楊曉鯤，徐明元，范云飛，茍 放，羅 勇，徐貴森

蜂窩組織炎（CE）是全球最常見的皮膚和軟組織感染（SSTI），在美國，每年患病總?cè)藬?shù)達(dá)到1450萬人，其中約230萬人到急診就診，65萬人入院治療，占住院相關(guān)感染的10%[1]，2006年CE門急診診療費(fèi)用已達(dá)到37億美元[2]。

CE是指疏松結(jié)締組織的細(xì)菌感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或是深部蜂窩組織，致病菌多為金黃色葡萄球菌，當(dāng)CE伴發(fā)皮膚淋巴管受累，稱之為丹毒（erysipelas），致病菌多為溶血性鏈球菌[3]。CE預(yù)后一般較好，但毒素入血?jiǎng)t會(huì)引發(fā)全身癥狀，出現(xiàn)膿毒血癥或多臟器功能不全等不良結(jié)局。

CE常繼發(fā)于腳癬和小腿足部潰瘍，細(xì)菌通過受損皮膚、黏膜屏障引發(fā)，特別好發(fā)于免疫缺陷、腫瘤、糖尿病、乳房切除后的淋巴水腫以及發(fā)生過CE的患者中。成年CE最好發(fā)于下肢，稱為下肢蜂窩組織炎（LEC）[4]。

準(zhǔn)確診斷LEC并不容易。在美國，每年因LEC誤診而致入院的患者，醫(yī)療花費(fèi)可達(dá)1.95～5.15億美元[5]。早期識(shí)別LEC有助于醫(yī)生增加診斷準(zhǔn)確性、優(yōu)化治療方案、改善治療效果、最終降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前臨床上仍沒有早期確診LEC的手段。

目前最好的方法是讓疑似LEC患者到皮膚?？凭驮\，但很遺憾，多數(shù)時(shí)候LEC的首診醫(yī)生并非皮膚科醫(yī)生，這其中又以急診科醫(yī)生居多。盡管他們對(duì)SSTI并不陌生，但若要求他們?cè)缙诿鞔_對(duì)LEC的診斷卻并不容易。因此，開發(fā)一種LEC早期診斷工具，并在包括急診在內(nèi)的非皮膚專科醫(yī)生中應(yīng)用，減少誤診，具有顯著的臨床和社會(huì)意義。

1 LEC的診斷和鑒別診斷

1.1 LEC的診斷 LEC的診斷從以下幾方面考慮：（1）患者一般情況，包括高齡、有基礎(chǔ)疾病史、旅行史、動(dòng)物暴露史、咬傷史；（2）局部表現(xiàn)，包括疼痛、皮溫升高、水腫、皮膚紅斑以及好發(fā)于單側(cè)肢體遠(yuǎn)端；（3）全身表現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱和白細(xì)胞增多。

但以上臨床特征在其他炎性疾病中同樣可以發(fā)生。此外，在免疫力正常患者中，微生物檢出率僅為29%，這使得LEC診斷更為困難[4]。

1.2 LEC的鑒別診斷 假性蜂窩組織炎是指一類非感染、非壞死性的炎性皮膚或皮下組織疾病[6]，是LEC的主要鑒別診斷疾病。Lauren等發(fā)現(xiàn)在75例因LEC而會(huì)診的患者中，確診為pCE的有55例，比例高達(dá)74.32%，同時(shí)患這兩類疾病的人群特征和致病因素并無顯著差異[7]。引發(fā)pCE的疾病包括瘀滯性皮炎、接觸性皮炎和癬菌疹，此外藥疹、慢性游走性紅斑、銀屑病、血管炎、淋巴水腫、潰瘍、病毒疹、動(dòng)物咬傷、血栓性靜脈炎等也并不罕見。

LEC一旦誤診，則會(huì)出現(xiàn)不必要的入院、不必要的抗生素治療、住院時(shí)間延長及其他醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生[7]，值得引起人們足夠重視。

2 ALT-70評(píng)分表

2.1 來源 2017年2月，Adam等[2]通過美國合作醫(yī)療保健系統(tǒng)中的患者數(shù)據(jù)調(diào)查注冊(cè)處（RPDR）中的數(shù)據(jù)，納入了一家大型市級(jí)醫(yī)院2010年6月到2012年12月份由急診科收入院、年齡≥18歲的LEC患者進(jìn)行分析。而非下肢CE患者、48 h前靜脈使用過抗生素、30 d內(nèi)手術(shù)史、膿腫、穿通傷、燒傷、骨髓炎病史、糖尿病潰瘍或局部異物殘留的患者（出入院診斷一致的認(rèn)定為LEC患者，而期間更改過診斷的則被認(rèn)為是pCE患者）不予納入?；颊咝畔ㄒ话闱闆r、重要體征（體溫和心率）、疼痛評(píng)分、發(fā)病部位的主觀特征（如疼痛、瘙癢或者燒灼感）、體格檢查（皮膚顏色、皮溫、疼痛感、是否兩側(cè)肢體受累、有無淋巴結(jié)腫大或水腫以及發(fā)病部位邊界是否清楚）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)）等，其他信息還包括傷口或皮膚分泌物、血培養(yǎng)、皮膚活檢等。

