黃青良 周翔 劉國華 徐春祥 許婷 吳俊 周于凡 游海峰江西省撫州市第一人民醫(yī)院（南昌大學第五附屬醫(yī)院）神經外科（江西撫州344000）；廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)寮步醫(yī)院內科（廣東東莞53400）

隨著社會發(fā)展和人們生活習慣改變，顱腦損傷、腦血管病和腦腫瘤患者越來越多，這些患者均會出現(xiàn)不同程度的顱內壓增高癥狀，持續(xù)顱高壓會導致腦細胞損害，嚴重者是不可逆性損害，對患者的生存、功能恢復及生活質量有很大影響。所以在臨床工作中，顱內壓的測量與監(jiān)護顯得十分重要，如何準確而又及時地了解患者顱內壓的變化，并采取內科或者外科手段進行有效地降壓處理，是拯救患者生命的首要條件［1?2］。因此對于顱高壓患者實行準確而又快速的顱內壓檢測具有重要的臨床意義，通過腰椎穿刺測量顱內壓的方法操作相對復雜，特別是顱高壓患者有誘發(fā)腦疝的風險，而單純地通過顱高壓的臨床表現(xiàn)“三主征（頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫）”來判斷顱高壓的程度具有一定的盲目性和主觀性，其他有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測受限于各種條件而很少開展。在這些問題的引導下，無創(chuàng)顱內壓檢測技術在近年來得到了快速發(fā)展，目前常見的無創(chuàng)顱內壓檢測技術有：無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（NCEI）、經顱多普勒（TCD）、閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）、前鹵測壓法（AFP）等技術［3?5］；無創(chuàng)顱內壓檢測具有設備輕便容易搬動、操作相對簡單、對患者無創(chuàng)傷、風險低、費用低等優(yōu)點［6］。閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）為采用非模式的彌散的閃光對患者視網(wǎng)膜刺激后所導致的大腦皮層電位的改變。若顱內壓持續(xù)增高且超過一定閾值時，視神經通路產生損害，細胞新陳代謝異常，導致神經元及纖維缺血、缺氧，NRICP波峰的潛伏期會延長。通過ICP與FVEP的N2波潛伏期的相關性，采用相關專業(yè)計算機軟件便可無創(chuàng)確定顱內壓［7-8］。本文試圖通過一些回顧性的分析，分析利用FEVP檢測顱內壓在治療顱高壓患者中的可行性及其應用前景，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 本組選取我院自2015年9月至2017年8月行雙側或者單側側腦室額角穿刺外引流術，且術后腦室外引流管引流通暢的患者共30例，其中女18例，男12例，年齡25～72歲，平均年齡51.8歲，GCS評分3～14分，平均7分，腦室出血11例，基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室8例，丘腦出血破入腦室8例，胼胝體出血破入腦室3例，行雙側側腦室額角穿刺外引流術28例，行單側側腦室額角穿刺外引流術+Ommaya囊置入術2例。30例患者均經家屬簽字同意采用無創(chuàng)顱內壓檢測儀進行無創(chuàng)顱內壓檢測，檢查前均進行了頭顱CT檢查和眼科檢查，無視覺傳導通路受阻。

1.1.2 入選標準和排除標準 （1）入選標準：已行側腦室額角穿刺外引流手術且術后腦室外引流管通暢的患者。（2）排除標準（有下列情況之一即排除）：①雖然行側腦室額角穿刺外引流術，但術后腦室外引流管不通暢患者，②本組均排除眼科疾?。ㄈ绨變日稀⒁暳O差甚至失明、眼底出血、眼眶病變等）、顱腦腫瘤如垂體瘤壓迫視覺傳導通路者，③顱骨缺損患者，④ICP過高已經導致嚴重顱高壓癥狀且危及生命的患者，⑤術后仍有明顯出血或梗塞的患者，⑥嚴重肝、腎功能受損、嚴重電解質紊亂、低氧血癥等患者。

