余柃燃，劉 卉，孟令寬，汪興偉，王 軍，陳東風(fēng)

病例 男，48歲，因“間斷腹脹2個(gè)月”，于2017年9月25日入院。飲酒20年（攝入乙醇量約100 g/d）。入院查體：神志清楚，慢性肝病面容，全身皮膚黏膜輕度黃染，肝掌，牙齦滲血，鞏膜黃染，腹膨隆、軟，雙下肢凹陷性水腫。查血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）101 g/L，血小板(PLT)39×109/L；肝功：白蛋白（ALB）23.4 g/L，總膽紅素（TBIL）99.0 μmol/L，直接膽紅素33.6μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）198.6 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）66.0 U/L，堿性磷酸酶（ALP）172.4 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)481.9 U/L；凝血檢查：凝血酶原時(shí)間 -1（PT-1）17.4 s，纖維蛋白原（FIB）0.86 g/L，D-二聚體測(cè)定（DD）3138.0 μg/L；乙肝全套陰性。診斷為酒精性肝硬化失代償期；食管胃底靜脈曲張；脾亢。予多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽和丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黃，輸注Alb、新鮮冰凍血漿和冷沉淀因子，酌情利尿，維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療。

患者于2017年10月5日左側(cè)臀部肌肉注射苯海拉明后，夜間出現(xiàn)左側(cè)臀部及下肢疼痛、腫脹，皮膚瘀斑（圖1～4）。查體可見左側(cè)臀部及大腿至腘窩處大片瘀斑，伴局部皮溫升高，觸之稍硬，左側(cè)臀部及下肢腫脹，呈凹陷性水腫（圖 1），陰囊明顯腫脹（圖 2）。 急查 Hb 60 g/L，PLT 43×109/L，PT-121.6 s、FIB 0.79 g/L，DD 8068.0 μg/L。 監(jiān)測(cè) Hb、ALB、FIB進(jìn)行性下降，PT進(jìn)行性升高。2017年10月10日下肢血管超聲示雙下肢靜脈可見血流淤滯。腹部及下肢增強(qiáng)CT示：（1）左側(cè)臀大肌深面占位性病變（左側(cè)臀大肌深面見團(tuán)片狀稍低密度影，增強(qiáng)見輕度強(qiáng)化，大小約12 cm×6.3 cm×20.8 cm，邊界欠清楚）。 （2）盆腹腔、盆腹壁及雙下肢皮下積液。請(qǐng)關(guān)節(jié)四肢外科會(huì)診，考慮左側(cè)臀部及大腿皮下血腫，左側(cè)臀部肌肉血腫。因患者明顯出血傾向，暫不考慮外科干預(yù)，建議予以內(nèi)科保守治療，密切關(guān)注體溫、局部皮溫、感覺、活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。治療方案：①患肢制動(dòng)，抬高下肢，偏向健側(cè)臥位，促進(jìn)靜脈回流；②輸注懸浮紅細(xì)胞改善患者嚴(yán)重貧血，補(bǔ)充人血白蛋白、血小板及凝血因子糾正低蛋白血癥及凝血功能障礙；③局部予以50%硫酸鎂濕敷，3次/d，30min/次；④積極治療原發(fā)疾病，酌情利尿、止痛等對(duì)癥治療。經(jīng)上述治療后，2017年10月13日患者左下肢腫脹逐漸緩解，瘀斑范圍明顯縮小（圖3），肢體逐漸恢復(fù)活動(dòng)，陰囊縮小，腫脹緩解（圖 4），復(fù)查Hb、ALB、FIB、PT等指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)。患者因自身原因拒絕復(fù)查增強(qiáng)CT。

討論 出血是肝硬化的常見并發(fā)癥，通常見于皮膚或胃腸道等淺表皮膚黏膜，肌肉出血鮮有報(bào)道[1]。導(dǎo)致肌肉血腫的發(fā)生。分析本例血腫形成機(jī)制：（1）肌肉注射導(dǎo)致血管損傷出血；（2）患者肝功能明顯減退，導(dǎo)致凝血功能紊亂（凝血因子合成減少、抗纖溶酶合成減少等）；（3）血小板質(zhì)和量的改變，肝硬化時(shí)脾功能亢進(jìn)，大量血小板被破壞，導(dǎo)致血小板減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物干擾血小板聚集，肝病時(shí)常發(fā)生釋放障礙、聚集性缺陷和收縮不良[2]；（4）乙醇除損傷肝臟影響到凝血功能外，還通過多種途徑(如改變凝血因子結(jié)構(gòu)、抑制血小板的聚集功能及活性等)降低凝血功能[3]；（5）肝硬化患者凝血功能和抗凝功能均下降，因此，不僅有出血傾向，也存在血流淤滯，可導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成[3]。

患者突發(fā)左下肢腫脹、疼痛、瘀斑，需與左下肢深靜脈血栓、臀部及左下肢骨筋膜室綜合征鑒別。左下肢深靜脈血栓多有長(zhǎng)期臥床病史、血液高凝狀態(tài)，下肢血管超聲可鑒別，故本例可排除，但結(jié)合患者需制動(dòng)臥床的病情，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的形成。臀部肌肉注射時(shí)誤傷神經(jīng)和血管、體位固定臀部長(zhǎng)時(shí)間受壓等因素，導(dǎo)致臀筋膜間室綜合征[4]，故患者發(fā)病初期應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征發(fā)生。

圖1 治療前左側(cè)臀部及大腿至腘窩處大片瘀斑，呈凹陷性水腫。圖2治療前陰囊明顯腫脹。圖3治療后腫脹逐漸緩解，瘀斑范圍明顯縮小。圖4治療后陰囊腫脹緩解

本例一般情況可，病程中未發(fā)生明顯的感染征象，治療上主要是針對(duì)糾正凝血功能障礙為主的綜合治療。必要時(shí)通過血腫切開術(shù)引流[1]，減輕血腫壓迫，促進(jìn)血腫消散。本例有出血傾向，因此，及時(shí)糾正凝血功能障礙，避免有創(chuàng)操作就顯得尤為重要。

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