尹學軍 郭文 吳仁勝

合肥市第八人民醫(yī)院1麻醉科，2腎內科（合肥 238000）

患者男 ，68歲，2017年5月26日因“頭昏、乏力”來我院就診，生化檢查如下：尿素氮（BUN）46.6 mmol/L，血肌酐（CR）976 μmol/L，血鉀5.57 mmol/L，血鈉124 mmol/L，血鈣1.71 mmol/L，二氧化碳結合力6.23 mmol/L，血乳酸0.46 mmol/L，血尿酸628 μmol/L，β2?微球蛋白18.86 mg/L，診斷為慢性腎臟病（Ⅴ期），建議建立動靜脈內瘺進行血液透析治療，由于經濟原因，患者及家屬不同意建立動靜脈內瘺。2017年6月10日患者因上述癥狀加重再次來我院就診。門診以“（1）慢性腎臟病Ⅴ期，（2）高血壓?、蚱凇笔兆≡?，查體：T 36.5℃，P 78次/min，R 22次/min，BP 152/80 mmHg，神志清楚，表情淡漠，呈慢性重癥病容，貧血貌，雙肺聞及較多干啰音，無濕啰音，心界向左擴大，律齊，心音低鈍，肝脾未觸及，雙下肢無明顯水腫。6月11日血常規(guī)：白細胞5.46×109/L，紅細胞2.15×1012/L，血紅蛋白62 g/L。6月12日腎功能測定：BUN 48.2 mmol/L，CR 1 024.70 μmol/L，CO2CP8.4mmol/L，血清K+6.48mmol/L，Ca2+2.06 mmol/L，B型尿鈉肽25 000 pg/L，超敏C反應蛋白（hs?CRP）41.60 mg/L，D?二聚體 23.9 mg/L。凝血功能測定：PT 18.8 s，APTT 34.8 s，TT 15.7 s，F(xiàn)IB 1.96 g/L，遂立即決定血液透析治療。6月11日14時30分，靜脈注射首劑肝素30 mg，局麻下選擇右頸內靜脈準備置入美國Arrow抗感染單針雙腔透析導管，導絲置入比較順利，在沿導絲插入擴張器過程中誤穿誤擴頸動脈，頓時大量動脈血涌至右頸側皮下，立即加壓止血。10 min后，右側肩背部出現(xiàn)腫脹，疼痛加劇，張力加大，繼續(xù)加壓止血，同時靜注魚精蛋白50 mg，急送重癥監(jiān)護病房，5 min后患者呼吸急促，大汗淋漓，室上速，室顫，心跳停止，意識喪失，隨即心臟按壓，心肺復蘇，分3次注入腎上腺素6 mg，5 min后心跳恢復，面罩加壓給氧，SpO2維持在80%～88%之間，血壓下降至65/41 mmHg。15時50分麻醉科會診，查體：患者神志不清，整個頭面部腫脹畸形改變，喉結明顯移位，超聲掃描見右頸部、肩背部皮下15 cm×15 cm血腫，氣管偏離中線約4 cm，可視喉鏡下ID6.0以上氣管導管無法插入，遂插入ID4.5氣管導管，勉強維持通氣，SpO2維持在90%～96%之間，但氣道分泌物無法清理，經多學科會診認為：由于氣道結構發(fā)生改變，氣管切開難度加大，恐喪失對氣道的保護，遂決定嘗試用氣道交換導管（AEC）換管，16時20分，選取COOK氣道交換導管，利多卡因凝膠充分潤滑，靜注丙泊酚80 mg，由助手提起下頜，旋轉下送交換導管，在距門齒26 cm處退出原氣管導管，沿交換導管套入充分潤滑后的ID7.0導管，緩慢推入，換管過程中利用交換導管Rapi?Fit接頭持續(xù)吸氧，流量6L/min，16時55分換管成功，繼續(xù)機械通氣，第2天患者清醒，各項生命體征基本正常，血腫未再擴大，第3天拔除氣管導管，2周后血腫基本消退，隨訪患者未見神經系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等并發(fā)癥。

討論 本例患者用氣道交換導管換管的原因是因為氣管切開不能順利及時完成，而細小導管無法吸痰，難以滿足通氣需要，患者又處在非常危急的困難氣道狀態(tài)，是一種災難處置之策。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，氣道交換導管多用于胸科臨床麻醉困難氣道患者，術畢將雙腔氣管導管更換為單腔氣管導管，以便術后機械通氣，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）困難氣道管理工作組已將氣道交換導管（AEC）推薦為困難氣道氣管導管拔除策略，但作為臨床氣道急救工具，鮮有報道。氣道交換導管是中空的彈性導管，可以經AEC持續(xù)給氧，用于噴射通氣，維持氧合和連接二氧化碳監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸功能，因而安全性高。

慢性腎功能衰竭病情惡化患者血液透析時，在沒有動、靜脈內瘺情況下，必須行中心靜脈置管，以建立臨時性血管通路，由于經濟原因，本例患者及家屬不同意建立動靜脈內瘺。中心靜脈置管并發(fā)癥通常分為機械性損傷、血栓形成和導管相關感染，意外穿破動脈是最常見的急性機械性并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～15%，多數(shù)這類損傷導致的局部血腫，按壓數(shù)分鐘應能防止血腫擴大，不會造成嚴重不良事件。但本例患者在短短20 min內形成15 cm×15 cm的巨大血腫，并迅速累及大氣道，引發(fā)吸氣性呼吸困難，室上速，室顫，心跳停止，實屬罕見。原因分析如下：（1）本例患者病情危重，全身狀況惡化：慢性腎臟病Ⅴ期、高血壓病Ⅱ期，心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)代償功能不全，血管鈣化硬化，血小板功能低下、凝血因子Ⅷ缺乏，加之穿刺前肝素使用，出血傾向加重。（2）操作者對頸部動靜脈直接穿刺行血液透析所引起的并發(fā)癥嚴重性認識不足。（3）處理方法不當，操作手法粗暴。針對以上情況，處理原則應是將擴張器或導管放置原處，請血管外科醫(yī)生會診決定是否拔除，或在密切監(jiān)護下行開放或行血管內修補手術。

概言之，臨床急救千變萬化，上氣道壓迫性梗阻，即使對于有經驗的臨床醫(yī)生也往往是一種挑戰(zhàn)，應用AEC作為氣管換管之器，既解決了通氣困難，又避免了氣管切開加重對患者的傷害，變換思維，收到不一樣的效果，凡此種種，值得臨床借鑒。