■欒 嘉 徐迪雄 李高明

1)《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部，重慶市沙坪壩區(qū)高灘巖正街30號(hào) 4000382)陸軍軍醫(yī)大學(xué)，重慶市沙坪壩區(qū)高灘巖正街30號(hào) 4000383)陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院軍隊(duì)流行病學(xué)教研室，重慶市沙坪壩區(qū)高灘巖正街30號(hào) 400038

臨床研究論文是重要的醫(yī)學(xué)信息，主要為臨床實(shí)踐的干預(yù)措施提供證據(jù)，促進(jìn)臨床醫(yī)生診療水平的提高。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表臨床研究論文，為臨床醫(yī)生提供了交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，大力推動(dòng)了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[1]。國(guó)內(nèi)外很多研究指出現(xiàn)有的臨床研究論文質(zhì)量堪憂，不恰當(dāng)、不充分、不準(zhǔn)確的臨床研究報(bào)告將使評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生偏倚[2]，嚴(yán)重則誤導(dǎo)臨床醫(yī)生作出錯(cuò)誤的臨床決策。因此，嚴(yán)把臨床研究論文質(zhì)量關(guān)、提升研究報(bào)告的嚴(yán)謹(jǐn)性和實(shí)用性，是醫(yī)學(xué)期刊編輯的重要責(zé)任。

筆者在十?dāng)?shù)年的編輯審稿過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大量的臨床研究論文，包括部分已經(jīng)發(fā)表的臨床研究論文，撇開(kāi)研究設(shè)計(jì)和執(zhí)行效力的層面，在行文思路、結(jié)構(gòu)鋪陳、文字運(yùn)用等方面均存在各種各樣的疏漏，若通過(guò)期刊編輯的專業(yè)指導(dǎo)還應(yīng)該有很大的提升空間。由于臨床研究整體設(shè)計(jì)最核心的內(nèi)容集中在論文的方法部分——包括整個(gè)設(shè)計(jì)方案、樣本量的確定、測(cè)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的運(yùn)用等。方法運(yùn)用是否正確直接關(guān)系到研究結(jié)果是否可信、研究結(jié)論是否成立。

溫萬(wàn)鑫等[3]在2015年調(diào)查了國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床研究論文是否參照了“CONSORT”和“STRICTA”清單以及參照清單的版本，但對(duì)于清單的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和研究的規(guī)范性未做深入調(diào)查。少量針對(duì)國(guó)內(nèi)臨床研究論文方法學(xué)規(guī)范性的現(xiàn)存問(wèn)題的探討和研究均集中于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的運(yùn)用正誤[4-5]。對(duì)于醫(yī)學(xué)臨床研究論文從設(shè)計(jì)到撰寫(xiě)的規(guī)范性而言，大多數(shù)研究報(bào)告僅提出了應(yīng)該怎樣做[1-3]，并沒(méi)有總結(jié)、分析國(guó)內(nèi)臨床研究論文在方法學(xué)論述上存在的錯(cuò)誤和偏倚。對(duì)此，筆者從編輯的角度，重點(diǎn)調(diào)查、總結(jié)、分析了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊刊登的臨床研究論文方法部分的規(guī)范性現(xiàn)存問(wèn)題，旨在與醫(yī)學(xué)編輯同仁探討臨床研究論文發(fā)表的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)編輯的工作實(shí)質(zhì)提出相應(yīng)的解決方案。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 納入期刊

按照10%的比例，隨機(jī)抽取第三軍醫(yī)大學(xué)圖書(shū)館館藏、高頻瀏覽區(qū)2017年出版的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊26冊(cè)。為避免論文質(zhì)量參差不齊，以2016年版《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告(核心版)》為標(biāo)準(zhǔn)，排除了非“中國(guó)科技核心期刊”，最終納入期刊13冊(cè)。其中綜合性醫(yī)學(xué)期刊9冊(cè)，專業(yè)性期刊4冊(cè)。13冊(cè)期刊總共發(fā)表論文355篇，排除基礎(chǔ)研究論文、綜述及述評(píng)類論文、流行病學(xué)研究論文、描述性的病例報(bào)道及病例系列報(bào)道、基因檢測(cè)等沒(méi)有臨床表型的研究論文，最終獲得分析性和研究性臨床研究論文共計(jì)129篇。

1.2 研究方法

由1名醫(yī)學(xué)背景的副編審及1名流行病學(xué)博士研究生對(duì)論文進(jìn)行審讀與差錯(cuò)評(píng)判。達(dá)成一致意見(jiàn)后，用Excel軟件記錄數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析。

