趙倩，駱達

(1.天津市津南區(qū)沽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，天津市 300352； 2.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所，天津市 300000)

2016年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生作為該制度的靈魂和服務(wù)主體，他們的工作積極性和職業(yè)滿意度與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利開展息息相關(guān)[1]，本項研究通過重點了解家庭醫(yī)生團隊對家庭醫(yī)生簽約工作的積極性、薪酬考核制度及工作大環(huán)境的滿意度，探索家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)中亟待改善的問題，旨在為下一步全面推進天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供實證支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共涉及天津市津南區(qū)開展家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采用比例抽樣的原則，選取46個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的醫(yī)務(wù)人員(含醫(yī)生、護理人員、公衛(wèi)人員)參與調(diào)查，共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷119份，有效回收率91.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷設(shè)計。本研究家庭醫(yī)生滿意度部分采用《明尼蘇達滿意度問卷(MSQ)》短式量表，其余部分問題根據(jù)結(jié)合專家咨詢結(jié)果進行自行設(shè)計，問卷涉及團隊基本情況、政策知曉與認知、績效考核評價和工作滿意度4個維度共19題。問卷內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.934，表明調(diào)查問卷的一致性良好。

1.2.2 重要性矩陣分析。采用AHP層次分析法確定《家庭醫(yī)生工作積極性及滿意度調(diào)查問卷》20項滿意度指標(biāo)對總體滿意度的影響程度；采用重要性矩陣分析將20項滿意度指標(biāo)的得分情況及各指標(biāo)的影響程度(即權(quán)重)進行綜合評測，以期評價和了解各滿意度指標(biāo)的優(yōu)劣程度。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析。運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析，應(yīng)用描述性分析(百分比)對問卷各維度進行分類統(tǒng)計比較；利用Kruskal-Wallis 檢驗對問卷中涉及的滿意度、知曉率等指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析，以期了解不同專業(yè)人員應(yīng)答情況的統(tǒng)計學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查人員基本情況

本次調(diào)查共涉及119名家庭醫(yī)生團隊成員，其中醫(yī)生69人，占54.6%，護理人員和公衛(wèi)人員分別為29人和25人，占比24.4%和21.0%；對工作年限的分析顯示：參與調(diào)查人員工作年限大部分在10年以上，占51.3%，調(diào)查人員中以初級職稱人數(shù)居多，占比43.7%，對家庭醫(yī)生團隊成員的總體收入水平進行統(tǒng)計，大部分人員總體月收入均在3 000～5 999元的區(qū)間內(nèi)，占比達82.4%(見表1)。

表1 參與調(diào)查人員基本情況 [人(%)]

按專業(yè)劃分，公衛(wèi)人員和護理人員的工作年限大多集中在10年以上，團隊中醫(yī)生工作年限以在6～10年的占比44.6%，醫(yī)生主要以中級職稱為主，占比46.2%；護理及公衛(wèi)人員職稱以初級為主，分別占58.6%和44.0%，對不同專業(yè)人員的收入月均收入水平進行統(tǒng)計，各專業(yè)人員的總體收入水平集中在3 000～5 999元區(qū)間，其中護理人員收入水平在該區(qū)間分布較為集中，調(diào)查中顯示公衛(wèi)人員收入較其他專業(yè)人員分化程度較為明顯，各有24.0%的人員收入分布在<3 000元和>9 000元兩個區(qū)間。

2.2 政策知曉及政策實施認知情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)家庭團隊人員在參與簽約服務(wù)之前對 “簽約服務(wù)費”政策的總體知曉率為81.0%。研究對于家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)政策的實施工作中擔(dān)憂的內(nèi)容做出如下統(tǒng)計，按照家庭醫(yī)生團隊政策實施擔(dān)憂的項目進行統(tǒng)計排序，有75.6%的人員對財政經(jīng)費落實情況表示擔(dān)憂，有71.4%的人員認為醫(yī)保經(jīng)費難易落實，47.1%的團隊成員認為對團隊工作量和服務(wù)質(zhì)量難以進行考核評估(見圖1)。分專業(yè)統(tǒng)計結(jié)果與總體情況大致相同，其中醫(yī)生擔(dān)憂程度高于總體水平。經(jīng)Kruskal-Wallis 檢驗結(jié)果表明不同專業(yè)人員對財政經(jīng)費落實情況的應(yīng)答存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=10.70，P<0.01)。

圖1 不同專業(yè)人員對簽約服務(wù)政策實施的擔(dān)憂內(nèi)容(%)

2.3 家庭醫(yī)生團隊績效考核情況分析

調(diào)查結(jié)果顯示，有83.1%的被調(diào)查者反饋其所在單位對簽約服務(wù)進行了績效考核；績效考核頻率主要為每月一次(占79.0%)；75.6%的團隊人員表示單位將績效考核結(jié)果反饋給個人或團隊，按專業(yè)類型分析，團隊中各專業(yè)人員對于實施績效考核、考核頻率和結(jié)果反饋的應(yīng)答與總體情況類似，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但調(diào)查結(jié)果表明，有36.0%的公衛(wèi)人員對績效考核反饋情況表示不甚了解(見表2)。

