秦留安，席少枝，王緒云，劉佳，劉軍，尹彤*

(1解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，2國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100853)

冠心病(coronary heart disease，CHD)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是高齡人群最常見(jiàn)的心血管疾病[1,2]，雖然歐美國(guó)家CHD和AF的患病率近年逐漸下降[3]，但隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，它們的發(fā)病率卻逐年增加[4]?？顾ㄋ幬锸欠乐蜟HD和AF患者發(fā)生心腦血管不良事件的最常用藥物[5，6]，有效的抗栓治療，能顯著減少患者心腦血管事件的發(fā)生。2016年《穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦出血風(fēng)險(xiǎn)不高且存在血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)后或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后的患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合一種二磷酸腺苷受體P2Y12抑制劑抗血小板治療[7]；經(jīng)CHA2DS2-VASc[Congestive heart failure；Hypertension；Age≥75 years； Diabetes mellitus；Stroke/TIA；Vascular disease(MI,PAD,or aortic plaque)；Age 65～74 years,Sex (Female),心力衰竭；高血壓；年齡≥75歲；糖尿?。?既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；血管疾病(既往心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊)；年齡65～74歲；女性]評(píng)分評(píng)估為卒中高危的AF患者，建議使用口服抗凝藥物治療[8]。然而，作為一把“雙刃劍”，抗栓降低血栓缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也增加了嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。除了年齡是導(dǎo)致嚴(yán)重出血并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素外，與嚴(yán)重出血相關(guān)的合并疾病如高血壓、糖尿病、腎功能不全等在老年人群中均高發(fā)，因此，對(duì)于高齡人群，抗血小板或抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)均存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，如何在高齡人群中個(gè)體化應(yīng)用抗栓藥物仍是臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。

目前針對(duì)高齡人群抗栓治療的分析非常少見(jiàn)[9]，而軍隊(duì)干休所是高齡人群相對(duì)聚集地，可為針對(duì)高齡CHD和AF患者抗栓治療情況的研究提供便利。鑒于此，本研究對(duì)某干休所高齡190例患者臨床情況進(jìn)行了調(diào)查，并深入了解高齡CHD和AF患者抗栓治療的現(xiàn)狀，為針對(duì)該人群制定個(gè)體化治療方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次調(diào)查研究募集了2015年7月至2016年7月生活于某軍隊(duì)干休所的高齡(≥80歲)患者共190例，男性167例，女性23例，年齡81～98(87.8±3.6)歲。冠心病患者診斷和治療符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[10]，房顫患者診斷和治療符合《2016歐洲房顫管理指南》[8]。排除惡液質(zhì)、血液病或出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙等抗栓治療禁忌證患者。

1.2 方法

收集和整理患者1年期間的臨床病歷資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、合并疾病、抗血小板及抗凝藥物使用情況(藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間)等，應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分[4]對(duì)房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并比較不同冠心病類(lèi)型以及接受PCI術(shù)后1年期間患者抗栓治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

190例患者中CHD患者占41.05%(78/190)，其中SCAD患者36例，ACS患者14例，PCI術(shù)后1年患者28例。AF患者占14.74%(28/190)，其中卒中高危25例(男性22例，女性3例)，男性CHA2DS2-VASc≥2分，女性CHA2DS2-VASc≥3分。AF合并CHD患者占4.21%(8/190)，其他情況見(jiàn)表1。

2.2 CHD和AF患者抗栓治療情況

CHD患者91.02%(71/78)接受了抗栓治療，其中69.23%(54/78)患者采用雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)方案，DAPT方案中均使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林；17.95%(14/78)患者單用阿司匹林或氯吡格雷治療；1.28%(1/78)患者使用華法林治療；2.56%(2/78)患者使用其他抗血小板藥物。8.97%(7/78)患者未使用任何抗栓藥物，無(wú)1例患者使用新型強(qiáng)效抗血小板藥替格瑞洛。

表2 不同冠心病類(lèi)型患者抗栓治療比較

SCAD： stable coronary artery disease； ACS： acute coronary syndrome； PCI： percutaneous coronary intervention；DAPT: dual antiplatelet therapy (clopidogrel combined with aspirin)

表1 患者基本情況

CHD： coronary artery disease； AF： atrial fibrillation； TIA： transient ischemic attack; ACEI： angiotensin-converting enzyme inhibitor； ARBs： angiotensin receptor blockers