2 問(wèn)題與分析

對(duì)于循證醫(yī)學(xué)(EBM)和臨床科研(DME)的研究實(shí)施和論文撰寫(xiě)而言，國(guó)際上均有研究標(biāo)準(zhǔn)供研究者參考遵循，如TheLancethandbookofessentialconceptsinclinicalresearch[6]、STROBE申明[7]、CONSORT申明[8]、SPIRIT 2013聲明[9]、ADR報(bào)告[10]、STARD清單[11]等。如果按照以上標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格排查，本次調(diào)查結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表的大量臨床研究論文普遍達(dá)不到質(zhì)量控制要求(表1)。

表1 國(guó)內(nèi)核心醫(yī)學(xué)期刊2017年刊發(fā)臨床研究論文方法部分撰寫(xiě)規(guī)范化抽樣調(diào)查結(jié)果

2.1 大部分作者對(duì)臨床研究方法的基本概念不甚清楚

本次調(diào)研結(jié)果顯示，129篇臨床研究論文當(dāng)中：僅1篇論文將“研究設(shè)計(jì)”以二級(jí)標(biāo)題單獨(dú)列出闡述；62篇論文未提及研究設(shè)計(jì)，讀者只能通過(guò)閱讀全文后自行推測(cè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的類型，容易產(chǎn)生偏差；其他論文大多在摘要或前言部分，以“回顧性分析”“隨機(jī)分組”“前瞻性”這類字眼模糊交代研究設(shè)計(jì)。55篇論文明顯表現(xiàn)出對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)基本概念的混淆，如嚴(yán)重不符倫理學(xué)原則及醫(yī)療常規(guī)而濫用“隨機(jī)抽樣”與“隨機(jī)分組”等措詞；列明回顧性研究，卻采用隨機(jī)分組；在回顧性研究中描述為病例“連續(xù)納入”；列明文章為回顧性隊(duì)列研究，而內(nèi)容卻是預(yù)后因素分析；回顧性研究中出現(xiàn)“對(duì)本研究患者知情同意”“將患者分為研究組和治療組”；寫(xiě)明“前瞻性隨機(jī)單盲”，又出現(xiàn)“依照診療順序按照數(shù)字單雙數(shù)逐次入組”；還出現(xiàn)“前瞻性橫斷面研究”“回顧性橫斷面研究”等措詞。

以上種種問(wèn)題，不僅暴露了大部分作者對(duì)臨床研究方法基本概念掌握不夠，也暴露了醫(yī)學(xué)編輯缺乏相關(guān)知識(shí)。筆者在此推薦《柳葉刀》(TheLancet)2002年公布的臨床研究設(shè)計(jì)分類法則(圖1)，有助于醫(yī)學(xué)編輯厘清相關(guān)基本概念。

2.2 樣本量確定的隨意性是最突出的問(wèn)題

本次調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)臨床研究論文方法部分存在問(wèn)題最多的是樣本量確定的隨意性。絕大部分論文直接陳述觀察組和對(duì)照組的病例數(shù)，92.25%的論文未見(jiàn)病例確定過(guò)程，97.67%的論文未見(jiàn)樣本量的估算方法?，F(xiàn)代EBM和DME研究基于有代表性的病例抽樣和合適的樣本量才能得以有效實(shí)施，由樣本信息推斷總體特征[13]。樣本量過(guò)小，無(wú)法充分體現(xiàn)總體內(nèi)部的變異規(guī)律，研究結(jié)果不可信；樣本量過(guò)大，容易造成資源浪費(fèi)[4]。同樣的病例，若研究類型、研究目的、測(cè)量指標(biāo)的性質(zhì)、效應(yīng)值大小的估算依據(jù)、預(yù)計(jì)脫落率等因素不同，樣本量就會(huì)不同。抽樣的代表性和樣本數(shù)量直接影響結(jié)果的科學(xué)性，故應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的方式計(jì)算，在論文中也應(yīng)當(dāng)有清晰的描述。

本次調(diào)研中，國(guó)內(nèi)十余種醫(yī)學(xué)核心期刊百余篇稿件，僅3篇論文交代了樣本量的估算方法。而在筆者自身的編輯工作中，多年來(lái)未見(jiàn)1篇論文有相關(guān)陳述。根據(jù)中國(guó)臨床試驗(yàn)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)組的建議，對(duì)樣本量估計(jì)進(jìn)行清晰和完整的闡述，應(yīng)包含試驗(yàn)的研究假設(shè)、對(duì)照類型、比較類型、設(shè)計(jì)模型、評(píng)價(jià)指標(biāo)、所用統(tǒng)計(jì)分析方法、參數(shù)來(lái)源以及依據(jù)、檢驗(yàn)水準(zhǔn)、檢驗(yàn)效能、分配比例、樣本量估計(jì)方法及其參考文獻(xiàn)、軟件及版本、樣本量調(diào)整及依據(jù)、各組以及各中心的樣本量分配，若競(jìng)爭(zhēng)入組需特別說(shuō)明[4]。筆者查閱了國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊，如《柳葉刀》《美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA)、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)等期刊，除了個(gè)別描述性的病例報(bào)道或病例系列報(bào)道未對(duì)樣本量確定進(jìn)行描述，其他臨床研究論文，無(wú)論是前瞻性還是回顧性研究，均有對(duì)樣本量估算過(guò)程的描述。筆者在此列舉其一，供廣大編輯參閱(圖2)。

