張 瑜，賀利峰

(1.寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧波 315500；2.湖州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 湖州 313003)

缺血性腦卒中是常見的腦血管疾病，由于腦組織供血不足而出現(xiàn)腦細(xì)胞缺血、缺氧性改變，臨床癥狀主要以神經(jīng)功能缺損為主[1]。有資料顯示[2]，約有超過30%的缺血性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)，屬于難治性腦血管疾病類型，具有較高的致殘率和致死率。目前，有關(guān)END的危險(xiǎn)因素眾說紛紜，本研究選取我院神經(jīng)內(nèi)科收治的110例缺血性腦卒中患者作為研究對象，對相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析，旨在為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—12月寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者110例，均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，起病72 h以內(nèi)入院；排除此次缺血性腦卒中發(fā)病前己存在殘疾(mRS評分>2分[4])、入院時(shí)NIHSS評分≥25分、合并嚴(yán)重合并癥及影像學(xué)評估不全者。其中男62例，女48例，年齡45～79歲，平均63.78±7.59歲；根據(jù)是否發(fā)生END分為END組和非END組各55例，END判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性缺血性卒中患者發(fā)病7d內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)中運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評分增加≥1分和/或NIHSS評分增加≥2分即定義為END。本研究經(jīng)患者家屬知情同意，醫(yī)院理論委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 資料收集 記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)(體重/身高2)、合并疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病)、既往卒中或一過性腦缺血發(fā)作史、吸煙情況(定義為目前仍吸煙，10支/天，持續(xù)5年以上)、飲酒情況(定義為目前仍飲酒，酒精量50g/天，持續(xù)5年以上)，統(tǒng)計(jì)發(fā)熱情況、入院時(shí)收縮壓(SBP)、入院時(shí)舒張壓(DBP)、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄(狹窄≥50%)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FPG)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(KPTT)、基線NIHSS評分、梗死體積(顱腦MRI的DWI各層面高信號區(qū)面積與層厚的乘積)、TOAST分型及用藥情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 19. 0軟件分析，比較END組與非END組一般資料和臨床資料差異。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者END影響因素的單因素分析 比較END組與非END組的各種危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間和基線NIHSS評分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 缺血性腦卒中患者END影響因素的單因素分析

(續(xù)上表)

項(xiàng)目END組(n=55)非END組(n=55)χ2/tP入院時(shí)DBP(mmHg)98．49±14．2685．18±10．387．2730．000房顫(有/無，例)25/3013/425．7900．016頸動(dòng)脈狹窄(有/無，例)37/1822/338．2250．004WBC(×109/L)1．5856±0．18330．8451±0．105033．4620．000CRP(mg/L)17．72±2．2413．69±1．5914．1590．000D-D(mg/L)4．15±0．522．58±0．3324．4360．000TC(mmol/L)5．84±0．685．77±0．640．7450．457TG(mmol/L)1．53±0．191．50±0．161．2100．228LDL(mmol/L)3．23±0．383．18±0．281．0250．307HDL(mmol/L)1．52±0．231．48±0．181．3300．180FPG(mmol/L)5．84±0．775．69±0．711．4250．156FIB(g/L)2．59±0．292．55±0．211．0800．282PT(s)12．85±1．859．55±1．0814．6980．000KPTT(s)26．65±3．6825．95±3．111．4550．147基線NIHSS評分(分)16．28±2．1312．58±1．5313．6260．000梗死體積(mL)9．88±1．059．74±0．970．9740．331TOAST分型(大動(dòng)脈硬化/小動(dòng)脈閉塞/心源性/其他/原因不明，例)18/15/12/7/320/16/11/6/20．4580．978抗高血壓藥(有/無，例)45/1038/172．4050．121溶栓藥物(有/無，例)36/1930/251．3640．243抗血小板藥(有/無，例)48/745/100．6260．429降血脂藥(有/無，例)34/2131/240．3390．561抗凝藥(有/無，例)9/4613/420．9090．340

2.2 END危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以入院時(shí)SBP、入院時(shí)DBP、房顫、頸動(dòng)脈狹窄、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間和基線NIHSS評分等為自變量，以是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(是=0，否=1)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：入院時(shí)收縮壓、心房顫動(dòng)、基線NIHSS評分是缺血性腦卒中患者END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0. 05)。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者END影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中的患者中，大約超過50%會(huì)發(fā)生神經(jīng)功能惡化，即進(jìn)展性腦梗死[6](progressive cerebral Infarction，PCI)，是腦梗死的一種嚴(yán)重類型。其特點(diǎn)是腦梗死發(fā)生后7天內(nèi)雖經(jīng)臨床治療但神經(jīng)功能損傷仍呈進(jìn)行性或階梯性加重，最終發(fā)展為更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。根據(jù)神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期神經(jīng)功能惡化(神經(jīng)功能惡化發(fā)生在發(fā)病后72h內(nèi))和晚期神經(jīng)功能惡化(3～7天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化)[7]。臨床數(shù)據(jù)顯示[8]，早期神經(jīng)功能惡化更為常見，致殘率和死亡率更高，預(yù)后更差，是腦血管疾病治療中的難點(diǎn)。目前對于其致病原因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種綜合因素相互作用的結(jié)果[9]。本研究的結(jié)果顯示，入院時(shí)收縮壓、心房顫動(dòng)、基線NIHSS評分是缺血性腦卒中患者END的危險(xiǎn)因素。