調(diào)查結(jié)果顯示，77.3%的參與調(diào)查人員知曉“績效考核結(jié)果作為收入分配依據(jù)”；對績效考核收入占比情況進行的統(tǒng)計顯示，考核分配收入占總收入的比重大多在10%～50%這一區(qū)間內(nèi)，但同時參與調(diào)查的人員中有35.3%對績效考核收入分配占比情況不清楚，按不同專業(yè)進行區(qū)分，公衛(wèi)人員對“績效考核結(jié)果作為收入分配依據(jù)”的知曉程度略低于總體水平。在醫(yī)生和公衛(wèi)人員中以10%～50%為主，護理人員對績效考核收入占比表示不清楚的比例大(44.8%)，高于其他專業(yè)人員(見表3)。

調(diào)查結(jié)果中有71.4%的人員對“建立績效考核指標(biāo)體系，以考核結(jié)果作為收入分配依據(jù)”的做法表示認同；研究對團隊人員認為績效考核中指標(biāo)的重要程度進行調(diào)查，結(jié)果顯示有66.4%的人員認為工作量指標(biāo)最為重要，其次為居民滿意度指標(biāo)(60.5%)和服務(wù)質(zhì)量(57.1%)，另有50.4%的人員認為健康管理效果指標(biāo)較為重要(見圖2)；Kruskal-Wallis 檢驗對團隊內(nèi)部各專業(yè)人員應(yīng)答結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異。

表2 家庭醫(yī)生團隊績效考核情況[人(%)]

表3 家庭醫(yī)生團隊績效分配情況[人(%)]

研究采用AHP層次分析法的群決策功能，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)T.L.Saaty1-9標(biāo)準對20項滿意度指標(biāo)進行評估賦分。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作滿意度指標(biāo)得分和各分項指標(biāo)重要程度見表4。

圖2 被調(diào)查人員認為績效考核指標(biāo)重要程度調(diào)查(%)

采用關(guān)鍵驅(qū)動因素分析中的重要性矩陣評價20項滿意度指標(biāo)的得分情況和對總體滿意度結(jié)果的影響程度，并對具體測量指標(biāo)做進一步細分。具體方法[2]為以20項滿意度指標(biāo)的得分情況作為橫坐標(biāo)，以其對總體滿意度的影響程度作為縱坐標(biāo)，形成高—低四個象限，對具體測量指標(biāo)進行分類，以期評價測量指標(biāo)的優(yōu)劣程度。分析發(fā)現(xiàn)，“我的收入與我的工作量”“職位晉升的機會”“工作條件與環(huán)境(聲音,裝修,空間)”“工作表現(xiàn)出色時所得的獎勵”“按自己的方式做工作的機會”“從工作中所得的成就感”“單位內(nèi)政策實施的方式”7個指標(biāo)是影響程度大而滿意度低，需要優(yōu)先改進(見圖3)。

表4 家庭醫(yī)生工作滿意度20項指標(biāo)得分和影響程度排序

注：圖中第Ⅱ象限方塊為優(yōu)先改進指標(biāo)，即指標(biāo)12、13、14、17、19、16、20圖3 家庭醫(yī)生團隊工作滿意度指標(biāo)的重要性矩陣分析

3 討論

3.1 存在問題

3.1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的財政、醫(yī)保承擔(dān)部分尚未落實。地方財政及醫(yī)保通過支付簽約服務(wù)費，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作對醫(yī)保控費等目標(biāo)的實現(xiàn)均有積極作用。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員中擔(dān)憂醫(yī)保經(jīng)費難以落實的比例達到67.5%。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費本身是對家庭醫(yī)生團隊的一種激勵機制，如果執(zhí)行不到位將直接影響到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，繼而影響簽約服務(wù)質(zhì)量。目前家庭醫(yī)生團隊人員的月平均工資大多在3 000～5 999元之間，與同等經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)相比工資待遇相差近一倍[3]，社區(qū)經(jīng)費的投入目前仍是以績效工資的形式作為對家庭醫(yī)生的激勵，但這種缺乏競爭性的工資機制對家庭醫(yī)生的激勵作用甚微。同時,由于各區(qū)財政實際情況不同，目前各區(qū)專項補助在財政補助收入中的比例差異很大,將會形成區(qū)域之間的不公平，打亂“全市一盤棋”的大形勢。

