與T0相比，差異均有顯著性（P<0.05）。兩組在T3、T4、T5三個時間點炎癥因子CRP、IL-6水平差異均有顯著性（P<0.05）。七氟醚組T3時間點TNF-ɑ水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而T4、T5兩個時間點TNF-ɑ水平均顯著低于對照組。見表2。

3 討論

腰椎內(nèi)固定手術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄等腰椎疾病。腰椎內(nèi)固定需要全身麻醉，手術(shù)時間長，出血量大，作為一種手術(shù)創(chuàng)傷，可導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)增強，容易誘發(fā)機體的炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心肺功能不全、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[1，6]。麻醉藥物和方式的合理選擇對控制應(yīng)激減少炎癥因子的釋放具有十分重要的作用。七氟醚是一種吸入性麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、無刺激、麻醉效能高、血氣分配系數(shù)小、麻醉深度易于調(diào)節(jié)、蘇醒快等優(yōu)點。已有研究證實七氟醚預(yù)處理能顯著減少敗血癥大鼠的炎癥反應(yīng)[4]，盧孫山等[7]證實七氟醚誘導(dǎo)麻醉可以有效減少炎癥因子的釋放，相關(guān)研究證實七氟醚吸入全身麻醉可以明顯降低患者靜脈血清炎癥因子CRP、IL-6的生成[8]，陳真等[9]證實了七氟醚吸入全身麻醉能減輕腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者血清CRP、IL-6、TNF-ɑ等炎癥因子的釋放。

本研究通過對腰椎內(nèi)固定患者采用全程吸入七氟醚以及全程靜脈持續(xù)泵入丙泊酚這兩種不同的麻醉方式，觀察血流動力學(xué)和炎癥因子。本研究結(jié)果顯示，在四個時間點HR、MAP變化一致，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果提示七氟醚吸入麻醉維持有利于腰椎內(nèi)固定患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，與全程靜脈持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉效果一致。分析原因，雖然七氟醚對循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微，對心率的影響不明顯，但七氟醚可抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，減輕應(yīng)激引起的心血管反應(yīng)[10，11]，有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

在機體受到手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激時，可誘發(fā)免疫系統(tǒng)激活，導(dǎo)致促炎因子與抗炎因子的分泌失衡，并表現(xiàn)為促炎癥因子CRP、IL-6、TNF-ɑ等分泌亢進[12-14]。炎癥因子CRP、IL-6、TNF-ɑ的釋放，預(yù)示著機體存在炎癥反應(yīng)。已有研究表明，CRP、IL-6和TNF-α與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度相關(guān)，是能敏感反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激大小的炎癥因子[15，16]。本研究結(jié)果顯示，七氟醚組和對照組CRP、IL-6 在T3時間點均開始顯著升高，在T4時間點達到最高，T5時間點有所回落，而 TNF-ɑ在T3時間點略微升高，在T4時間點顯著升高，T5有所回落，兩組三個炎癥指標(biāo)與T0相比，變化趨勢相同，說明手術(shù)本身對患者造成的炎癥反應(yīng)損傷是一致的。但七氟醚組CRP、IL-6在T3、T4、T5三個時間點和TNF-ɑ在T4、T5兩個時間點與對照組相比，差異具有顯著性（P<0.05）。提示腰椎內(nèi)固定患者，七氟醚全程吸入麻醉維持能夠明顯減輕應(yīng)激水平，抑制炎癥因子釋放，減輕機體損傷程度。分析其原因，可能是因為七氟醚是有效的細胞因子釋放抑制麻醉藥，能下調(diào)創(chuàng)傷組織氧化應(yīng)激以及Ic AM-1表達、NF-κB等途徑抑制中性粒細胞的功能減少促炎癥細胞因子的釋放[17-19]。同時，也有研究表明七氟醚可以通過上調(diào)水通道蛋白的表達，降低炎癥細胞因子[20]。TNF-ɑ在T3時間點組間比較，差異無顯著性，這可能與樣本不足導(dǎo)致實驗結(jié)果受到影響有關(guān)，具體原因有待于擴大樣本后進一步研究。

綜上所述，七氟醚復(fù)合舒芬太尼和丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉均可安全用于腰椎內(nèi)固定手術(shù)，兩種麻醉方式均有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但七氟醚復(fù)合舒芬太尼麻醉方式能顯著減少手術(shù)應(yīng)激，有效抑制炎癥因子的釋放，減少炎癥反應(yīng)，降低手術(shù)應(yīng)激對機體的損傷，有益于臨床預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-25）