陳建新，杜建成

(蘭溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江蘭溪 321100)

老年重癥肺炎患者除患有肺炎外，還伴有呼吸系統(tǒng)衰竭和(或)其他系統(tǒng)受累，患者常由于缺氧、酸中毒等原因出現(xiàn)并發(fā)癥。由于缺少特異性的臨床表現(xiàn)，很容易被原發(fā)病掩蓋，從而造成嚴(yán)重危害[1]。在重癥肺炎患者的搶救中，除了控制感染及支持治療外，呼吸支持也是治療的重要手段，機(jī)械通氣治療是呼吸支持最有效的方法，但仍有部分患者因痰液滯留阻塞或呼吸道不通暢而病情加重[2-3]。支氣管肺泡灌洗也是治療嚴(yán)重肺部感染的有效方法，可迅速清除氣道分泌物，改善通氣[4]。本文將纖維支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療老年重癥肺炎，療效顯著。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2017年2月在我院重癥監(jiān)護(hù)室治療的重癥肺炎老年患者128例，其中男63例，女65例，平均年齡 71.5±6.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有機(jī)械通氣指證，無(wú)合并糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等疾病，均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心搏、嚴(yán)重昏迷、嚴(yán)重心律失常等機(jī)械通氣禁忌癥，研究期間家屬放棄治療，近半年入住過重癥監(jiān)護(hù)室。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各64例，2組性別構(gòu)成比、平均年齡、合并癥、病程、疾病分類等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后建立人工氣道，并給予抗感染治療、氣道分泌物引流治療、擴(kuò)張支氣管、糾正電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。在以上對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，給予所有患者有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，觀察組患者同時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡肺段灌洗。

1.3 有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療 西門子maquetSevro-s呼吸機(jī)輔助治療，采用同步間歇指令控制通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～16次/min，保持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～50 mmHg和血氧飽和度(SpO2)≥0.92。當(dāng)患者意識(shí)清晰、有自主呼吸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、胸部X線片或CT提示肺部感染控制窗時(shí)，呼吸模式改為壓力支持通氣，拔除氣管插管，用飛利浦V60呼吸機(jī)經(jīng)面罩壓力支持治療，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)節(jié)壓力，待患者呼吸穩(wěn)定后完全停用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行后續(xù)治療。

1.4 纖維支氣管鏡肺段灌洗 觀察組患者在機(jī)械通氣的同時(shí)，采用纖維支氣管鏡清洗肺段分泌物，間隔5分鐘/次，每次吸取前供5min純氧，并經(jīng)支氣管鏡注入10ml生理鹽水，直到清除氣道內(nèi)的分泌物和痰痂。清除后在氣道內(nèi)注入地塞米松3毫克。隨后進(jìn)行壓力支持通氣，直到患者呼吸穩(wěn)定，停用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行后續(xù)治療。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察所有患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間；(2)記錄治療前和治療后1周患者的血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2、PaCO2)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(CRS)、心率及乳酸、TNF-α、IL-8和CRP水平；(3)評(píng)定治療后1周患者APACHEII評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)器官衰竭發(fā)生率、再插管率和病死率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況 比較觀察組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。治療后1周，觀察組APACHEII評(píng)分(16.1±2.3分)低于對(duì)照組(19.2±1.9分)，器官衰竭發(fā)生率(6.25%)、再插管率(7.81%)均低于對(duì)照組(23.43%、20.31%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.133，P=0.273)。

表1 患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間的比較(d)

2.2 治療前后相關(guān)觀察指標(biāo) 比較治療前，2組患者的PaO2、PaCO2、CRS、心率和乳酸、TNF-α、IL-8、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患者上述指標(biāo)均顯著改善，且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)比較

注：＊與本組治療前比較，P<0.05；#與觀察組治療后比較，P<0.05。

3 討論

氧療是治療老年重癥肺炎患者的關(guān)鍵，目前臨床上往往通過機(jī)械通氣以改善機(jī)體的缺氧和二氧化碳的潴留。有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣是在給予一段時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣后撤離有創(chuàng)通氣，繼而以無(wú)創(chuàng)通氣直到逐步撤機(jī)，能提高老年重癥肺炎的生存率[6]。但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣可引起二重感染、撤機(jī)困難、氣胸等并發(fā)癥[7]。支氣管肺泡灌洗可迅速清除肺炎患者氣道內(nèi)的滯留物，改善患者的通氣。本文將纖維支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療老年重癥肺炎，結(jié)果顯示，與單純有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療比較，其明顯縮短了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間，表明纖維支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療對(duì)于降低機(jī)械通氣治療帶來(lái)的并發(fā)癥和對(duì)呼吸機(jī)的依賴有益，與研究報(bào)道相符[8]。

重癥肺炎常出現(xiàn)低PaO2和CRS及高PaCO2和心率，臨床上對(duì)于患者疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后通常進(jìn)行PaO2、PaCO2、CRS和心率的監(jiān)測(cè)[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者PaO2、PaCO2、CRS和心率的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。機(jī)械通氣可引起組織過度炎癥反應(yīng)，刺激IL-8、TNF-α、CRP等炎癥介質(zhì)的大量釋放[10]，纖維支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療后IL-8、TNF-α、CRP等炎癥因子的水平均低于與單純有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，提示其可降低有機(jī)械通氣引起的炎癥反應(yīng)，有利于改善患者的預(yù)后，原因可能其縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間有關(guān)。APACHEII 評(píng)分是反應(yīng)重癥肺炎患者預(yù)后的指標(biāo)，分值越高，代表病情越嚴(yán)重[11]，本研究中，觀察組治療后APACHEII評(píng)分、器官衰竭發(fā)生率、再插管率均低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明纖維支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療提高重癥肺炎患者的臨床療效。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療老年重癥肺炎的臨床療效優(yōu)于單純使用有創(chuàng)加無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，可減少患者器官衰竭發(fā)生率和再插管率，改善患者預(yù)后。

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