宋世強　胡志強

摘 要 1例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的患者，在全麻誘導期突發(fā)血氧飽和度下降、血壓下降、喉頭水腫等臨床表現(xiàn)，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)法院委托對該案中“被告醫(yī)院的診療行為是否存在醫(yī)療過錯；如存在過錯，該過錯與患者的死亡是否存在因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)程度”進行司法鑒定。本文以1例麻醉藥物過敏性休克死亡的醫(yī)療過錯鑒定為基礎(chǔ)，淺談醫(yī)療過錯司法鑒定中所涉及的知情同意原則。

關(guān)鍵詞 麻醉藥物 過敏 死亡 醫(yī)療過錯 鑒定

作者簡介：宋世強，北京華夏物證鑒定中心，法醫(yī)師；胡志強，北京華夏物證鑒定中心，副主任法醫(yī)師。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.149

一、案例資料

（一）基本案情

被鑒定人朱某，女，39歲，因“停經(jīng)47天，不規(guī)則少量陰道流血17天伴腹痛半天”于2015年11月29日前往某市中醫(yī)院就診，診斷為腹痛原因待查：異位妊娠破裂？當日急行婦科腹腔鏡探查手術(shù)治療。在麻醉誘導過程中，朱某突發(fā)血氧飽和度急劇下降至50%并持續(xù)下降，血壓80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部見分泌物，喉頭水腫，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。

（二）資料摘要

1.病歷摘要

主訴：停經(jīng)47天，不規(guī)則少量陰道流血17天?，F(xiàn)病史：患者17天前出現(xiàn)陰道少量流血，暗褐色，無血塊，持續(xù)約4天。自查早孕試紙示陽性，今日于外院彩超檢查示右附件區(qū)不均質(zhì)團，下午無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛伴腰痛，肛門墜脹，以“腹痛原因待查，異位妊娠”收入院。既往史：2013年左側(cè)輸卵管異位妊娠自然流產(chǎn)，兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。婦科檢查：外陰發(fā)育好，陰道已婚未產(chǎn)型，宮頸光滑，舉痛及擺痛明顯，子宮前位，大小形態(tài)正常，右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。當日外院彩超：右附件區(qū)見2.8？.8cm不均質(zhì)塊，內(nèi)見1.3？.8cm囊性結(jié)構(gòu)，可見胎芽及原始心管搏動，左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。超聲提示：右附件區(qū)不均質(zhì)團（符合輸卵管妊娠）；建議查血HCG及復查。初步診斷：腹痛原因待查 異位妊娠破裂？診療計劃：（1）婦科護理常規(guī)；（2）一級護理；（3）禁食；（4）完善各項輔助檢查；（5）向副主任醫(yī)師匯報患者病情，根據(jù)患者病史、體征及相關(guān)檢查，“異位妊娠”診斷成立，因其出現(xiàn)右下腹痛并逐漸加重，彩超示右附件區(qū)見胎芽及原始心管搏動，血HCG示：6380mIU/ml，考慮異位妊娠手術(shù)指征明確，且患者有隨時發(fā)生異位妊娠破裂、大出血、失血性休克、死亡等風險，向患者及其家屬交待病情并建議急癥手術(shù)，去除病灶，患者及其家屬表示理解同意手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)知情同意書：建議施腹腔鏡探查手術(shù)，必要時切除輸卵管。

麻醉記錄：21：30復方氯化鈉500ml 咪達唑侖7mg芬太尼0.2mg維庫溴銨8mg丙泊酯100mg。

搶救記錄：患者于21：30進入手術(shù)室，開放靜脈通道。麻醉監(jiān)護血壓124/79mmHg，心率70次/分，持續(xù)觀察較平穩(wěn)。于21：40行全麻誘導，進行面罩吸氧去氮過程中見病人血氧飽和度急劇下降至50并持續(xù)下降，血壓80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部見分泌物，喉頭水腫，予以阿托品減少分泌物，麻黃堿升壓，地塞米松、甲強龍減輕喉頭水腫，吸引咽喉分泌物，緊急氣管插管機械通氣，持續(xù)心臟胸外按壓，有大量咖啡色分泌物涌出，持續(xù)測量血壓未見明顯上升，予以多巴胺、地塞米松腎上腺素靜脈推注，同時請ICU科會診，上報醫(yī)務科及副院長，予以胃腸減壓未果。期間持續(xù)多次測量血壓，未有明顯改善，持續(xù)多巴胺靜脈滴注（10ug/kg.min），患者血壓未見明顯上升，長托寧減少分泌物，碳酸氫鈉堿化血液，血壓維持在50/20mmHg，持續(xù)胸外心臟按壓維持患者心率，血氧飽和度維持在34。22：30通知患者家屬告知患者病危。再次予以腎上腺素靜脈推注，呋塞米保護腎臟，患者血壓持續(xù)下降，持續(xù)機械通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，患者各項生命體征未有改善，心電監(jiān)護示血氧飽和度、心率、血壓測不到，23：20呼吸、心跳停止，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護示心電圖呈直線，再次患者家屬告知患者病危及搶救成功性極小，患者家屬強烈要求繼續(xù)搶救。繼續(xù)搶救近2小時，生命體征無恢復，再次通知患者家屬，并告知無繼續(xù)搶救意義，患者家屬同意放棄搶救并入手術(shù)室查看。于2015-11-30 02：00搶救無效，宣布死亡。