3.1.2 家庭醫(yī)生對績效考核指標(biāo)的認識存在偏差。參與調(diào)查的家庭醫(yī)生團隊人員認為工作量指標(biāo)是績效考核指標(biāo)中最重要的指標(biāo)，居民滿意度指標(biāo)和服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)其次，而健康管理效果指標(biāo)的重要程度最低。這說明家庭醫(yī)生團隊人員對績效考核指標(biāo)的認識還停留在完成上級布置的任務(wù)層面上，忽略“結(jié)果和產(chǎn)出”，即居民健康，不利于其在實際工作中發(fā)揮主觀能動性、創(chuàng)造性的完成工作、想方設(shè)法的改善居民健康水平。相關(guān)研究表明，醫(yī)務(wù)人員對自身職責(zé)、服務(wù)理念等存在認知偏倚，將會影響醫(yī)務(wù)人員的工作主動性，從而造成醫(yī)患關(guān)系不和諧[4]。

3.1.3 缺乏明確績效考核方案、影響家庭醫(yī)生工作積極性。從上述的調(diào)查分析中可以發(fā)現(xiàn)，績效分配的激勵政策對提高家庭醫(yī)生工作積極性有極大作用?！短旖蚴屑彝メt(yī)生簽約服務(wù)績效考核指導(dǎo)意見》雖已下發(fā)，但尚缺乏明確的績效考核和分配方案，調(diào)查中家庭醫(yī)生團隊成員中仍有38.7%的人員對于績效考核結(jié)果作為收入分配依據(jù)一項表示不清楚或未作為分配依據(jù)；同時有36.6%的人員表示機構(gòu)未將績效考核結(jié)果進行反饋，上述問題易致使家庭醫(yī)生團隊成員心底不踏實，擔(dān)心績效考核政策的落實情況，一定程度上影響了家庭醫(yī)生的工作積極性。

3.2 政策建議

3.2.1 積極推進財政及醫(yī)保相關(guān)支持政策落實。無論是簽約服務(wù)費醫(yī)保承擔(dān)部分尚未落實還是基層醫(yī)保額度問題，都是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持續(xù)積極開展的重要因素。家庭醫(yī)生式服務(wù)需要政府進一步提供政策支持和必要的物質(zhì)基礎(chǔ)保證,構(gòu)建一個相應(yīng)的轉(zhuǎn)型機制和配套的體制環(huán)境,以引導(dǎo)在服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)惠政策、補償標(biāo)準等方面進行更加深入的探索[5]。第一，應(yīng)進一步加大財政投入力度，提高家庭醫(yī)生團隊服務(wù)人員的工資待遇水平，建立明確的績效考核激勵機制，增加對基礎(chǔ)設(shè)施和基層機構(gòu)的軟硬件投入；第二，積極推進醫(yī)保相關(guān)支持政策落實，協(xié)調(diào)簽約服務(wù)開展進度和醫(yī)保支持落實進度步調(diào)一致，是保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全市范圍積極開展的必要條件。

3.2.2 強化考核培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員認知水平。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，針對績效考核指標(biāo)的確立，醫(yī)務(wù)人員的認知程度仍以傳統(tǒng)的工作量為主，反映了醫(yī)務(wù)人員對于家庭醫(yī)生式服務(wù)的觀念存在問題。因此，應(yīng)在現(xiàn)行的考核培訓(xùn)過程中，注意糾正醫(yī)務(wù)人員固有的錯誤觀念[6]，在業(yè)務(wù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上可組織醫(yī)務(wù)人員赴家庭醫(yī)生開展情況較好的社區(qū)進行實地考察，在與當(dāng)?shù)氐墓ぷ魅藛T交流中加深對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認識，使其深刻認識家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)容、實施意義，促進醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，樹立以“居民健康為中心、以需求為導(dǎo)向、與居民建立良好的關(guān)系、提供人性化的綜合服務(wù)”的正確服務(wù)意識，提高服務(wù)水平。

3.2.3 加強推進建立以P4P為主體的績效考核機制。家庭醫(yī)生團隊成員是簽約服務(wù)的一線工作者，是簽約服務(wù)制度落實好壞的決定性因素?？茖W(xué)的績效考核機制是規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。同時，公開透明的績效分配具有激勵作用，能夠吸引優(yōu)質(zhì)人才加入到家庭醫(yī)生團隊中從而優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，能夠保持家庭醫(yī)生團隊成員的工作積極性和競爭力。英國采用質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)作為考核指標(biāo)，通過按績效分配(Pay for Performance,P4P)的財政激勵機制，使英國家庭醫(yī)生高質(zhì)量地完成臨床實踐、組織管理及患者經(jīng)驗等一系列指標(biāo)，從而提高初級衛(wèi)生保健質(zhì)量。現(xiàn)已下發(fā)的《天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核指導(dǎo)意見》中的績效考核指標(biāo)體系，即是借鑒英國QOF制定的，包括簽約服務(wù)數(shù)量、簽約服務(wù)質(zhì)量、簽約服務(wù)效果、居民知曉率和滿意度4個維度，并應(yīng)用閾值的形式更嚴格的控制各指標(biāo)完成質(zhì)量。

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