1.2 顱內壓檢測方法

1.2.1 無創(chuàng)顱內壓檢測儀測量顱內壓方法 使用MICP?Z80型無創(chuàng)顱內壓檢測分析儀，測量時患者去枕平臥，兩眼閉合，電極安置部位先使用醫(yī)用酒精脫脂，然后局部涂導電膠導電，8 mm葵花電極置于枕外粗隆上方3 cm（或耳廓上方一橫指）分別向兩側旁開1.5 cm處，參考電極（綠色電極）放置在前額發(fā)際邊緣與中線交界處，接地電極（黑色電極）位于眉間；若患者發(fā)際較高，應使額部兩個電極之間相隔4 cm，各電極之間的阻抗低于50 kΩ，將眼罩固定于眼眶。

1.2.2 測量時的刺激條件為 發(fā)光二極管陣列分置于同一對眼罩中，閃光刺激頻率為1.0 Hz，閃光脈沖寬度為2 ms，閃光次數(shù)為30次，眼罩發(fā)光亮度為20 000 cd/m2，根據(jù)其誘發(fā)電位的特征曲線，即可確定N2波峰的潛伏期，通過計算機軟件計算顱內壓值。顱內壓值是70～200 mmH2O屬于正常；顱內壓值是201～260 mmH2O屬于輕度增高；顱內壓值是261～530 mmH2O屬于中度增高；顱內壓值大于531 mmH2O屬于重度增高。

1.2.3 直接法測量顱內壓的方法選取已行雙側或單側側腦室額角穿刺外引流手術且術后腦室外引流通暢的患者30例，采取直接測量法測量側腦室腦脊液壓力（患者去枕平臥，用一直尺測量穿刺點至引流管內腦脊液平面的垂直高度，即為側腦室腦脊液壓力［10］）3次，每次間隔5 min，取平均值；每次采用直接測量法測量側腦室腦脊液壓力完畢后，立即采用顱內壓無創(chuàng)檢測儀測量顱內壓，每5分鐘內測量1次，共3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007和SPSS 17.0對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析（由不參與數(shù)據(jù)收集的人員處理），對直接測量法所測量的側腦室腦脊液壓力和FEVP無創(chuàng)顱內壓檢測儀檢測法所測量的顱內壓值進行配對t檢驗和直線相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 波形識別 30～90 ms之間的類似正弦波的波峰為N1波，忽略不要，90 ms之后的第一個類似正弦波波峰為N2波，為患者的顱內壓值（顱高壓患者典型波形見圖1A和1B，正常人典型波形見圖1C和1D）。

圖1 FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀所測得顱高壓患者的波形與正常人的典型波形對比Fig.1 FVEP noninvasive intracranial pressure detector measured in patients with cranial hypertension compared to the typical waveform of normal people

圖2 FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀檢測法與直接測量法測量的壓力值相關性Fig.2 Correlation of FVEP noninvasive intracranial pressure detector test method with direct measured pressure value

2.2 直接測量法所測得的側腦室腦脊液壓力與FVEP無創(chuàng)檢測儀檢測的顱內壓結果的比較 對30例患者采用直接測量法測量其側腦室腦脊液壓力，結果為 100.2～303.3 mmH2O之間，平均腦室腦脊液壓力值為（162.71± 53.26）mmH2O，對該30例患者采用FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀測量其顱內壓，結果為95.61～292.58 mmH2O之間，平均顱內壓值為（164.80±52.61）mmH2O。將兩種方法所測量的數(shù)值經配對t檢驗，提示FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀所測量的顱內壓與直接測量法所測量的側腦室腦脊液壓力之間無統(tǒng)計學差異（t=1.451，P=0.159）。FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀測量的顱內壓值與直接測量法測量的側腦室腦脊液壓力值呈正相關（r=0.990，P＜0.001）。見圖2。