死亡記錄：死亡原因：藥物過敏性休克？誤吸？急性肺栓塞？呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷：（1）異位妊娠；（2）藥物過敏性休克？（3）急性肺栓塞？（4）誤吸？

2.法醫(yī)病理鑒定意見摘要

該起醫(yī)療糾紛發(fā)生后，該市衛(wèi)生局委托某司法鑒定中心對朱某的死亡原因進行法醫(yī)病理學鑒定，現(xiàn)將該鑒定意見書部分內(nèi)容摘錄如下：

分析說明：（1）被鑒定人朱某于2015年11月29日因?qū)m外孕入泰安市中醫(yī)二院住院治療，晚9：30分行“腹腔鏡探查術(shù)”，開放靜脈通道后，于21：40行全麻誘導，進行面罩吸氧去氮過程中見病人血氧飽和度急劇下降至50并持續(xù)下降，咽喉部見分泌物，喉頭水腫，經(jīng)搶救無效后死亡等事實存在。（2）被鑒定人朱某于2015年12月2日在泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院解剖室內(nèi)進行尸體檢驗，死者全身體表及各臟器未見機械性損傷及機械性窒息征象，故可排除因機械性損傷、機械性窒息而死亡。（3）被鑒定人朱某死亡后，經(jīng)系統(tǒng)全面的尸表檢驗、尸體解剖及病理檢驗，發(fā)現(xiàn)死者存在喉頭水腫、嚴重的肺水腫及腦組織水腫等現(xiàn)象。在其喉頭及肺組織顯微鏡下顯示見有少許嗜酸性粒細胞散在。另顯微鏡下顯示心肌有斷裂現(xiàn)象及腎上腺腺上皮組織空泡變性等病理性改變，為機體應激性表現(xiàn)。據(jù)此，分析認為患者對某種藥物過敏導致過敏性休克而死亡。

鑒定意見：被鑒定人朱某系過敏性休克而死亡。

二、鑒定意見

某市中醫(yī)院對被鑒定人朱某的診療行為不存在醫(yī)療過錯。

三、討論

本例醫(yī)患糾紛的事實經(jīng)過較為清楚，患者自住院到發(fā)生呼吸心跳停止的時間不足三個小時，醫(yī)患雙方對于就診經(jīng)過無事實爭議，且鑒定材料完整、充分，具備鑒定受理的條件。我們處理此類案件時，一般情況下將患者發(fā)生不良后果的時間作為節(jié)點，分兩個或數(shù)個時間階段對醫(yī)療行為分別進行評價，再經(jīng)過綜合分析后形成鑒定意見。就本例案件而言，此時間節(jié)點即是被鑒定人朱某在麻醉誘導期發(fā)生病情變化的時間。

在經(jīng)治醫(yī)院第一階段的診療過程中，醫(yī)院詢問了朱某的病史，進行了體格檢查和輔助檢查，作出“腹痛原因待查 異位妊娠破裂？”的臨床診斷，予以一級護理、告知病情、擬行腹腔鏡探查手術(shù)，必要時切除輸卵管治療。審查經(jīng)治醫(yī)院第一階段的診療行為，我們認為根據(jù)朱某停經(jīng)47天，不規(guī)則少量陰道流血伴腹痛半天的病史和體征，結(jié)合入院當天彩超“右附件區(qū)見2.8？.8cm不均質(zhì)塊，內(nèi)見1.3？.8cm囊性結(jié)構(gòu)，可見胎芽及原始心管搏動”的結(jié)果，證實朱某此次患病為異位妊娠，俗稱宮外孕，可排除早期妊娠流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂等診斷。

