趙思敏

（昆明市兒童醫(yī)院 云南 昆明 650034）

臨時醫(yī)囑是臨床科室根據(jù)患兒的病情變化對長期醫(yī)囑的臨時補充或新入院患兒的首次用藥，臨時醫(yī)囑具有隨意性大、用藥時間和用藥劑量不固定、緊迫等特點。目前，許多醫(yī)院都建立了靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），但大部分PIVAS 只配置長期醫(yī)囑，而臨時醫(yī)囑由住院藥房發(fā)藥，護士在本科室內(nèi)自行配置，增加了藥品污染的風險性。因此，為最大限度的保證輸液配置工作的同質(zhì)化管理，實現(xiàn)臨時輸液的同質(zhì)化配置，并形成“以患者為中心，以合理用藥為核心”醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展一個重要方向的理念，我院經(jīng)過藥學(xué)、護理、信息等各方面的調(diào)研、協(xié)商、配合，于2018 年8 月開展了臨時醫(yī)囑，并制定了臨時醫(yī)囑的流程，并且取得了良好的效果。

1.臨時醫(yī)囑流程

1.1 臨時醫(yī)囑接收

根據(jù)前期的調(diào)研、協(xié)商，臨床科室早晨交接班、醫(yī)師查房、患兒病情變化、PIVAS 工作時間與人員分配等性質(zhì)，確定了臨時醫(yī)囑接收時間為9：00 ～23：00，這一時間段以外的臨時醫(yī)囑和st 醫(yī)囑（立即執(zhí)行醫(yī)囑）、麻精藥品由住院藥房發(fā)藥到臨床科室。醫(yī)囑處理頻次為每小時整點一次，護士在每個整點前發(fā)送醫(yī)囑，時間節(jié)點以護士發(fā)送時間為準。

1.2 臨時醫(yī)囑的審核

審方藥師根據(jù)藥品說明書，利用審方軟件對臨時醫(yī)囑進行用藥合理性、配伍禁忌、用藥劑量、溶媒、是否與長期醫(yī)囑沖突或重復(fù)等方面進行審核，其次根據(jù)臨時醫(yī)囑發(fā)送時間點系統(tǒng)會自動分批次，批次劃分見表所示。長期醫(yī)囑分批是1 ～6 批，由于信息系統(tǒng)并未完善，手動調(diào)批次最多能調(diào)到7 批，因此，如醫(yī)囑用藥時間未在醫(yī)囑發(fā)送時間段內(nèi)（如發(fā)送時間在09：01 ～10：00，用藥時間為13：00）則統(tǒng)一調(diào)為7 批，再手工按用藥時間點將輸液標簽放在標簽盒內(nèi)，盒上標有用藥時間點，調(diào)配后送至臨床科室。如醫(yī)囑備注“術(shù)前”、“術(shù)中”、“術(shù)后”等情況，審方系統(tǒng)則設(shè)置為自動打包。

表 臨時醫(yī)囑發(fā)送時間對應(yīng)的批次

1.3 臨時醫(yī)囑擺藥

從9：00 開始，每隔1 小時整點打印此時間段內(nèi)的同批次醫(yī)囑標簽，為防止與長期醫(yī)囑混淆，臨時醫(yī)囑標簽首打時批次選擇該時間段內(nèi)默認的批次，醫(yī)囑類型選擇“臨時”，配置的臨時醫(yī)囑用藍色藥筐裝，打包的臨時醫(yī)囑用綠色藥筐裝，并分開擺放。

1.4 臨時醫(yī)囑調(diào)配、核對

調(diào)配臨時醫(yī)囑人員提前20 分鐘進入配液間，做好臨時醫(yī)囑配置的準備工作，輸液10：00 入倉配置，調(diào)配人員嚴格遵守無菌操作規(guī)程，一配一輔模式，每調(diào)配完一組輸液后輔助人員嚴格清場清潔消毒，認真核對成品輸液并蓋章后再準備下一組輸液，杜絕差錯發(fā)生。TPN、化療藥因藥物調(diào)配及使用的特殊性，TPN調(diào)配時間為12：00、16：00 各一次，化療藥調(diào)配時間為12：00、16：00、21：00 各一次。

1.5 成品輸液交接、運送

核對好的成品輸液從傳遞窗傳出后進行科室分揀，分揀后按科室在PIVAS 復(fù)核交接系統(tǒng)中選擇相應(yīng)科室對成品輸液掃碼打包，打包好的成品輸液裝于送藥箱內(nèi)。打包結(jié)束后每個科室均有一張匯總條碼，條碼內(nèi)容包括科室名稱、輸液批次、輸液總數(shù)、交接時間、二維碼，物流人員用PDA 掃此二維碼進行交接配送。成品輸液從11：30 開始，由物流人員每隔一小時至PIVAS 運送一次。

1.6 停退醫(yī)囑

因臨時醫(yī)囑處理頻率較高，醫(yī)囑發(fā)送較零散，配置節(jié)奏較快，原則上PIVAS 一旦接收醫(yī)囑便立即完成審方、發(fā)藥、貼簽、調(diào)配、核對、打包等一系列操作流程，所以醫(yī)囑一旦發(fā)送成功便默認為可執(zhí)行醫(yī)囑，如因醫(yī)生或患兒原因需要停退醫(yī)囑時，該退藥醫(yī)囑發(fā)送時間間隔用藥時間必須大于2 小時。

2.體會

臨時醫(yī)囑實行在PIVAS 集中調(diào)配，在審核醫(yī)囑時臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑都能進行審核，能完整的了解輸液的治療方案，避免重復(fù)用藥，全面的審核醫(yī)囑。

配置臨時醫(yī)囑，對醫(yī)院而言，能有效的利用人力、物力等資源，降低醫(yī)院成本；對臨床科室而言，醫(yī)師與藥師的配合、溝通更加緊密，能更好的根據(jù)病人的情況選擇最適合的治療方案；而對于護理人員，能把更多的時間留于照顧患兒，提高護理服務(wù)質(zhì)量，同時減少因藥品配置暴露于空氣導(dǎo)致污染的風險。在PIVAS 內(nèi)部優(yōu)化了各個工作流程，提高了運行效率，在空氣凈化為萬級的配液間，局部百級的操作臺內(nèi)配置輸液，既為配置人員提供了良好的防護措施，又保證了配置時的無菌操作，確保了患兒的輸液安全。省內(nèi)率先開展臨時醫(yī)囑配置工作的醫(yī)院，充分發(fā)揮了藥學(xué)人員的專業(yè)知識，提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，對PIVAS 未來的發(fā)展有積極的參考價值。