入院時(shí)收縮壓偏低患者易發(fā)生END的可能機(jī)制如下[10]：高血壓患者通常能夠適應(yīng)較高血壓，當(dāng)缺血性卒中出現(xiàn)后，出于自我代償，機(jī)體往往會(huì)因?yàn)樾枰{(diào)整腦組織的血供致使血壓升高。但如果出現(xiàn)收縮壓下降，多半是由于使用降壓藥物、擴(kuò)張血管所致。而在缺血性卒中早期使用強(qiáng)效降壓藥物則有加劇腦組織灌注量不足、導(dǎo)致腦缺血加劇和梗死面積擴(kuò)大的可能，進(jìn)而出現(xiàn)END[11]。

有資料顯示[12]，房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4.8倍，是心源性栓塞的主要發(fā)病機(jī)制，且預(yù)后也較非房顫患者差。國外學(xué)者在對不同OCSP分型腦梗死患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，心房纖顫在完全前循環(huán)梗死中發(fā)揮著重要作用[13]?？焖俣灰?guī)則的心房顫動(dòng)使心房喪失有效收縮能力，心耳內(nèi)的血流速度減慢甚至淤滯，形成血栓，而由血栓脫落引發(fā)的栓塞型腦卒中病程更急、梗死而積更大，可導(dǎo)致較差的臨床結(jié)局，因而更容易出現(xiàn)END[14]。

NIHSS從意識(shí)狀態(tài)、語言、視野缺損等15個(gè)方面評估急性缺血性卒中患者的病情嚴(yán)重程度，其信效度己被文獻(xiàn)證實(shí)，且不同醫(yī)護(hù)人員評價(jià)結(jié)果一致性良好[15]。入院時(shí)NIHSS評分較高(尤其是>15分)患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的概率明顯增加，這可能是由于該類患者梗死而積較大、梗死部位較重要、發(fā)病至入院時(shí)間較長而導(dǎo)致生理病理情況較差，易導(dǎo)致卒中進(jìn)行性發(fā)展而發(fā)生END。

綜上所述，本研究認(rèn)為，入院時(shí)收縮壓、心房顫動(dòng)、基線NIHSS評分是缺血性腦卒中患者END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于缺血性腦卒中患者，只有做好相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)工作，才能降低END的發(fā)生率，降低致殘率和死亡率。

[1] Jauch EC, Saver JL, Adams HP,etal. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2013, 44(03): 870-947.

[2] Kwon HM, Lee YS, Bae HJ,etal. Homocysteine as a predictor of early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2014, 45(03): 871-873.

[3] 吳遜. 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J]. 卒中與神經(jīng)疾病, 1997, 4(02): 105-109.

[4] Nunn A, Bath PM, Gray LJ. Analysis of the Modified Rankin Scale in Randomised Controlled Trials of Acute Ischaemic Stroke: A Systematic Review[J]. Stroke research and treatment, 2015,S2：130-132.

[5] 呂功偉, 李國忠. 進(jìn)展性缺血性卒中研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2016, 30(06): 534-536.

[6] Chen Y, Liu Y, Luo C,etal. Analysis of multiple factors involved in acute progressive cerebral infarction and extraand intracranial arterial lesions[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2014, 7(06): 1495-1505.

[7] Ryu WS, Schellingerhout D, Jeong SW,etal. Association between serum lipid profiles and early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2016, 25(08): 2024-2030.

[8] 陳偉. 基底節(jié)區(qū)出血性卒中早期神經(jīng)功能惡化對患者生存狀況的影響[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(14): 55-56.

[9] 宋旭霞, 張敏, 李冬梅, 等. 急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)復(fù)合危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(09): 932-936.

[10] 石鑄, 李淑恩, 李瑞蘭, 等. 非心源性腦梗死患者急性期血壓變異與早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性研究[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2016, 42(06): 357-361.

[11] 笪正, 翟正平, 閆福嶺. 急性腦梗死進(jìn)展發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國腦血管病雜志, 2014, 11(11): 569-575.

[12] Stefansdottir H, Arnar DO, Aspelund T,etal. Atrial fibrillation is associated with reduced brain volume and cognitive function independent of cerebral infarcts[J]. Stroke, 2013, 44(04): 1020-1025.

[13] Tsai CF, Thomas B, Sudlow CLM. Epidemiology of stroke and its subtypes in Chinese vs white populations A systematic review[J]. Neurology, 2013, 81(03): 264-272.

[14] Chen LY, Lopez FL, Gottesman RF,etal. Atrial Fibrillation and Cognitive Decline：The Role of Subclinical Cerebral Infarcts[J]. Stroke, 2014, 45(09): 2568-2574.

[15] 蘇靜. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分的信度與效度[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013, 11(17): 626-627.