圖1 《柳葉刀》推薦的臨床研究分類法則示意圖漢語(yǔ)譯本[12]

圖2 國(guó)際期刊刊登臨床研究論文描述樣本數(shù)量的確定舉例[14]

2.3 行文邏輯混亂現(xiàn)象普遍存在

在本次調(diào)研的臨床研究論文中，51.16%的論文存在明顯的邏輯混亂，常見(jiàn)的問(wèn)題包括：①研究病例及分組都已經(jīng)交代，又在談納入排除標(biāo)準(zhǔn)；②納入排除之后，又寫(xiě)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③沒(méi)有觀察指標(biāo)或?qū)⒀芯糠椒ㄅc觀察指標(biāo)混為一談；④原本是評(píng)價(jià)臨床療效的回顧性分析，卻用大量的篇幅介紹術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)方法、圍術(shù)期管理等，沖淡了觀察指標(biāo)；⑤觀察指標(biāo)里闡述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；⑥整個(gè)方法部分毫無(wú)層次感，二級(jí)小標(biāo)題之間沒(méi)有邏輯聯(lián)系，天馬行空。行文邏輯問(wèn)題在我國(guó)醫(yī)學(xué)論文中如此明顯，其原因主要在于上述國(guó)際臨床研究標(biāo)準(zhǔn)[6-11]僅列出了各項(xiàng)研究應(yīng)該具備的條款，關(guān)于寫(xiě)作順序沒(méi)有任何指導(dǎo)意見(jiàn)。筆者查閱了大量國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊刊登的臨床研究論文，其二級(jí)小標(biāo)題通常為“試驗(yàn)設(shè)計(jì)(Trial Design)”“ 病例(Patients)”“ 臨床方案(Clinical Regimen)”“評(píng)價(jià)指標(biāo)與終點(diǎn)事件(Assessments and End Points)”“試驗(yàn)實(shí)施監(jiān)管(Trial Oversight)”“統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(Statistical Analyses)”等，其邏輯結(jié)構(gòu)傾向于“空間關(guān)系”，該結(jié)構(gòu)由西方思維習(xí)慣決定。而我國(guó)的臨床研究以及論文寫(xiě)作是由歐美國(guó)家引進(jìn)而來(lái)，寫(xiě)作時(shí)照搬對(duì)方的框架結(jié)構(gòu)，卻按照漢語(yǔ)的思維和語(yǔ)言習(xí)慣行文，最后的成品難免會(huì)讓讀者感到“混亂”。讀者閱讀之后需要“再加工”——自行去整理其研究的方法和順序，最終的解讀結(jié)果只能是見(jiàn)仁見(jiàn)智，喪失了科學(xué)論文的嚴(yán)謹(jǐn)性，降低了可讀性。

2.4 其他問(wèn)題

本次調(diào)研結(jié)果顯示，23.26%的論文未交待各組的基線資料，尤其是一些大樣本的研究分組，讓讀者和編輯無(wú)法判斷分組后病例基線資料的可比性，有損研究的真實(shí)性和科學(xué)性。41.09%的論文沒(méi)有納入排除標(biāo)準(zhǔn)或僅有其一,比如有論文寫(xiě)到：“納入20～60歲的患者……排除了小于20歲，大于60歲的患者”，已經(jīng)寫(xiě)明了納入20～60歲的患者，那么小于20歲、大于60歲的患者并未納入其中，又如何排除？又比如有論文中寫(xiě)到“納入開(kāi)顱手術(shù)者……排除未行開(kāi)顱手術(shù)者”，納入的是開(kāi)顱手術(shù)者，未行開(kāi)顱手術(shù)者未被納入，何談排除？這些錯(cuò)誤都是對(duì)納入排除標(biāo)準(zhǔn)概念的混淆(占17.05%)。再次提醒編輯同仁注意，排除標(biāo)準(zhǔn)包含在納入標(biāo)準(zhǔn)之中，應(yīng)為納入后的、存在其他影響本研究結(jié)果的因素。

以上均為編輯過(guò)程中需要避免的錯(cuò)誤，值得引起重視。

3 建議

3.1 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊編輯亟需提高專業(yè)技能，增加醫(yī)學(xué)專業(yè)、方法學(xué)等知識(shí)

