梁冰 曹陽 羅健華 羅福榮 彭偉龍

廣州市紅十字會醫(yī)院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院麻醉科（廣州510220）

大面積燒傷（燒傷面積≥30%）是嚴(yán)重的機體損傷，可以引發(fā)組織細(xì)胞破壞、體液丟失、炎癥因子釋放、組織水腫、液體再分布、內(nèi)環(huán)境紊亂等一系列病理生理變化，并進一步導(dǎo)致臟器功能的衰竭甚至危及生命。其中休克期（液體滲出期）的細(xì)胞破壞、體液丟失與再分布，導(dǎo)致血漿容量減少及紅細(xì)胞破壞，組織灌注不足與氧供下降［1-2］。適量的液體治療可以維持有效循環(huán)容量，提高每搏量（SV）及平均動脈壓（MAP），從而保障組織器官的灌注，而燒傷患者由于心肌水腫可能導(dǎo)致心肌收縮力下降，過量的液體治療增加心室前負(fù)荷及每搏量，也可能增加心室舒張末期張力和心肌水腫，從而影響心肌收縮，降低SV。同時過量的液體治療可以引起肺淤血并加重心肌氧供不足，帶來不可逆心功能損害。因此對大面積燒傷患者采用恰當(dāng)?shù)囊后w治療方案，改善容量平衡非常關(guān)鍵，目前臨床上運用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal?directed fluid therapy，GDFT）方案，以每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等液體反應(yīng)性指標(biāo)為導(dǎo)向管理容量平衡，但是，以SVV/PPV為目標(biāo)的容量治療在大面積燒傷患者的使用效果尚不明確。本研究意在探討以SVV為目標(biāo)的液體導(dǎo)向治療方案，是否能夠有效改善患者組織灌注，從而保障機體氧供需平衡的影響，希望找到容量治療的平衡點，為優(yōu)化燒傷患者的休克期容量治療方案找到更加科學(xué)的導(dǎo)向目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇我院2014年1月至2016年12月期間，燒傷面積在40%以上患者80例（其中Ⅱ度以上燒傷面積25%以上），男42例，女38例，年齡21～63歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASAⅡ或Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器官功能障礙，明確的心律失常，嚴(yán)重未經(jīng)控制的高血壓，有癥狀的冠心病，腦梗病史，嚴(yán)重貧血（血紅蛋白≤90 g/dL），凝血功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，呼吸功能不全，傷后5 d內(nèi)首次切痂面積在20%以上以及手術(shù)時程過長（超過3.5 h）。按隨機數(shù)字表法分為兩組：GDFT組（G組，n=40）和對照組（C組，n=40）。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)生理狀況、燒傷面積等方面條件相近（表1）。

1.2 麻醉與監(jiān)測方案 入室后使用歐美達S5監(jiān)護儀監(jiān)測MAP、心率HR、脈搏血氧飽和度SpO2、呼吸頻率RR，連接心電圖導(dǎo)聯(lián)行心電監(jiān)測。兩組患者均在局麻下行橈動脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，動脈置管連接FloTracTM傳感器（FloTrac系統(tǒng)4.0，Edwards Lifesciences，USA），接入Vigileo監(jiān)護系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、每搏量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）。中心靜脈置管（B/BRAUN）連接換能器連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。

全麻誘導(dǎo)使用丙泊酚2～3 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。面罩給氧去氮4 min后，插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機行機械通氣，設(shè)通氣參數(shù)為：潮氣量6～8 mL/kg，RR 13～15次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚血漿靶濃度2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度2～4 ng/mL與順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）。根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)及深度血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整麻醉深度。