AF患者中接受抗凝治療患者占28.57%(8/28)，其中21.43%(6/28)使用華法林，7.14%(2/28)使用新型口服抗凝藥。接受抗血小板治療患者占60.71%(17/28)，其中21.43%(6/28)的患者接受DAPT方案，7.14%(2/28)的患者使用氯吡格雷，32.14%(9/28)患者使用阿司匹林。10.71%(3/28)患者未接受任何抗栓治療。8例AF合并CHD患者中，2例使用華法林或肝素聯(lián)合DAPT方案，4例使用DAPT方案，2例僅使用阿司匹林治療。

2.3 不同CHD類(lèi)型患者抗栓治療情況

3組不同CHD類(lèi)型患者抗栓治療比較結(jié)果表明，SCAD患者中單用阿司匹林者占25.00%(9/36)，明顯高于ACS和PCI術(shù)后1年患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。PCI術(shù)后1年患者中使用DAPT 方案占92.86%(26/28)，明顯高于SCAD和ACS患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000；表2)。

3 討 論

CHD的發(fā)病率隨年齡逐漸增高，>80歲高齡老年人發(fā)病率更高[4]。本研究表明CHD患病率達(dá)41.05%(78/190)，可能與干休所人員生活水平及血脂異常較高有關(guān)。其中91.02%(71/78)接受了抗栓治療，且PCI術(shù)后1年患者使用DAPT 方案占92.86%(26/28)，明顯高于SCAD和ACS患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。研究表明替格瑞洛在不增加出血情況下，較氯吡格雷顯著降低ACS患者缺血終點(diǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)際或國(guó)內(nèi)指南均推薦老年ACS患者在沒(méi)有禁忌證(活動(dòng)性出血或既往顱內(nèi)出血)情況下可使用替格瑞洛[11,12]，但高齡是血栓和出血的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師對(duì)高齡人群應(yīng)用替格瑞洛的經(jīng)驗(yàn)和臨床證據(jù)也嚴(yán)重缺乏，本研究也表明ACS或PCI術(shù)后1年患者的抗栓治療以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的DAPT 方案為主，無(wú)一例患者應(yīng)用強(qiáng)效抗血小板藥替格瑞洛。

AF的發(fā)生率隨年齡增大也逐漸增高，本研究表明AF患病率為14.74%(28/190)，較國(guó)際研究(10%)[13]和國(guó)內(nèi)研究(7.5%)[14]得出的發(fā)病率稍高，這可能與本研究所選對(duì)象年齡較大、合并疾病多有關(guān)。2016年一項(xiàng)關(guān)于AF的研究表明>85歲患者AF的患病率達(dá)27.7%[15]，與我們研究結(jié)果一致。本研究AF患者接受規(guī)范化抗凝藥物治療的比例偏低，占28.57%(8/28)，遠(yuǎn)低于指南推薦使用比例。抗凝治療比例較低與出血并發(fā)癥、華法林安全治療窗窄及需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)等相關(guān)。本研究中有2例患者應(yīng)用新型口服抗凝藥利伐沙班，相比常規(guī)藥物， 它預(yù)防卒中事件的療效等于或優(yōu)于華法林，且發(fā)生嚴(yán)重出血合并癥風(fēng)險(xiǎn)低于華法林[16]。但目前仍欠缺高齡AF患者應(yīng)用利伐沙班的指南和臨床證據(jù)。

老年AF患者合并CHD往往需抗血小板聯(lián)合抗凝治療。NASPEAF研究證實(shí),抗血小板聯(lián)合抗凝治療能顯著降低AF合并CHD患者心血管事件的發(fā)生率[17]。但老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用華法林的安全治療窗也窄，因此臨床實(shí)際應(yīng)用抗血小板聯(lián)合抗凝治療比例很低。本研究中接受抗血小板聯(lián)合抗凝治療的2例患者都是在密切監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行的(1例長(zhǎng)期住院，1例設(shè)置家庭病床)。如何在沒(méi)有密切監(jiān)測(cè)的條件時(shí)為AF合并CHD的高齡患者提供個(gè)體化的治療方案，仍是臨床亟待解決的問(wèn)題。

本研究的局限性在于納入的患者較少，且未進(jìn)行隨訪，無(wú)法對(duì)高齡患者抗栓治療的療效進(jìn)行評(píng)估。后續(xù)有必要擴(kuò)大樣本量并隨訪分析，為高齡CHD和AF患者個(gè)體化抗栓治療提供依據(jù)?？傮w上說(shuō)，該軍隊(duì)干休所高齡CHD和AF患者抗栓治療不規(guī)范，應(yīng)用新型藥物的經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，有必要進(jìn)一步規(guī)范治療，并積累新型口服藥物在高齡患者中應(yīng)用的臨床資料。

[1] Abbott RD, Curb JD, Rodriguez BL,etal. Age-related changes in risk factor effects on the incidence of coronary heart disease[J]. Ann Epidemiol, 2002, 12(3): 173-181.

