陳綿軍，陳軍，譚德敏，王凱，蒙振發(fā)，王御林，蘇顯都

(海南省儋州市人民醫(yī)院：1重癥醫(yī)學科，2急診科，3臨床檢驗科，儋州 571799)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，老年患者基礎狀態(tài)差、病情進展迅速、病情兇險、病死率較高[1]。近年來，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重癥中的應用日益廣泛，尤其在膿毒癥救治中顯示出獨特優(yōu)勢，逐漸成為治療膿毒癥的常用方法之一。研究表明，CRRT可有效清除多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)急性腎損傷患者炎性反應介質(zhì)，阻斷全身炎癥反應過程，改善膿毒癥患者預后[2，3]。然而，關于CRRT對老年膿毒癥患者外周血免疫指標、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及高敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平的影響尚未明確。本研究采用CRRT治療老年膿毒癥患者，分析該方法的臨床療效及其對免疫功能和炎性因子的影響，旨在為該病的臨床診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究選取2014年1月至2017年6月海南省儋州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的老年膿毒癥患者156例作為研究對象，其中男87例，女69例，年齡65～86(74.5±9.6)歲。膿毒癥的診斷參照《2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[4]。排除標準：(1)存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療者；(2)長期應用激素、免疫抑制劑者；(3)伴有嚴重肝臟、腎臟、肺部疾病及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2016AB07036012)，并獲得患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組及研究方法 按隨機數(shù)字表法將患者分為CRRT組78例和對照組78例。對照組患者嚴格按照膿毒癥治療指南進行常規(guī)治療，包括液體復蘇治療、抗生素治療、糾正電解質(zhì)紊亂、機械通氣輔助呼吸、感染源控制及血糖控制等。CRRT組在對照組基礎上采用CRRT。CRRT采用血液凈化機(百特公司，美國)，以股靜脈留置導管為血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式，控制連續(xù)超濾時間48 h，間隔時間24～36 h，每周行2次血液凈化，置換量2000～4000 ml/h，血流量150～250 ml/min，超濾量、CRRT清除率的選擇根據(jù)患者一般狀況、每日液體出入量、個體化生理需求等綜合因素考慮，并根據(jù)療效調(diào)整方案。

1.2.2 觀察指標 所有患者分別于治療前(day 0)、治療3 d(day 3)及治療7 d(day 7)后采集外周靜脈血標本5 ml，離心分離血漿，保存于-80℃冰箱待測。采用FACS Caliber型流式細胞儀檢測外周血CD14+單核細胞人白細胞抗原-DR(human leukocyte antigen-DR, HLA-DR)及T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的百分比。酶聯(lián)免疫法測定IL-6、TNF-α及PCT水平，免疫透射比濁法檢測hs-CRP水平。記錄患者治療前后的急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評分、MODS評分及序貫性器官衰竭評估評分(sequential organ failure assessment, SOFA)。

1.2.3 療效評價 評定2組患者治療28 d后的臨床療效。治愈：臨床癥狀和體征消失，血常規(guī)等實驗室檢查、APACHEⅡ評分基本正常；有效：臨床癥狀、體征、血常規(guī)等實驗室檢查、APACHEⅡ評分明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)，病情加重；死亡：治療過程中患者出現(xiàn)臨床死亡?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、心率及感染部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

CRRT: continuous renal replacement therapy; BMI: body mass index; HR: heart rate

2.2 2組患者治療前后臨床指標比較

進行治療前，2組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD14+，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療3 d后CD3+、CD4+、CD8+及CD14+與治療前比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均顯著高于治療前和治療3 d后，且CRRT組治療7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2組患者治療前IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均顯著低于治療前和治療3 d后，CRRT組治療3 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CRRT組治療3、7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評分比較

治療前2組患者APACHEⅡ、MODS及SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均明顯低于治療前，且CRRT組治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均顯著低于治療3 d后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療7 d后CRRT組APACHEⅡ、MODS及SOFA評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者治療28 d臨床療效比較

CRRT組治愈率70.5%(55/78)，有效17例，無效4例，死亡2例，總有效率92.3%(72/78)；對照組治愈38例(治愈率48.7%,38/78)，有效31例，無效6例，死亡3例, 總有效率88.5%(69/78)。2組患者治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)，總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者外周血免疫功能指標及炎性因子水平比較

CRRT: continuous renal replacement therapy; IL-6: interleukin-6; TNF-α: tumor necrosis factor-α; PCT: procalcitonin; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein. Compared with day 0,*P<0.05; compared with day 3,#P<0.05; compared with control group,△P<0.05

