韓飛 杜建洋 楊見林 常盼盼 李毅平

吉林大學(xué)第一醫(yī)院1神經(jīng)腫瘤外科，2肝膽胰內(nèi)科（長春 130000）

患者男，肥胖（BMI 32.7 kg/m2），56歲，因“腰部疼痛1個(gè)月余，加重伴左下肢疼痛、無力3 d”入院。查體：神清，痛苦面容，腰部左側(cè)壓痛（+），L2～4棘突叩痛（+），放射痛明顯，從左大腿后外側(cè)到足跟。雙下肢皮膚深淺感覺正常，右下肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅱ級。身體多關(guān)節(jié)皮下可見大小不等痛風(fēng)結(jié)節(jié)。雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+）。既往史：痛風(fēng)病史8年，未系統(tǒng)治療。糖尿病史5年，降糖藥物控制欠佳。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常。生化檢查：空腹血糖13.77 mmol/L，血脂 8.78 mmol/L，肌酐 169.3 μmol/L，尿素 12.75 mmol/L，尿酸 648 μmol/L（正常值：210～430 μmol/L），無機(jī)磷：1.42 mmol/L。肝功檢查：ALT 61.7 U/L，總蛋白57.9 g/L，白蛋白36.7 g/L。類風(fēng)濕因子79.70 IU/mL，抗鏈球菌溶血素O 56.30 IU/mL，超敏C反應(yīng)蛋白54.23 mg/L，血沉104 mm/h。腰椎CT平掃：L3水平椎管內(nèi)以及椎體偏左側(cè)見結(jié)節(jié)狀不均勻高密度影（圖1）。磁共振腰椎增強(qiáng)掃描示：L3椎體水平椎管內(nèi)外偏左側(cè)可見類圓形略低信號，病灶邊緣可見線樣強(qiáng)化（圖2）。初步診斷：L3椎體水平椎管內(nèi)外占位性病變，待除外痛風(fēng)石；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；2型糖尿病。

因患者同時(shí)合并糖尿病、腎功能不全，入院后暫給予口服別嘌呤醇、秋水仙堿，同時(shí)口服碳酸氫鈉片，堿化尿液。同時(shí)針對血糖、腎功對癥治療1周。血糖及腎功能均逐步好轉(zhuǎn)，尿酸359 μmol/L，腰部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但左下肢疼痛、無力癥狀未見改善?？紤]神經(jīng)壓迫癥狀明顯，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備后，全麻下行椎管內(nèi)外病變切除術(shù)加內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見病變組織彌漫性分布于棘突兩側(cè)，局部侵入椎間孔，呈灰白色，砂礫狀，質(zhì)地硬。椎管內(nèi)病變組織呈團(tuán)塊狀，有完整包膜，硬膜囊受壓明顯。將椎管內(nèi)及外病變組織仔細(xì)全部清除，解除對硬脊膜的壓迫，并行內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)（圖3）：痛風(fēng)石，鏡下可見無結(jié)構(gòu)的尿酸鹽結(jié)晶及退變的纖維、軟骨組織。術(shù)后囑患者低嘌呤飲食，繼續(xù)口服別嘌呤醇、秋水仙堿，同時(shí)口服碳酸氫鈉片，并抗炎治療?；颊哐刻弁窗Y狀以及左下肢疼痛、無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3周出院。

圖1 腰椎CT 圖2 腰椎增強(qiáng)MR 圖3術(shù)后病理Fig.1 Lumbar CT Fig.2 Lumbar enhanced MR Fig.3 Postoperative pathology

討論 痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高引起組織損傷的慢性代謝性疾病，其發(fā)病人群以中老年為主，男性明顯多于女性。該病發(fā)病率性別差異明顯，除日常飲食習(xí)慣、生活方式不同外，考慮可能與雌激素分泌改變有關(guān)。痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素有腎功能不全、高血壓、慢性利尿劑療法及缺乏長期有效的降血尿酸治療等。四肢關(guān)節(jié)和腎臟是其常見受累部位，常表現(xiàn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、腎功能損傷。而脊柱受累的報(bào)道國內(nèi)外較少。

由于脊柱痛風(fēng)石發(fā)病率低，病變位置較深，從體表看不見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，無外周痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn)，而診斷困難。影像學(xué)表現(xiàn)亦不典型性，容易與椎管內(nèi)髓外腫瘤、脊柱結(jié)核等相混淆，臨床工作中要結(jié)合病史，注意鑒別。本病例特點(diǎn)：（1）老年肥胖男性，痛風(fēng)、糖尿病病史。（2）化驗(yàn)檢查：血尿酸增高明顯。（3）影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為高于軟組織密度的腫塊影，但低于鈣化。MR上表現(xiàn)為長T1短T2信號，對比增強(qiáng)T1加權(quán)病灶邊緣線樣強(qiáng)化，提示L3水平椎管內(nèi)外占位，待除外痛風(fēng)石。（4）手術(shù)及病理證實(shí)上述診斷。對于椎管占位的患者，臨床醫(yī)師要綜合患者病史，詳盡的查體看是否有其他部位的痛風(fēng)石并結(jié)合化驗(yàn)檢查是否有血尿酸的升高，如陽性，應(yīng)考慮脊柱痛風(fēng)石可能。