計(jì)鵬飛

(浙江大學(xué)明州醫(yī)院 普外科，浙江 寧波 315000)

腹股溝疝是指由于腹部強(qiáng)度降低或腹內(nèi)壓力升高等原因?qū)е赂共康钠鞴俳M織通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，是普外科中的一種常見病和多發(fā)病[1]。腹股溝疝形成后無法自愈，手術(shù)是目前最常見和最有效的手段。傳統(tǒng)的開放式無張力腹股溝手術(shù)曾是臨床治療成人腹股溝疝的主要手術(shù)方式，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且患者術(shù)后異物感明顯[2]。隨著近幾年來醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步與更新，腹腔鏡下手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度低、恢復(fù)快等優(yōu)勢已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)成為治療腹股溝疝的主流術(shù)式[3]。目前臨床上腹腔鏡治療腹股溝疝的方法主要有腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(total extraperitoneal prosthesic operation，TEP)與經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，但對于哪種方法的效果更佳，尚還未形成統(tǒng)一的定論[4]。因此，本研究對TEP和TAPP兩種術(shù)式治療成人腹股溝疝的療效和安全性進(jìn)行了分析，期望為該病的治療提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2017年3月在我院行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的114例成人患者臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)多普勒彩色超聲檢查確診為腹股溝疝；(2)年齡≥18歲；(3)首次進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；排除嵌頓性疝和絞窄性疝的患者，排除合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全及腹腔感染的患者。按照治療方式的不同將其分成TAPP組和TEP組；其中TAPP組67例，男48例，女19例，年齡18～75歲，平均47.23±11.13歲，病程1～34個(gè)月，平均18.27±6.21個(gè)月，直疝26例，斜疝41例；TAPP組47例，男35例，女12例，年齡18～78歲，平均48.32±10.22歲，病程1～37個(gè)月，平均18.69±5.83個(gè)月，直疝17例，斜疝30例；2組患者的上述一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TEP 對患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻，頭低足高仰臥。在臍與恥骨聯(lián)合中上作以長1～1.5cm切口，暴露腹白線，經(jīng)過腹直肌與后鞘之間間隙進(jìn)行分離，沿臍下方5 cm 在手指引導(dǎo)下，置入5 mm trocar。經(jīng)臍下切口置入10mm trocar，作為觀察孔。注入CO2，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力保持位12～15mmHg，置入30°腹腔鏡游離腹膜外疏松組織，在能看到恥骨梳韌帶及腹壁下血管后，在臍下10 cm處置入5mm trocar。將膜前間隙游離，觀察腹壁下動(dòng)脈走行，并將腹股溝內(nèi)外環(huán)顯露，確定腹股溝疝類型。然后游離疝囊向內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)，精索腹壁化后，將恥骨肌孔線漏。將補(bǔ)片放置于精索和腹膜之間，使其覆蓋疝可能發(fā)生的區(qū)域無需固定。排出CO2，腹膜自然復(fù)位縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 TAPP 對患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻，頭低足高仰臥。在臍與恥骨聯(lián)合中上作一長1～1.5cm切口，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力保持位12～15mmHg，置入30°腹腔鏡。在腹直肌外緣兩側(cè)各置入5 mm和10 mm trocar。在疝內(nèi)環(huán)口上緣大約3cm的作一切口切開腹膜，翻開疝囊沿疝囊壁進(jìn)行游離，將疝囊與輸精管等腹膜前組織完全分離。將補(bǔ)片送于腹腔再在恥骨結(jié)節(jié)、 cooper 韌帶、 聯(lián)合肌腱和腹直肌背側(cè)，使其覆蓋整個(gè)腹股溝的底部，利用疝釘合器固定。停止充氣，排出CO2，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用等情況；(2) 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales，VAS)評分對兩組術(shù)后2天、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的疼痛度進(jìn)行評分，其中10分為嚴(yán)重疼痛，0分表示無痛；(3)觀察兩組的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo) TEP組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于TAPP組，手術(shù)費(fèi)用明顯低于TAPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后2天、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組的VAS評分比較均無明顯的差異(P>0.05)；見表2。

2.3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 2組患者術(shù)后均有發(fā)生切口感染、血清腫等情況，2組之間的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表3。

表2 兩組術(shù)后的VAS評分比較

表3 兩組的并發(fā)癥和半年后復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

調(diào)查顯示，腹股溝疝在各種疝中的發(fā)病率大約在1%～5%左右，隨著時(shí)間的延長疝塊可能會逐漸增大，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致腸梗阻，對患者的心理和身體健康造成了一定的影響[5]。目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為目前臨床上治療成人腹股溝疝的主要手段。TAPP和TEP作為兩種主要的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其原理是利用補(bǔ)片植入腹膜前間隙，以將斜疝內(nèi)環(huán)口、 直疝三角和股環(huán)口覆蓋，從而修補(bǔ)整個(gè)缺損或薄弱區(qū)域“恥骨肌孔”[6]。

TAPP和TEP雖然具有相同的手術(shù)原理，但其進(jìn)入的路徑完全不同。TAPP是在腹腔內(nèi)將腹膜打開后，然后將補(bǔ)片植入腹膜間隙；而TEP無需將腹膜打開，而是直接在腹膜前間隙植入補(bǔ)片[7]。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEP組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯的短于對照組，手術(shù)費(fèi)用明顯低于對照組。TAPP手術(shù)過程中相對游離面較大，操作的空間大，在進(jìn)行腹膜分離時(shí)對周圍組織器官的影響較大一些，可能會導(dǎo)致術(shù)后首次活動(dòng)的時(shí)間延長[8]；并且TAPP手術(shù)需要進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，且需要釘合器固定，增加了手術(shù)費(fèi)用[9]。這一結(jié)果與馮明明等[10]的研究結(jié)果一致。

本研究的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)、術(shù)后VAS評分比較無顯著差異。提示，兩種術(shù)式治療成人腹股溝疝具有基本相當(dāng)?shù)呐R床效果。并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率也是評價(jià)腹股溝疝手術(shù)是否安全有效的重要方面。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有少量患者發(fā)生切口感染、血清腫、腸梗阻、尿潴留、神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥，但兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著的差異。TAP組中有3例復(fù)發(fā)，TAPP組中1例復(fù)發(fā)，比較也無顯著差異。雖然兩種方法具有基本相同的治療效果和安全性，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，兩中方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，TAPP方法在建立氣腹時(shí)只需穿刺進(jìn)入腹腔，而TAP則需要將后鞘切開；TAPP可以從腹腔觀察整個(gè)腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)，操作空間大，觀察更清楚，操作更方便，而TAP手術(shù)操作是在腹膜和腹橫筋膜之間進(jìn)行，操作空間小，在手術(shù)中需要分離率，以容易導(dǎo)致腹膜破裂，在一定程度上增加了手術(shù)難度[11]；但TAPP需要將腹腔打開，需要使用釘合器固定，而TEP不打開腹膜直接在腹膜前間隙建立操，作空間植入補(bǔ)片，無需釘合器固定[12]。

綜上所述，TAPP與TEP兩種腹腔鏡術(shù)式均是治療成人腹股溝疝安全有效的手段，臨床中可充分考慮患者、醫(yī)生雙方的情況來選擇合適的治療方式。

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