圖1 LEC危險(xiǎn)因素

研究共調(diào)查了840例CE患者，其中259例符合上述LEC診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過分析，綜合診斷敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)閾值，Adam等發(fā)現(xiàn)，不對(duì)稱性（單側(cè)下肢受累）、白細(xì)胞增多、心動(dòng)過速和年齡≥70歲這4項(xiàng)指標(biāo)最能夠預(yù)測(cè)LEC，而與患者年齡、性別、既往史、免疫抑制劑使用史、正患或既往惡性腫瘤病史以及之前的皮膚疾病診斷等因素相關(guān)性并不大（圖1）。隨后，以這4項(xiàng)指標(biāo)為基礎(chǔ)，Adam制定出ALT-70評(píng)分表，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、快速鑒別出LEC。

2.2 ALT-70評(píng)分表的使用 ALT-70評(píng)分表內(nèi)容如下：患肢不對(duì)稱（3分），年齡≥70歲（2分），WBC總數(shù)≥10×109/L（1 分），心率≥90 次/分（1 分）。 將患者的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得出ALT-70評(píng)分。一般認(rèn)為ALT-70≤2分者，pCE可能性為83.3%，應(yīng)該懷疑LEC的診斷；ALT-70評(píng)分≥5分者，LEC的可能性為82.2%，可以按照LEC進(jìn)行下一步診治；ALT-70評(píng)分為3～4分者，認(rèn)為處于交界地帶，應(yīng)請(qǐng)皮膚?？漆t(yī)生會(huì)診，再?zèng)Q定下一步的診療計(jì)劃。

2.3 優(yōu)勢(shì) ALT-70評(píng)分表能夠簡單、客觀和快速地鑒別出LEC，即使接診醫(yī)生不是皮膚科醫(yī)生也可以獨(dú)立進(jìn)行診斷，尤其是當(dāng)面對(duì)一些較復(fù)雜的pCE患者。根據(jù)ALT-70評(píng)分表，可短時(shí)間內(nèi)對(duì)LEC診斷的說“是”或"否"，并根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施。這樣，諸如急診等非皮膚科?？漆t(yī)生再次面對(duì)此類患者時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)獲取上述4項(xiàng)指標(biāo)后，即可根據(jù)患者是否患有LEC而準(zhǔn)確、序貫地開展后續(xù)治療。而一旦診斷不明確或發(fā)生誤診，LEC患者的平均住院時(shí)間就可延長至7.1 d以上[8]。這樣不僅治療效果不能保證，后期醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)明顯增加。

此外，根據(jù)此表，其他容易引發(fā)LEC的危險(xiǎn)因素，如蜂窩織炎病史、皮膚屏障破壞（如潰瘍）、腳癬、淋巴水腫、靜脈回流不良、皮炎和惡性腫瘤等，醫(yī)生也可以有更深刻的認(rèn)識(shí)，即意識(shí)到這些因素并不會(huì)成為患者易患LEC的原因，而僅需在特定情況予以適當(dāng)考慮即可。

ALT-70評(píng)分表還有助于判斷諸如壞死性筋膜炎等嚴(yán)重SSTIs，之前的研究并沒有一個(gè)可以量化的客觀指標(biāo)來對(duì)此類疾病進(jìn)行界定，ALT-70評(píng)分表是個(gè)有力的補(bǔ)充[9]。另外，對(duì)于有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的LEC患者來說，通過此評(píng)分表，可以將患者具有的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整，從而指導(dǎo)下一步的診療計(jì)劃[10]。