1.3 容量治療方案 兩組患者循環(huán)管理目標(biāo)：MAP＞65 mmHg，HR 60～100次/min，CVP 6～12 mmHg，并維持尿量＞0.5 mL/（kg·h）。C組根據(jù)常規(guī)補液方案［3］進行補液：輸液總量=補償性擴容量（compensatory volume expansion，CVE）+生理需要量+累計丟失量+繼續(xù)損失量+額外補充量，其中CVE、生理需要量、累計丟失量與額外補充量均以晶體液（乳酸鈉林格液）進行補充。CVE于麻醉誘導(dǎo)前30 min以5 mL/kg補充；生理需要量及累計丟失量按4-2-1法則補充；繼續(xù)損失量按失血量計算并以等量6%羥乙基淀粉130/0.4（6%HES130/0.4）等量補充；額外補充量在手術(shù)前以2 mL/（kg·h）補充，在手術(shù)階段以5 mL/（kg·h）補充。

G組：CVE（5 mL/kg）于麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)補充，方法同C組。術(shù)前以2 mL/（kg·h）輸入晶體液（乳酸鈉林格液）作為背景輸液，術(shù)中5 mL/（kg·h）至術(shù)畢。液體管理以SVV為管理目標(biāo)，當(dāng)SVV＞13%時，10 min內(nèi)輸注膠體（羥乙基淀粉130/0.4%）2 mL/kg沖擊輸液治療，同時觀察SV變化，如果補液后SV增加超過10%，可以繼續(xù)重復(fù)使用膠體溶液2 mL/kg，至SVV＜13%后，改為4 mL/（kg·h）輸液維持，若SVV在＜10%則暫緩輸液。如果沖擊輸液治療后，SV增幅＜10%或CI＜2.0 L/（kg·min），給予多巴酚丁胺3～5 μg/（kg·min），觀察ΔSV的變化情況，如果ΔSV在10 min內(nèi)增幅≥10%，可繼續(xù)維持多巴酚丁胺3～5 μg/（kg·min）持續(xù)輸注。如果ΔSV在10 min內(nèi)增幅≤10%，但MAP≥65 mmHg，停止液體沖擊輸注，改為4 mL/（kg·h）輸液維持。G組病人按照上述方案進行液體治療后，MAP≤65 mmHg且持續(xù)時間超過10 min，靜脈注射去甲腎上腺素20 μg，該病例退出實驗觀察。兩組患者出現(xiàn)血紅蛋白Hb＜80 g/L時，按照體重輸注濃縮紅細(xì)胞至Hb≥80 g/L。

圖1 實驗路線圖Fig.1 Study CONSORT diagram showing patient recruitment and flow

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前30 min（T1）、手術(shù)開始后 1 h（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后24 h（T4）的MAP、HR、CVP、心臟指數(shù)（CI）、每博指數(shù)（SVI）。記錄術(shù)中晶體輸液量、膠體輸液量、總輸液量、總失血量、總輸血量和尿量，記錄兩組患者上述各時間點的組織代謝指標(biāo)：中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸（Lac）、血糖和心肌標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白I（cTnI）的變化。計算各時間點的氧供指數(shù)、氧耗指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量、燒傷面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者血壓、心率、中心靜脈壓、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)比較 與對照組比較，G組各個時間時間點 MAP、HR、CVP、CI、SVI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者液體輸注情況比較 G組輸液總量、膠體、尿量、失血量及輸血量明顯多于C組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparion of general information of patient between GDFT group and control group ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparion of general information of patient between GDFT group and control group ±s

組別G組C組例數(shù)40 40男/女（例）25/15 23/17年齡（歲）45.3±10.2 42.5±12.8身高（cm）163.2±13.7 162.3±15.2體質(zhì)量（kg）63.4±9.8 60.1±12.3燒傷面積（%）58.7±16.2 56.9±15.1

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)變化的比較Tab.2 Comparison of hemodynamic changes in two groups of patients at different time points ±s

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)變化的比較Tab.2 Comparison of hemodynamic changes in two groups of patients at different time points ±s

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（mmH2O）CI［L/（min·m2）］SVI（mL/m2）組別G組C組G組C組G組C組G組C組G組C組例數(shù)40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 87.4± 5，4 86.9±6.9 103.5±9.6 100.2±11.2 6.2±0.9 5.9±1.0 2.7±0.3 2.6±0.2 39.6±4.8 40±5.5 T2 82.7±10.1 80.3±11.0 98.2±6.9 95.9±9.4 7.9±1.6 8.6±2.7 2.8±0.3 2.7±0.5 43.7±7.2 41.4±11.9 T3 85.6±12.7 87.2±10.6 91.6±7.6 92.2±6.2 10.7±2.3 9±2.1 3.2±0.5 3.0±0.6 45.3±7.8 42.5±8.9 T4 82.8±9.5 81.6±10.1 100.3±5.9 96.6±8.4 8.5±1.9 8.6±0.8 2.9±0.2 2.9±0.3 40.4±6.5 38.5±7.4