3 討論

臨床上進行顱內壓的檢測為處理顱腦疾病特別是顱高壓患者的重要前提，它提供具體數(shù)值可以比較客觀地幫助醫(yī)生判斷顱腦損傷的嚴重程度，以便及時作降壓處理。顱內壓的增高與多種顱腦疾病有直接關系，ICP增高使患者意識改變，嚴重者會導致腦疝，并可在短時間內危及生命［10］。顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者病情變化較快，臨床醫(yī)師多數(shù)通過其神志狀態(tài)、瞳孔大小和對光反應、肢體運動及其他生命體征等來評估顱內壓的變化，而顱內壓的變化通常先于患者的神志、生命體征的變化，當這些觀察指標發(fā)生改變時，腦組織早已發(fā)生病理變化，因此及時發(fā)現(xiàn)顱內高壓并采用有效手段降顱內壓是搶救成功與否的關鍵。有創(chuàng)的顱內壓監(jiān)測可以較準確地獲得顱內壓大小，但費用昂貴，需要專業(yè)的人員進行操作，而且并發(fā)癥較多，使得其臨床推廣應用受到一定限制。隨著微創(chuàng)和無創(chuàng)神經外科理念及技術的快速發(fā)展，F(xiàn)VEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀能更早、更快捷地檢測顱內壓的變化，指導臨床醫(yī)師采取積極措施降低顱內壓，盡可能的改善患者預后。因此，無創(chuàng)顱內壓檢測儀在指導臨床醫(yī)師治療和評估患者預后等方面日益受到重視。

視覺傳導通路的解剖位置位于顱腦的底部，方向由前向后，從額底部向后穿過頂葉及顳葉然后到達枕葉，當顱內壓發(fā)生病變時常常會影響視神經功能，使視神經傳導功能受阻，閃光視覺誘發(fā)電位潛伏期便延長，在一定范圍內其延遲時間與顱內壓成正相關，潛伏期越短，表明顱內壓較低或正常，反之，潛伏期越長，提示顱內壓越高［11］。

顱內壓與FVEP之間的聯(lián)系，近年來國內外研究者已有相關報道。劉汶等［12］研究結果認為采用FVEP可檢測高血壓腦出血患者的顱內壓，并提出潛伏期延長與血腫量多少有關；湯家兵等［13］研究認為利用閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內壓檢測儀測量顱內壓可指導甘露醇在顱內高壓患者的使用。而顏雪琴等［14］認為FVEP檢測顱內感染患者顱內壓，與傳統(tǒng)有創(chuàng)顱內壓檢測結果具有良好的一致性，值得臨床推薦。在采用FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測儀為患者進行顱內壓檢測時，數(shù)秒后出現(xiàn)類似正弦波，50 s后檢測結束，如果不出現(xiàn)類似正弦波，予以重新涂導電膠、戴電極。

患者煩躁的情況下，采用無創(chuàng)顱內壓檢測儀測量顱內壓，所檢測出的波形不是類似正弦波，而是雜亂的波形，如果予以靜脈注射鎮(zhèn)靜劑使患者安靜后，再進行檢測，所檢測出的波形則為類似正弦波，故如果煩躁的患者需要采用無創(chuàng)顱內壓檢測儀測量顱內壓，可以先予以鎮(zhèn)靜，再進行測量。

30～90 ms之間第一個波峰是N1波，忽略不要，N1波之后的波峰是N2波，所讀取的數(shù)值為顱內壓，如30～90 ms之間無波峰，就選90 ms以后的第一個波峰是N2波，如果第一個波峰在89～92 ms之間，建議重測。

FVEP無創(chuàng)顱內壓檢測技術雖然有諸多優(yōu)點，但是該方法也存在一些不足之處：（1）該方法系非直接測量值，易受到腦組織代謝、腦灌注壓等多種顱內外因素影響，所以準確性有待進一步提高；（2）不能自動反復連續(xù)監(jiān)測，需要人工操作；（3）有時波形不穩(wěn)定，重復測量時有一定誤差；（4）不同的醫(yī)師對同一患者的監(jiān)測結果可能有不同；（5）患者年齡、生化、代謝等因素對閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）也有一定影響；（6）視路系統(tǒng)受損、顱骨缺損等情況均會對檢測的準確性造成一定影響；（7）該方法還存在人群中潛伏期、波幅和波形范圍上具有廣泛的變異性；（8）相當一部分患者隨著時間的推移也有很高的個體內變異性，這種變異性可能使該技術不可靠，在臨床工作中需謹慎；（9）不適合在急診中使用。但是隨著FVEP檢測技術的進步及計算軟件的研究發(fā)展，臨床醫(yī)師對FVEP預測顱內壓影響因素客觀分析校正，F(xiàn)VEP將會在顱內高壓患者的顱內壓檢測中發(fā)揮更加積極的作用，從而更好地指導臨床醫(yī)師對顱內高壓患者的治療［15］。

閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）無創(chuàng)顱內壓檢測與直接測量法測量側腦室腦脊液壓力的變化呈高度正相關，兩者結合具有很好的互補性，臨床醫(yī)師使用無創(chuàng)顱內壓檢測儀監(jiān)測顱內壓，可及時調整顱高壓患者的脫水藥物劑量，避免過大劑量產生顱低壓，減少并發(fā)癥，或者劑量過小而降壓不夠；結合顱腦CT可用于評估顱內血腫或者是否選擇開顱手術；可用于術后評價手術緩解顱高壓的效果以及判斷患者預后；特別對于梗阻性腦積水患者，術前行腰椎穿刺未能引出腦脊液，無法測量腦脊液壓力的情況下，在指導臨床醫(yī)師選擇腦室腹腔分流管方面有重要臨床應用價值等。因此無創(chuàng)顱內壓檢測可以提高顱內高壓患者的療效，降低致殘率和死亡率。

［1］ ALALI A S，F(xiàn)OWLER R A，MAIN?PRIZE T G，et al.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain in?jury：results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improve?mentProgram ［J］.JNeurotrauma，2013，30（20）：1737?1746.

［2］ HAWTHORNE C，PIPER I.Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury［J］.Frontiers in neurology，2014，5（121）：1?16.

［3］ KRISTIANSSON H，NISSBORG E，BARTEK J，et al.Measuring elevated intracranial pressure through noninva?sive methods：a review of the literature［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（4）：372?385.

［4］ XIE X，ZHANG X，F(xiàn)U J，et al.Nonin?vasive intracranial pressure estimation by orbital subarachnoid space measure?ment：the Beijing Intracranial and Intra?ocular Pressure（iCOP）study［J］.Crit?ical Care（London，England），2013，17（4）：R162.

［5］ RAGAUSKAS A，MATIJOSAITIS V，ZAKELIS R，et al.Clinical assessment of noninvasive intracranial pressure ab?solute value measurement method［J］.Neurology，2012，78（21）：1684?1691.

［6］ ZHONG J I，LI Y，MINHUI X，et al.Realization of a comprehensive non?in?vasive detection of intracranial pressure analyzer based upon FVEP and TCD［J］.Acta Neurochir Suppl，2012，114（1）：27?29.

［7］ TALVING P，KARAMANOS E，TEUX?EURA P G，et al.Intracranial pressure monitoring in severe head injury：com?pliance with Brain Trauma Foundation guidalines an effect on outcomes：a pro?spective study［J］.J Neurosurg，2013，119（5）；1248?1254.

［8］ 段海濤，張劍寧.閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在外傷性彌漫性腦腫脹治療中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（22）：39?40.

［9］ 吳在德.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：233.

［10］ 劉常春，曹佃國，姜安寶，等.一種新的無創(chuàng)檢測顱內壓的數(shù)學模型［J］.山東大學學報：工學版，2004，34（6）：62?65.

［11］ 周冀英，彭國光，程遠，等.閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)監(jiān)測顱內壓的可行性研究［J］. 中華醫(yī)學雜志，2003，83（20）：1829?1830.

［12］ 劉汶，劉健.連續(xù)動態(tài)顱內壓監(jiān)測對高血壓腦出血預后的意義［J］.中國老年學雜志，2015，35（20）：5791?5792.

［13］ 湯家兵.閃光視覺誘發(fā)電位顱內壓無創(chuàng)檢測儀在顱腦損傷脫水劑應用中的意義［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（5）：308?309.

［14］ 顏雪琴，陳勇，鄒安平，等.閃光視覺誘發(fā)電位對顱內感染患者顱內壓的檢測效果［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（17）：3913?3916.

［15］ 吳西，季忠.利用視覺誘發(fā)電位實現(xiàn)無創(chuàng)顱內高壓監(jiān)測［J］.生物醫(yī)學工程學雜志，2007，24（5）：1015?1018.