異位妊娠根據(jù)癥狀出現(xiàn)的緩急分為急腹癥型和穩(wěn)定型兩種臨床表現(xiàn)。急腹癥型主要表現(xiàn)為突發(fā)的下腹劇痛或全腹、胃部的疼痛，可伴有不同程度的休克，全腹壓痛、反跳痛和移動性濁音。該型多系輸卵管種植部位突然破裂，引起多量的腹腔內(nèi)出血。常見于輸卵管峽部妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠和卵巢妊娠破裂 。被鑒定人朱某的臨床表現(xiàn)符合異位妊娠急腹癥型，因此我們認為醫(yī)院“腹痛原因待查 異位妊娠破裂？”的診斷成立，具備急診手術(shù)的指征。在手術(shù)方式的選擇上，醫(yī)院告知“建議行腹腔鏡探查手術(shù)，必要時切除輸卵管”符合常規(guī)，關(guān)于手術(shù)及麻醉風險醫(yī)患雙方已簽署婦科腹腔鏡手術(shù)知情同意書，故審查材料后我們認為此階段經(jīng)治醫(yī)院的診療行為不存在醫(yī)療過錯。

被鑒定人朱某進入手術(shù)室后，在全麻誘導期血氧飽和度急劇下降、血壓下降、心率增快，并發(fā)生喉頭水腫等臨床表現(xiàn)，經(jīng)審查搶救治療過程符合診療常規(guī)，麻醉藥物的劑量和使用亦未見違反診療常規(guī)之處。經(jīng)尸體解剖檢驗和病理檢驗發(fā)現(xiàn)，被鑒定人朱某存在喉頭水腫、嚴重的肺水腫及腦組織水腫，鏡下見后頭及肺組織少許嗜酸性粒細胞散在，心肌斷裂，符合過敏性休克的病理改變，排除了急性肺栓塞、誤吸的診斷。

經(jīng)審查鑒定材料，我們初步認為經(jīng)治醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯。受理鑒定后，我們召開了司法鑒定聽證會，充分聽取醫(yī)患雙方的觀點和理由。在聽證會上，醫(yī)患雙方對于患者術(shù)前是否應當禁食、患者死亡是否與發(fā)生誤吸有關(guān)等問題表達了意見?；挤秸J為，被鑒定人于入院前1小時曾進食，未催吐成功，醫(yī)生不應堅持手術(shù)；醫(yī)方認為，考慮到患者術(shù)前進食，告知患者可行洗胃，患者拒絕并自行催吐，嘔吐出大部分胃內(nèi)容物，并且飯后1小時并非急癥手術(shù)禁忌癥。對此我們認為，尸體解剖結(jié)果明確排除了誤吸可能，因此被鑒定人術(shù)前進食與被鑒定人的死亡之間不存在因果關(guān)系。

綜合分析被鑒定人朱某在某市中醫(yī)院的診療過程，應認為其死亡的不良后果是由于自身患有異位妊娠需要行手術(shù)治療，在手術(shù)麻醉過程中發(fā)生麻醉藥物過敏的并發(fā)癥所導致。該麻醉并發(fā)癥的發(fā)生難以完全避免，屬于醫(yī)療意外范疇。某市中醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務人員對被鑒定人朱某的診療過程中盡到了應盡的注意義務，不存在醫(yī)療過錯。

四、結(jié)語

以我們從事醫(yī)療過錯司法鑒定的經(jīng)驗判斷，本例醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因，可能在于患方對于手術(shù)或麻醉的醫(yī)療風險沒有充分的認識，也提示可能存在醫(yī)患雙方溝通不充分的情形。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條的規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。”

根據(jù)上述法律規(guī)定，醫(yī)院在診療活動中應當履行充分的告知義務，不僅應告知患者或其近親屬相應的醫(yī)療風險，也應對病情進行說明，并且需要將所建議采取治療措施的必要性或替代治療方案進行告知。目前我國許多醫(yī)院知情同意書中的內(nèi)容，均是以疾病的診斷、所建議采取的治療措施和醫(yī)療風險的告知為主，對于病情的說明和替代醫(yī)療方案的告知則為數(shù)不多。然而在司法鑒定實踐中，與本案相似，因發(fā)生醫(yī)療意外而引發(fā)糾紛的案件卻屢見不鮮。因此，應盡量避免因醫(yī)患雙方溝通不充分而引發(fā)糾紛的情形，如以必須進行手術(shù)為由催促患方簽字等。總體來說，醫(yī)療過錯司法鑒定重在解決是否存在醫(yī)療技術(shù)性損害，因此類似于因醫(yī)患雙方溝通不充分所引發(fā)的糾紛，借助司法鑒定通常難以圓滿解決，而社會保障、醫(yī)療保險等機制的介入將是緩和此類醫(yī)患矛盾的有效途徑。

注釋：

曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2016.1298.