2.4 局限性 ALT-70評(píng)分表盡管覆蓋了年齡跨度較大的人群，但要看到這些患者數(shù)據(jù)的產(chǎn)生仍然只是基于一個(gè)單獨(dú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且僅僅通過急診入院的LEC患者，其他?？崎T診等非急診通道入院的情況并沒有涉及。此外，由于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)比較苛刻，許多潛在的LEC患者并沒有被納入；此表更多地是針對(duì)一些輕型LEC患者，而對(duì)一些重度感染患者沒有涉及，但往往這類重度感染患者臨床轉(zhuǎn)歸更為復(fù)雜；此外，本表是在對(duì)一些常見易誤診的情況進(jìn)行分析后得出的，下一步，重點(diǎn)應(yīng)該放在那些具有高誤診風(fēng)險(xiǎn)的病例上，因?yàn)檫@類患者的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)更高，花費(fèi)也更大。

2.5 ALT-70評(píng)分表與皮膚科醫(yī)生會(huì)診的結(jié)合 對(duì)于急診科等非皮膚科?？漆t(yī)生來說，ALT-70評(píng)分表在很大程度上改變了難以快速準(zhǔn)確診斷LEC的困境，但對(duì)于大多數(shù)LEC患者來說，盡快請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診可能是更好的選擇。David等[11]認(rèn)為，僅僅憑借人群特征、相關(guān)危險(xiǎn)因素和體格檢查結(jié)果是難以早期準(zhǔn)確診斷LEC的。因此，他提出皮膚科或感染科醫(yī)生的專業(yè)評(píng)估才是診斷LEC的金標(biāo)準(zhǔn)，借助于他們的專業(yè)背景來對(duì)大多數(shù)pCE進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，減少誤診。尤其是對(duì)于那些沒有典型臨床表現(xiàn)或經(jīng)過一般抗LEC治療而無好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)盡快請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診。但實(shí)際情況卻發(fā)現(xiàn)：馬薩諸塞總醫(yī)院2008年半年時(shí)間中診斷為LEC的481患者中，僅有17例接受了皮膚科會(huì)診，比例為3.53%。此外，還有一部分pCE患者沒有經(jīng)過皮膚科醫(yī)生會(huì)診，而是按照LEC進(jìn)行治療后或者如抬高患肢等對(duì)癥處理，病情也得到了緩解，這部分患者可能也存在誤診[7]。

最近研究發(fā)現(xiàn)，與初始皮膚科醫(yī)生診斷LEC準(zhǔn)確率100%相比，初始由內(nèi)科醫(yī)生診斷LEC而后由皮膚科醫(yī)生確診的患者中，只有10%是LEC[12]。此外，在住院期間請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診LEC，仍會(huì)引起住院時(shí)間的延長。因此，建議CE患者入院后第一時(shí)間請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診，或者是入院前即給予會(huì)診[8]。2011年英國的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在門診對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，能夠發(fā)現(xiàn)33%的誤診率，從而降低住院率[13]。

人們當(dāng)然希望醫(yī)生能夠具有獨(dú)立診斷和鑒別LEC的能力，這就需要醫(yī)學(xué)教育能夠在這方面主動(dòng)地傾斜，如對(duì)內(nèi)科和急診科醫(yī)生進(jìn)行常見皮膚病理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，但目前看來，做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。有調(diào)查表明，大約有超過1/3的受訪醫(yī)生表示，對(duì)于皮膚細(xì)菌和真菌感染相關(guān)背景知識(shí)缺乏足夠的培訓(xùn)[14]。

3 展望

既往研究表明，準(zhǔn)確診斷LEC具有很大的挑戰(zhàn)性，這對(duì)于更強(qiáng)調(diào)時(shí)效性的急診科醫(yī)生來說更是不易。皮膚和軟組織感染是急診科醫(yī)生最容易得出的診斷之一，但LEC的誤診會(huì)引發(fā)患者不必要的抗生素治療，并增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，造成醫(yī)療費(fèi)用大幅上升。及時(shí)請(qǐng)皮膚科?？漆t(yī)師會(huì)診在大多數(shù)情況下對(duì)于診斷LEC會(huì)是更好的選擇，但對(duì)于急診科醫(yī)師來說，如果有一種簡化的評(píng)分表能夠幫助他們?cè)诒M快的時(shí)間內(nèi)確診LEC，并合理安排下一步診療，則是最理想的情況。ALT-70評(píng)分表的出現(xiàn)在現(xiàn)階段能夠滿足大多數(shù)情況下LEC的診斷需求，其清晰的線索和簡易的評(píng)分方法使得急診科醫(yī)生能夠從容面對(duì)LEC，減少犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)。此外，急診科醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)常見皮膚病診斷和治療的相關(guān)培訓(xùn)，從而具備相關(guān)背景知識(shí)[7]。希望在不久的將來，人們能夠開發(fā)出更加合理、有效的診斷工具，使得醫(yī)生再面對(duì)LEC時(shí)，能夠做到更加精準(zhǔn)有效。

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