表32組患者治療前后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分比較

Item ControlgroupDay0Day3Day7CRRTgroupDay0Day3Day7APACHEⅡ21.5±6.316.9±5.714.3±4.8*21.8±6.516.3±5.510.8±4.2*#△MODS9.8±3.47.2±2.66.1±2.3*10.1±3.67.0±2.84.5±1.9*#△SOFA7.3±2.86.4±2.45.8±1.7*7.4±2.66.2±2.03.6±1.4*#△

APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; SOFA: sequential organ failure assessment; CRRT: continuous renal replacement therapy. Compared with day 0,*P<0.05; compared with day 3,#P<0.05; compared with control group,△P<0.05

3 討 論

膿毒癥是因感染引起的全身炎癥反應綜合征，其發(fā)病率和病死率均較高，給社會及家庭帶來了沉重的負擔[5]。盡管膿毒癥的治療方法有多種，但其治療效果多不理想。CRRT具有維持血流動力學穩(wěn)定、清除多種炎性介質(zhì)、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等特點，是目前救治膿毒癥的常用輔助方法之一。有研究表明，CRRT可對血液中的內(nèi)毒素、炎性遞質(zhì)等進行非選擇性清除，控制機體的全身炎癥反應、增強免疫功能，有效保護血管內(nèi)皮細胞及器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進機體各系統(tǒng)功能的恢復，縮短住院時間，降低病死率[6-8]。本研究顯示，CRRT組治愈率明顯高于對照組，提示CRRT輔助常規(guī)療法對老年膿毒癥患者的療效較好，具有較高的臨床價值。

APACHEⅡ和MODS評分是衡量病情嚴重程度的量化指標，對評估膿毒癥和其他危重癥患者的預后具有重要的參考價值，SOFA能較好地預測危重病患者的病死率和病情進展程度[9]。有研究表明，CRRT可降低老年膿毒性休克患者APACHEⅡ及SOFA評分，減少血管活性藥物用量，改善患者預后[10]。另有研究表明，CRRT聯(lián)合血必凈治療膿毒癥患者可顯著降低APACHEⅡ及MODS評分，清除膿毒癥引起的炎癥反應，改善免疫狀態(tài)，改善多器官障礙[11，12]。本研究中2組患者治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均明顯低于治療前，且CRRT組治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均明顯低于對照組，提示CRRT輔助常規(guī)治療能顯著改善老年膿毒癥患者預后，降低病情的嚴重程度及病死率，這與上述文獻結(jié)論是一致的。

T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)是機體重要的免疫活性細胞，其數(shù)量和功能的變化是反映細胞免疫功能的重要指標。CDl4+單核細胞HLA-DR是單核巨噬細胞表面表達的抗原，其功能變化在一定程度上反映了機體免疫功能狀態(tài)。劉金濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，基礎治療聯(lián)合CRRT在老年膿毒癥患者中可提高免疫功能，降低疾病嚴重程度并改善預后。本研究中治療后2組患者的CD3+、CD4+及CD14+水平較治療前明顯升高，且CRRT組治療7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均明顯高于對照組，表明CRRT可在一定程度上提高老年膿毒癥患者T淋巴細胞亞群的活性及CDl4+單核細胞HLA-DR表達，從而增強患者的免疫功能。另一方面，免疫炎癥反應是一種復雜的病理過程，在膿毒癥患者中發(fā)揮重要作用[14]，其中炎性細胞因子在調(diào)節(jié)免疫炎癥反應過程中起關鍵作用。國內(nèi)研究表明，CRRT可有效清除膿毒癥患者IL-6、IL-8及TNF-α等炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應，阻止MODS的發(fā)生及進展，從而改善患者生存率[15]。亦有研究認為，CRRT可顯著改善危重患者的全身炎癥反應，降低血清IL-1β、IL-6、PCT及CRP水平[16，17]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均顯著下降，CRRT組治療3、7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均明顯低于對照組，表明CRRT在抑制炎癥反應、清除炎性介質(zhì)方面較常規(guī)治療更加顯著，提示炎性因子水平的變化與老年膿毒癥患者的病情變化密切相關，可用來反映患者治療過程中的恢復情況，并有望成為膿毒癥治療的靶點。

綜上所述，輔助行CRRT對老年膿毒癥患者的臨床療效較好，可提高患者的免疫功能并降低炎癥反應。但本研究為單中心的前瞻性研究，關于CRRT對膿毒癥患者的炎性因子及細胞免疫的更多介導機制尚有待進一步基礎實驗證實。

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