[2] 胡大一, 孫藝紅, 周自強(qiáng), 等. 中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例-對(duì)照研究[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2003, 42(3): 157-161.

Hu DY, Sun YH, Zhou ZQ,etal. Risk factors for stroke in Chinese with non-valvular atrial fibrillation:a case-control study[J]. Chin J Intern Med, 2003, 42(3): 157-161.

[3] Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000[J]. Eur Heart J, 2006, 27(1): 107-113. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi511.

[4] 陳偉偉, 高潤(rùn)霖, 劉力生, 等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2016, 31(6): 617-622. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

Chen WW, Gao RL, Liu LS,etal. Chinese cardiovascular disease report of 2015[J]. Chin J Circ, 2016, 31(6): 617-622. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

[5] Agewall S, Camm J. New ESC/EACTS guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2017, 3(2): 71-72. DOI: 10.1093/ehjcvp/pvw038.

[6] Bobadilla RV. Acute coronary syndrome: focus on antiplatelet therapy[J].Crit Care Nurse, 2016, 36(1): 15-27. DOI: 10.4037/ccn2016497.

[7] 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(2): 104-111. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758. 2016.02.006.

Specialized Committee of Cardiovascular Disease of Chinese Gerontological Society, Specialized Committee of Cardiovascular Disease of Chinese Rehabilitation Society. Chinese expert consensus on oral antiplatelet therapy for stable coronary heart disease[J]. Chin J Cardiol, 2016, 44(2): 104-111. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758. 2016.02.006.

[8] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D,etal. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Eur Heart J, 2016, 37(38): 2893-2962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210.

[9] Labuz-Roszak B, Pierzchala K, Skrzypek M,etal. Oral anticoa-gulant and antiplatelet drugs used in prevention of cardiovascular events in elderly people in Poland[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2012, 12: 98. DOI: 10.1186/1471-2261-12-98.

[10] 顏紅兵, 馬長(zhǎng)生, 霍勇. 臨床冠心病診斷與治療指南[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 100-109.

Yan HB, Ma CS, Huo Y. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Coronary Heart Disease[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2010: 100-109.

[11] 魏均伯, 魏盟. 2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)老年人抗栓治療專(zhuān)家共識(shí)解讀[J]. 世界臨床藥物, 2016, 137(5): 304-307. DOI: 10.13683/j.wph.2016.05.004.

Wei JB, Wei M. Interpretation of 2015 European Society of Cardiology expert consensus on antithrombotic therapy in the elderly[J]. World Clin Drugs, 2016, 137(5): 304-307. DOI: 10.13683/j.wph. 2016.05.004.

[12] 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 75歲以上老年抗栓治療專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2017, 22(3): 161-168. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.001.

Geriatric Specialized Committee of Association of Medical Exchanges Across the Taiwan Straits. Expert consensus on antithrombotic therapy in over 75 years patients[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2017, 22(3): 161-168. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.001.

[13] Lip GY, Al-Khatib SM, Cosio FG,etal. Contemporary management of atrial fibrillation: what can clinical registries tell us about stroke prevention and current therapeutic approaches?[J]. J Am Heart Assoc, 2014, 3(4): e001179. DOI: 10.1161/JAHA.114.001179.

[14] 胡大一, 周自強(qiáng), 陳捷, 等. 中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2004, 18(2): 3-6. DOI: 10.3969/j.issn.1007-2659.2004.z1.003.

Hu DY, Zhou ZQ, Chen J,etal.The epidemical investigation of atrail fibrillation in China[J]. Chin J Card Pacing Electrophysiol, 2004, 18(2): 3-6. DOI: 10.3969/j.issn.1007-2659.2004.z1.003.

[15] 張維, 劉千軍, 韓維嘉, 等. 社區(qū)老年人群心房顫動(dòng)的現(xiàn)況研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2016, 18(6): 608-611. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0126.2016.06.014.

Zhang W, Liu QJ, Han WJ,etal. Current prevalence of AF in community elderly residents[J]. Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis, 2016, 18(6): 608-611. DOI: 10.3969/j.issn. 1009-0126.2016. 06.014.

[16] Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E,etal. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials[J]. Lancet, 2014, 383(9921): 955-962. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.

[17] Pérez-Gómez F, Iriarte JA, Zumalde J,etal. Antithrombotic therapy in elderly patients with atrial fibrillation: effects and bleeding complications: a stratified analysis of the NASPEAF randomized trial[J]. Eur Heart J, 2007, 28(8): 996-1003. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl364.