何敏芝

(杭州市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 杭州 310006)

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的疾病之一，檢出率逐年增高且采用手術(shù)治療的患者也日益增加[1-3]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]，其發(fā)生率為0.3%～18.9%，在甲狀腺癌手術(shù)、再次手術(shù)、甲狀腺全切術(shù)中損傷率更高[6-7]。近幾年，外科醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)過程中借助神經(jīng)監(jiān)護設(shè)備對喉返神經(jīng)進行實時監(jiān)測，有效降低了喉返神經(jīng)的損傷率[7]。但是，甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)在臨床應(yīng)用和推廣普及中也存在一定的故障發(fā)生率，文獻報道可達3.8%～23.0%，IONM(intraoperative nerve monitoring, IONM)監(jiān)測故障會給術(shù)者帶來極大的心理壓力，延緩手術(shù)進程，甚至使術(shù)者做出錯誤決策，所以分析IONM故障原因以及尋找解決方案具有重要的臨床意義[6]。筆者總結(jié)和分析我院使用IONM的132例甲狀腺手術(shù)資料，旨在研究監(jiān)測故障的原因，探討提高術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測成功率的措施，真正發(fā)揮術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的價值和作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院腫瘤外科2016年2月—7月甲狀腺手術(shù)患者132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，至少需行一側(cè)腺葉切除的甲狀腺手術(shù)，術(shù)前喉鏡提示聲帶活動良好，既往無甲狀腺區(qū)域、無聲帶及咽喉部手術(shù)史，無嚴(yán)重心腦腎等方面疾病，患者知情同意。本組男30例，女102例，年齡18～84歲，平均47.19±13.10歲；同組手術(shù)醫(yī)生，甲狀腺手術(shù)的步驟和方法基本一致。

1.2 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測 使用NIM 3.0美敦力神經(jīng)監(jiān)測儀，運用4步標(biāo)準(zhǔn)化步驟進行喉返神經(jīng)監(jiān)測。神經(jīng)監(jiān)測儀連接及記錄工作均由固定的高年資?？谱o士完成，手術(shù)器械傳遞由固定的器械護士完成；固定麻醉醫(yī)生小組負責(zé)手術(shù)的麻醉。喉返神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)由監(jiān)測儀主機、監(jiān)測圖像顯示屏、喉返神經(jīng)刺激探測針和專用氣管導(dǎo)管等組成?；颊卟捎脦в须姌O的加強型氣管導(dǎo)管行可視喉鏡下氣插全麻，氣管導(dǎo)管的電極與雙側(cè)聲帶充分接觸，并選擇雙肩皮下妥善留置回路電極及接地電極，各電極連接線與監(jiān)測儀連接形成回路。一般刺激電流設(shè)置1～2mA，閾值電壓100uV。手術(shù)中術(shù)者使用喉返神經(jīng)刺激探測針直接接觸喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)傳遞電刺激入喉，支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號，記錄電極接受電信號，監(jiān)測儀記錄信號發(fā)出“嘟嘟”的聲音，術(shù)者可同時看到顯示器上的波形，快速定位喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

132例術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)病人中，23例發(fā)生監(jiān)測故障，占17.4%，13例在即刻采取合理措施后監(jiān)測故障解除，總體成功率92.4%。詳見表1。

表1 監(jiān)測故障的原因分析與采取措施

3 討論

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(IONM)因其電生理基礎(chǔ)的優(yōu)越性在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、探查神經(jīng)、提醒手術(shù)醫(yī)生術(shù)中保護神經(jīng)等方面的作用已被甲狀腺?？漆t(yī)生接受和認同。明確術(shù)中監(jiān)測過程中信號丟失的真假意義重大，因此需要高質(zhì)量的手術(shù)相關(guān)人員的配合。從而減少監(jiān)測故障的發(fā)生，提高術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測成功率，真正發(fā)揮術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的價值和作用。

本研究23例發(fā)生監(jiān)測故障的患者中，因為巡回安置電極相關(guān)的有3例，占12.9%，采取合理措施后，故障得以解除。在IONM中，巡回護士負責(zé)神經(jīng)監(jiān)測儀器的安放、電極的安置以及界面盒導(dǎo)線的連接，因此需要加強相關(guān)知識和操作技能的培訓(xùn)[8]，掌握神經(jīng)監(jiān)測儀器的基本原理，了解常見故障的原因和相關(guān)的處理措施，術(shù)中合理安置患者手術(shù)體位，正確安排電凝設(shè)備、監(jiān)測儀器及儀器界面盒的位置，妥善放置皮下電極并有效固定，術(shù)畢檢查神經(jīng)監(jiān)測探針完整性，妥善的送至供應(yīng)室消毒滅菌來降低術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的故障發(fā)生率[7-8]。

儀器設(shè)備需定人管理，定點放置，定時保養(yǎng)，電源需安置在有有效接地電極的插座上。本組132例術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測過程中，發(fā)生監(jiān)測儀器保險絲壞的有6例，占總發(fā)生監(jiān)測故障的26.1%。因此手術(shù)相關(guān)人員要能根據(jù)監(jiān)測儀器顯示的異常信息，及時明確故障發(fā)生原因，采取合理措施給予故障的解除[5]。

麻醉醫(yī)生采取的麻醉方案舉足輕重，既要保證患者術(shù)中安全，又要滿足神經(jīng)監(jiān)測要求，以便于手術(shù)醫(yī)生的操作[9]。因明確的麻醉因素導(dǎo)致監(jiān)測故障的有12例，占56.4%，其中2例在停止氣體麻醉吸入后數(shù)分鐘，能顯示有效波形，監(jiān)測到有效數(shù)值；1例女性肥胖患者，BMI指數(shù)為29 kg/m2，常規(guī)選擇的6號氣管導(dǎo)管的電極不能接觸聲帶，致使手術(shù)開始就沒有通過儀器自檢，導(dǎo)致監(jiān)測失??；1例患者在氣管插管時口咽分泌物過多，阻斷電極和聲帶的有效接觸，也導(dǎo)致儀器自檢未通過，不能進行術(shù)中的喉返神經(jīng)實時監(jiān)測。因此在進行術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)選擇有一定工作經(jīng)驗麻醉醫(yī)生，并進行監(jiān)測原理和技能的相關(guān)培訓(xùn)，明確藥物的代謝和有效濃度的維持的時間，合理安排肌松藥物和吸入性全身麻醉藥的給予劑量、給予時間，從而保障手術(shù)安全進行，滿足神經(jīng)監(jiān)測需求，提高神經(jīng)監(jiān)測成功率[7,10]。

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