表3 兩組患者術(shù)中液體出入量比較Tab.3 Comparison of the volume of liquid in the two groups of patients ±s

表3 兩組患者術(shù)中液體出入量比較Tab.3 Comparison of the volume of liquid in the two groups of patients ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別G組C組例數(shù)40 40晶體（mL）918.3±36.8 898.1±44.3膠體（mL）1 104.6±109.8*807.4±189.4輸液總量（mL）2 225.6±89.1*1 735.5±119.3失血量（mL）721.4±204.7*531.3±112.3輸血量（U）5.0±1.1*3.1±0.5尿量［mL/（kg·h）］3.7±0.7*2.6±0.8

2.4 兩組組織代謝指標(biāo)比較 與液體治療前比較，兩組患者ScvO2明顯升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組各時間點ScvO2、Lac比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。T2、T3時間段G組的DO2I明顯高于C組（P＜0.05），G組的VO2I與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前cTnI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。液體治療后兩組cTnI逐漸升高，兩組患者術(shù)前、術(shù)中cTnI各觀察點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h G組較C組升高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者組織代謝指標(biāo)及心肌標(biāo)志物的比較Tab.4 Comparison of tissue metabolism index and myocardial markers in two groups of patients ±s

表4 兩組患者組織代謝指標(biāo)及心肌標(biāo)志物的比較Tab.4 Comparison of tissue metabolism index and myocardial markers in two groups of patients ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

指標(biāo)ScvO2 DO2I［mL/（min·m2）］VO2I［mL/（min·m2）］Lac（mmol/L）cTnI（μg/L）血糖（mmol/L）組別G組C組G組C組G組C組G組C組G組C組G組C組例數(shù)40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 0.721±0.056 0.719±0.063 579.8±22.6 574.6±28.5 136.7±10.6 138.2±9.0 1.4±1.1 1.7±0.7 1.06±0.46 1.08±0.41 5.8±0.5 5.2±0.7 T2 0.786±0.032 0.768±0.046 643.3±39.7*601.7±22.8 108.8±12.6 113.8±10.6 2.3±0.9 2.1±1.2 1.44±0.27 1.35±0.57 6.8±0.3 6.5±0.5 T3 0.798±0.044 0.784±0.075 624.9±45.3*595.4±35.4 111.3±16.8 115.2±12.5 2.1±0.8 1.6±0.9 1.05±0.37 1.11±0.43 8.1±1.2 7.8±1.5 T4 0.734±0.024 0.742±0.047 604.9±35.3 584.9±35.3 127.9±10.3 124.9±14.3 3.0±1.8 2.1±0.8 2.23±1.37*1.38±0.58 6.2±1.5 5.8±1.1