在本次抽樣調(diào)查的期刊中，有的期刊每一篇臨床論文設(shè)計(jì)都較為嚴(yán)謹(jǐn)、內(nèi)容豐富、行文思路清晰；而有的期刊整冊(cè)論文的水平均較低。盡管同為“中國(guó)科技核心期刊”，臨床研究論文的質(zhì)量卻大相徑庭，顯示出期刊編輯人員之間專業(yè)水平的顯著差異。極優(yōu)秀和極欠缺的期刊都只是個(gè)別現(xiàn)象，大多數(shù)的期刊表現(xiàn)平平，存在共性的錯(cuò)誤與疏漏。并且，納入本次研究的期刊均為“中國(guó)科技核心期刊”，是我國(guó)質(zhì)量較高的醫(yī)學(xué)期刊的代表，這一部分期刊在本次調(diào)研結(jié)果中臨床研究論文質(zhì)量尚且如此，那么國(guó)內(nèi)臨床研究論文的整體質(zhì)量可見(jiàn)一斑。有研究者報(bào)道與國(guó)外期刊論文相比，國(guó)內(nèi)臨床研究論文質(zhì)量整體較低[2]。

在學(xué)習(xí)臨床科研方法的時(shí)候，國(guó)內(nèi)研究者和國(guó)外研究者的標(biāo)準(zhǔn)是一致的，都是按照TheLancet手冊(cè)、STROBE申明、CONSORT申明等標(biāo)準(zhǔn)研討學(xué)習(xí)。然而，國(guó)內(nèi)臨床研究的執(zhí)行質(zhì)量水平卻大打折扣。標(biāo)準(zhǔn)相同，執(zhí)行不同，鑒于此筆者認(rèn)為：國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊編輯亟待增加臨床研究相關(guān)知識(shí)，應(yīng)熟知臨床研究的各項(xiàng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，從而加強(qiáng)對(duì)臨床研究論文的質(zhì)量把控。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)該嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審論文，提高臨床研究論文發(fā)表的“門檻”。

3.2 臨床研究論文方法部分撰寫(xiě)順序建議

當(dāng)臨床研究實(shí)施完成進(jìn)入寫(xiě)作階段，面對(duì)紛繁的數(shù)據(jù)和頭緒，應(yīng)該理出一條清晰的思路，凸顯全篇的嚴(yán)密邏輯。中國(guó)人的思維、語(yǔ)言、閱讀習(xí)慣與歐美人均不同，應(yīng)該按照中國(guó)人的思維習(xí)慣與漢語(yǔ)的語(yǔ)言習(xí)慣調(diào)整論文的邏輯順序，美化中文科技論文。筆者建議，臨床研究論文的方法部分宜按照研究試驗(yàn)步驟的時(shí)間先后順序記錄；結(jié)果及討論部分，宜按照凸顯主次的邏輯順序行文。

為中文臨床研究論文擬訂一個(gè)大體的寫(xiě)作順序提綱，有以下幾方面的好處：①使科學(xué)論文更為規(guī)范化，有助于編輯和專家判斷一篇臨床研究論文是否予以錄用；②幫助作者厘清思路，起到引領(lǐng)的作用，提升論文質(zhì)量；③易于讀者閱讀，使科技信息的傳播更加迅速。論文的方法部分能夠相對(duì)固定，故筆者根據(jù)自身的學(xué)科背景、多年的編輯及教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，將撰寫(xiě)中文臨床研究論文方法部分分為前瞻性研究和回顧性研究2大類型梳理，見(jiàn)表2。

從表2可以看到，回顧性研究比前瞻性研究減少了3條內(nèi)容?；谛形倪壿嫿嵌瓤紤]，缺少的首先是入選病例的基線資料和分組后的均衡性檢測(cè)結(jié)果2條內(nèi)容。前瞻性研究病例的抽樣和分組是研究方法的關(guān)鍵一步，放在方法部分更為適合；而回顧性研究中，研究的病例都是已有的，病例分組前后的基線資料已然是研究結(jié)果的內(nèi)容，故放在“結(jié)果”部分陳述更為適宜。其次缺少的為研究(操作)方法這1條內(nèi)容。在前瞻性研究中，研究方法(包括干預(yù)措施、操作方法或臨床措施)是臨床試驗(yàn)的主體內(nèi)容，應(yīng)該在方法部分詳述。而回顧性研究是從現(xiàn)有的病歷資料中收集、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，故不宜用太長(zhǎng)的篇幅去闡述臨床措施、操作方法或干預(yù)措施等內(nèi)容，即使闡述也應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要，避免沖淡評(píng)價(jià)指標(biāo)這一主題。

表2 臨床研究論文方法部分寫(xiě)作順序建議

以上建議僅供廣大醫(yī)學(xué)編輯同行及醫(yī)學(xué)臨床課題研究者參考，敬請(qǐng)批評(píng)指正、共同探討。

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