王力鵬，陳軍，羅穆玲，黃浦洋，黎秀文，蘇顯都

(海南省儋州市人民醫(yī)院：1急診科，2重癥醫(yī)學(xué)科，3臨床檢驗(yàn)科，儋州 571799)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是重癥監(jiān)護(hù)室中的常見疾病，老年患者往往病情進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后差。SCAP已成為感染性疾病的主要死因[1,2]，研究表明腎上腺髓質(zhì)素原(proadrenomedullin，pro-ADM)是一種預(yù)測肺部感染的新型指標(biāo)，pro-ADM水平高低與肺部感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是預(yù)測細(xì)菌感染的有效指標(biāo)，在感染性疾病尤其是重癥感染方面具有較高的診斷價值[4]。然而，關(guān)于pro-ADM聯(lián)合PCT和老年SCAP患者預(yù)后的相關(guān)研究尚未見報道。本研究通過觀察血清pro-ADM和PCT在老年SCAP患者中的變化情況，探討兩者對老年SCAP患者預(yù)后的預(yù)測價值，旨在為該病的早期治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2017年9月海南省儋州市人民醫(yī)院急診科收治的老年SCAP患者162例，根據(jù)患者28 d死亡或存活情況分為存活組和死亡組。其中存活組114例，男性71例，女性43例，年齡(74.2±9.8)歲；死亡組48例，男性31例，女性17例，年齡(77.8±10.6)歲。所有患者均按照SCAP治療指南進(jìn)行治療，SCAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的初診患者，由細(xì)菌感染引起，年齡≥65歲，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在醫(yī)院獲得性肺炎、肺結(jié)核及肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者及家屬放棄治療者。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的血氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)，以及CURB-65、肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)。APACHEⅡ分值為急性生理學(xué)變量、年齡和慢性健康狀況分值的總和，總分值0～71分，分值越大預(yù)后越差。CURB-65評分包括5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分值為1分，依次為意識障礙(confusion，C)、血尿素氮(Urea，U)>7 mmol/L、呼吸頻率(respiratory rate，RR)>30次/min、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)<60 mmHg、年齡>65歲。

所有患者均于確診SCAP后第1天、第3天、第7天分別抽取靜脈血3 ml，檢測患者血清pro-ADM及PCT水平。pro-ADM的測定采用雙抗體夾心法，試劑盒購自華美生物工程有限公司；PCT的測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，使用全自動多功能酶標(biāo)儀檢測(美國Thermo公司)，試劑盒為美國Rapidbio公司產(chǎn)品。操作過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

存活組與死亡組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、SBP、DBP、心率(heart rate，HR)、RR、體溫、PO2、PCO2、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡組的CURB-65、PSI及APACHEⅡ評分明顯高于存活組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者血清pro-ADM和PCT水平比較

相比存活組患者，死亡組患者確診第3天和第7天時的pro-ADM和PCT水平以及第1天pro-ADM水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。存活組患者確診第7天時的pro-ADM和PCT水平明顯低于第1天，死亡組患者確診第3天和第7天時的pro-ADM和PCT水平明顯高于第1天，且第7天時的pro-ADM和PCT水平明顯高于第3天，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 pro-ADM聯(lián)合PCT對老年SCAP患者預(yù)后預(yù)測的價值

第1天血清pro-ADM聯(lián)合PCT預(yù)測老年SCAP患者28 d預(yù)后的AUC(95%CI)是0.784(0.716～0.849)，明顯高于pro-ADM的0.683(0.621～0.746)和PCT的0.642(0.584～0.705)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.812，Z=6.274；P<0.05)。第3天血清pro-ADM聯(lián)合PCT預(yù)測老年SCAP患者28 d預(yù)后的AUC(95%CI)是0.942(0.883～0.998)，明顯高于pro-ADM的0.892(0.830～0.951)和PCT的0.857(0.793～0.924)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.516，Z=5.348；P<0.05)。第7天血清pro-ADM聯(lián)合PCT預(yù)測老年SCAP患者28 d預(yù)后的AUC(95%CI)為0.906(0.845～0.967)，明顯高于pro-ADM的0.846(0.781～0.908)和PCT的0.812(0.749～0.875)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.702，Z=5.507；P<0.05)。第3天血清pro-ADM聯(lián)合PCT預(yù)測老年SCAP患者28 d預(yù)后的靈敏度為95.2%，特異度為86.4%，預(yù)測價值較好(圖1～3)。

3 討 論

SCAP是老年人群較為常見的感染性疾病，具有起病急、病情進(jìn)展迅速和預(yù)后差等特點(diǎn)[6]。近年老年SCAP的發(fā)病率及病死率呈明顯升高趨勢，給社會及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[7]。盡管常規(guī)抗生素、機(jī)械通氣治療能夠緩解患者病情，但大多數(shù)患者救治時往往病情危重，治療效果不理想，因而尋找一種有效評估老年SCAP預(yù)后的指標(biāo)，對其救治有著重要意義。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; RR: respiratory rate; PO2: partial pressure of oxygen; PCO2: partial pressure of carbon dioxide; PSI: pneumonia severity index; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者血清pro-ADM和PCT水平比較

pro-ADM: proadrenomedullin; PCT: procalcitonin. Compared with survival group,*P<0.05; comapred with day 1,#P<0.05; comapred with day 3,△P<0.05

圖1 pro-ADM預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的ROC曲線

圖2 PCT預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的ROC曲線

圖3 pro-ADM聯(lián)合PCT預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的ROC曲線

腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin，ADM)由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)免疫、代謝和擴(kuò)張血管等多種生物學(xué)效應(yīng)。pro-ADM是ADM的前體物質(zhì)，可作為細(xì)菌感染及膿毒癥嚴(yán)重程度和危險分層的生物標(biāo)志物[8，9]。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在嚴(yán)重感染及全身炎癥反應(yīng)患者中水平顯著升高，有研究表明PCT是早期鑒別膿毒癥以及評價感染嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果表明，死亡組患者確診第3天、第7天時的血清pro-ADM和PCT水平均明顯高于存活組患者，且第1天的血清pro-ADM水平明顯高于存活組。死亡組患者血清pro-ADM和PCT水平呈升高趨勢，而存活組患者呈下降趨勢，提示血清pro-ADM和PCT水平與老年SCAP患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。倪菊平等[11]觀察pro-ADM在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第1天、第3天、第5天死亡組患者血清pro-ADM水平分別為(4.18±1.78)、(4.51±1.88)和(5.15±1.89)nmol/L，存活組患者血清pro-ADM水平分別為(3.19±1.39)、(2.98±1.35)和(1.65±0.88)nmol/L，死亡組患者水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明pro-ADM是反映患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。Courtais等[12]通過研究表明，pro-ADM可用于急診CAP患者的危險分層和預(yù)后評估，能有效判斷患者的死亡風(fēng)險。Stolz[13]認(rèn)為PCT與老年SCAP患者病情程度及預(yù)后密切相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測血清PCT水平能反映患者病情的發(fā)展情況。

研究表明，指標(biāo)AUC≤0.5為無診斷價值，0.5

綜上所述，血清pro-ADM及PCT水平變化與SCAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，第3天時的血清pro-ADM和PCT水平能預(yù)測老年SCAP患者 28 d 的病死率。臨床醫(yī)師可在實(shí)際工作中監(jiān)測血清pro-ADM及PCT水平初步評估老年SCAP患者的病情嚴(yán)重程度，對于pro-ADM及PCT水平明顯升高的患者，要采取相應(yīng)的治療措施，及早控制病情，以降低患者的病死率。

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