3 討論

大面積燒傷患者燒傷休克期的主要病理生理變化是創(chuàng)面損傷導(dǎo)致細(xì)胞破壞，大量炎性介質(zhì)釋放，組織間隙水腫、臟器水腫、體液的重新分布和有效循環(huán)血容量的不足，進一步發(fā)展為器官功能衰竭、DIC、感染性休克、膿毒癥等一系列病理生理變化，其中首要的靶器官是肺臟和心臟，可隨時危及患者生命。尤其是部分燒傷患者合并吸人性肺損傷，從肺泡源性增加肺水腫的程度。臨床監(jiān)測出現(xiàn)血壓下降、心率增快、肺交換功能障礙導(dǎo)致氧合下降、大量液體滲出到組織間隙，有效循環(huán)容量不足，體循環(huán)外周血管床麻痹加劇血壓下降，左心后負(fù)荷降低，而肺循環(huán)淤血水腫導(dǎo)致肺循環(huán)血管張力增加，肺動脈壓、CVP不同程度的上升，右心后負(fù)荷則增加［4］。及時救治容量失衡對維持休克期生命非常關(guān)鍵，盡早手術(shù)阻斷燒傷創(chuàng)面細(xì)胞破壞炎癥因子釋放的病理生理進程也非常必要，而早期手術(shù)也增加了液體治療的難度。本研究提示，早期使用GDFT進行容量管理，其輸液總量及膠體液使用量均大于對照組，并且失血量也大于對照組，這可能與手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師的液體管理習(xí)慣及策略有關(guān)，同時由于液體治療的“干”、“濕”之爭，恰恰體現(xiàn)在由于缺乏明顯的液體管理標(biāo)準(zhǔn)，GDFT也僅僅設(shè)定了一個目標(biāo)值范圍，而術(shù)中的容量管理方案必須結(jié)合血流動力學(xué)指標(biāo)體系中的諸多目標(biāo)，在保障灌注與氧合的同時，完成目標(biāo)治療方案。

液體管理的早期目標(biāo)首先是迅速糾正創(chuàng)面滲出及液體分布性丟失導(dǎo)致的有效循環(huán)容量不足，增加右心前負(fù)荷并降低右心后負(fù)荷以減輕肺循環(huán)的阻力，提升肺氧交換能力。而對左心系統(tǒng)，容量治療的目標(biāo)要求適度增加體循環(huán)血管阻力以增加左心后負(fù)荷，從而維持冠脈及全身重要臟器灌注壓力。這種左右心不同的目標(biāo)需求，使得燒傷早期手術(shù)時的液體管理非常困難，液體管理的目標(biāo)設(shè)定更加復(fù)雜。

目前，目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案并不統(tǒng)一，如以傳統(tǒng)血流動力學(xué)核心指標(biāo)為主的CVP、PCWP導(dǎo)向指標(biāo)，由于存在CVP的影響因素眾多，其變化與容量治療也非線性關(guān)系［5］，近年來逐漸以深度血流動力學(xué)監(jiān)測的SV、ΔSV為指標(biāo)的方案，以及以反應(yīng)性指標(biāo)SVV/PPV、LVETc等為目標(biāo)的方案，不同的指標(biāo)體系受到不同的病理生理狀態(tài)的制約，準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑，其中SVV/PPV由于其反應(yīng)液體狀況的動態(tài)過程較為明確，多為大家采用。由Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測SVV，反映每搏量（SV）受到正壓通氣時胸腔內(nèi)壓力變化影響，導(dǎo)致回心血量差異，使得最大每搏量與最小每搏量產(chǎn)生差異，間接反映容量負(fù)荷后的效果，為GDFT的目標(biāo)［6-7］，本研究仍借鑒SVV13%為容量治療的界限，同時考慮到燒傷患者的特殊性，在沖擊輸液量方面采用較為保守的心臟病人輸液方案，以2 mL/kg的輸液量進行沖擊治療，以ΔSV的上升與CO的提升為目的，并及時輔以增加心肌收縮力及收縮外周血管阻力手段。結(jié)果顯示采用目標(biāo)導(dǎo)向治療組，輸液總量、膠體量均較對照組多（P＜0.05），而總輸血量、總失血量均較對照組增加。但是兩組血壓、心率、CVP組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到日常麻醉過程中，液體管理很少使用沖擊量治療，而是采取輸液與使用血管活性藥結(jié)合的策略。而采用GDFT時，沖擊性補液方案對于休克或鄰近休克燒傷早期患者，達到13%的補液標(biāo)準(zhǔn)普遍存在，是液體輸注大于對照組的可能原因。同時由于GDFT輸液帶來的左心前負(fù)荷增加，一定程度增加了CO，GDFT組內(nèi)源性兒茶酚胺系統(tǒng)分泌減少，毛細(xì)血管網(wǎng)前括約肌擴張，創(chuàng)面局部毛細(xì)血管網(wǎng)的靜水壓力增加，更加充盈的外周毛細(xì)血管可能導(dǎo)致出血量增加（表3）。由于兩組患者雖然處于燒傷休克期，但循環(huán)維持措施可以保持血壓在正常水平，此時內(nèi)源性兒茶酚胺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能完好，局部毛細(xì)血管網(wǎng)的調(diào)節(jié)也正常。

實驗期間同時記錄組織灌注的指標(biāo)趨勢，通過兩組代謝指標(biāo)比較，各時間段組織代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。正壓通氣后，兩組患者ScvO2明顯升高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），作為全身代謝的重要目標(biāo)，ScvO2保持在較高水平，說明正壓純氧通氣兩組患者氧供良好，但同期氧的利用恰恰是嚴(yán)重創(chuàng)傷（感染性休克）的主要風(fēng)險，麻醉后各時間點Lac均有所上升，尤其以GDFT組數(shù)值更為明顯，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)合T2、T3時間段GDFT組的DO2I明顯高于C組（P＜0.05），而GDFT組的VO2I與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示更高的補液量，可以帶來更多的SVI/CI（表3），但是，對于本就處于組織間隙水腫、臟器（心?。┧[的燒傷患者，液體補充與潛在的間隙滲出有關(guān)，是否加重微循環(huán)水腫及心肌損害的風(fēng)險（Lac及cTnI增加，表4）不得而知，乳酸與高敏肌鈣蛋白數(shù)值雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但數(shù)據(jù)趨勢仍提示更多的輸液可能增加微循環(huán)與心肌的損害。傳統(tǒng)液體治療干、濕之爭，在液體平衡的界限上，由于病理過程的不同與病理過程的時期不同，液體治療對重要臟器的影響與對微循環(huán)的影響可能存在矛盾，而進一步的潛在風(fēng)險并無結(jié)論。兩組患者術(shù)前、術(shù)中cTnI各觀察點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h G組較C組升高（P＜0.05），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌損傷最特異、最敏感的血清標(biāo)志物之一，cTnI的升高預(yù)示預(yù)后不良［8］，但其影響因素是否單純由于液體輸注過多導(dǎo)致，或者由于其他心功能損害因素，需要進一步的實驗證據(jù)。

由于液體治療的目的是維持更好的灌注，其前提是動脈系統(tǒng)有足夠的灌注壓力，而灌注壓除了受到循環(huán)血量（容量）的制約外，也受到大血管阻力的影響和毛細(xì)血管阻力的調(diào)節(jié)，在燒傷休克等病理狀態(tài)下，人為調(diào)節(jié)外周血管阻力與容量治療不一定能夠達到目的，本研究盡量平衡灌注壓力與有效循環(huán)量，并依據(jù)灌注指標(biāo)Lac等鑒別GDFT是否能夠幫助容量平衡的同時，改善器官灌注與微循環(huán)狀況，從而在糾正循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)的同時，更好的維護臟器灌注。實驗結(jié)果提示，無論是否采用GDFT進行容量管理，組織的全身氧供氧耗指標(biāo)仍可維持正常，組織灌注與微循環(huán)狀況無統(tǒng)計學(xué)差異，但結(jié)果提示GDFT組灌注情況較對照組似乎更差，由于病例樣本數(shù)較少，組織灌注影響因素眾多，需要進一步實驗證實。既往的研究認(rèn)為，依據(jù)SVV為導(dǎo)向的容量治療方案，能夠有效管理燒傷患者早期容量治療的目標(biāo)，從而在維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，維護臟器功能，保障全身灌注的同時，逐步減輕組織水腫程度，償還氧債，降低圍術(shù)期乳酸水平、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［9-10］。本實驗并不支持上述觀點。

另外本研究尚存在一些不足。納入研究的樣本量較小，不同監(jiān)測參數(shù)用于液體管理中的有效性仍有待于進一步探討?？傊狙芯孔C明以SVV為導(dǎo)向的目標(biāo)的GDFT與常規(guī)治療均能夠維持患者穩(wěn)定的心輸出量，保證血流動力學(xué)平穩(wěn)，增加機體氧供需平衡，保證組織器官微循環(huán)的灌注。

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