薛大坤

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院骨二科，遼寧 葫蘆島 125001）

隨著我國老齡化的加劇，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。對于患有老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的患者來說，保守治療時間長，且易引發(fā)并發(fā)癥，導致病死率增高，即便骨折愈合，也會殘留髖關節(jié)畸形等癥狀，嚴重影響老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的健康及生活質(zhì)量。采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折能夠減少并發(fā)癥、降低病死率和致殘率。我院對2015年6月至2016年10月收治的50例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療，取得了良好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年6月至2016年10月收治的50例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，其中男33例，女17例，年齡65～90歲，平均（75.2±2.4）歲。所有患者經(jīng)X線片或骨密度檢查后均確診有不同程度明顯的骨質(zhì)疏松癥。按Evans 分型，Ⅰa型4例，Ⅰb型14例，Ⅰc型19例，Ⅰd型10例，Ⅱ型3例。受傷原因：車禍傷4例，意外摔傷46例。伴發(fā)疾?。耗X血管后遺癥12例，高血壓22例，糖尿病8例，各種心臟疾病5例，帕金森病1例，肺氣腫、肺炎、肺不張共2例。骨折發(fā)生后距手術時間12 h～9 d。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：入院后，先牽引患者脛骨結(jié)節(jié)或患側(cè)皮膚，做好相應檢查，系統(tǒng)治療合并的基礎疾病，評估患者手術耐受性，以便提早安排好手術時間。術前半小時，對患者應用抗生素。

1.2.2 手術方法：進行腰硬或全麻聯(lián)合麻醉，保持患者在牽引床上呈仰臥位，持續(xù)對患者進行牽引，以保持外展中立位。接著進行常規(guī)消毒，于股骨大粗隆頂點5～10 cm處進行切口，長5～7 cm，對外展肌纖維進行鈍性分離后，使大粗隆頂點或稍外側(cè)暴露，并以此作為進針點插入導針，在C臂機透視下進入股骨髓腔，用擴髓器緊貼軀干沿著導針擴近端髓腔，并插入適合的PFNA主釘，以此復位骨折端。導針拔出后，通過透視明確主釘?shù)姆较蚝蜕疃?，將螺紋導針打入，于股骨頸中心下1/3處確定導針正位，于股骨頸中央處確定側(cè)位，確定螺旋刀片長度，使螺旋刀片沿導針打入，順時針旋轉(zhuǎn)螺旋刀片，以鎖定螺旋刀片，并遠端鎖釘，安裝尾帽于主釘近端。通過透視觀察復位適合后，確保已固定好后，依次往外縫合至切口[1]。

1.2.3 術后處理：術后，給予患者常規(guī)抗炎治療，皮下注射0.3 mg速碧林，連續(xù)注射7 d。術后第2天，可讓患者的患肢足踝、膝關節(jié)進行被動鍛煉；麻醉消除后，可鍛煉四頭肌；7 d后，允許患者下床進行簡單的無負重鍛煉；1個月后，可讓患者進行無負重的功能性鍛煉；當出現(xiàn)骨折愈合情況時，可進行少量負重行走；骨折完全愈合后，可進行完全負重行走[2]。

1.3 觀察指標：股骨粗隆間骨折一般以髖關節(jié)活動度、有無疼痛存在、步態(tài)和上樓功能等作為評價項目。目前，臨床醫(yī)學的眾多學者多以Harris（1969）提出的髖關節(jié)功能評分來評價股骨粗隆間骨折[3]。本研究也以Harris評分為標準。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況：本組50例患者手術時間為60～150 min，平均（75.0±8.0）min；術中出血量為60～120 mL，平均（85.0±4.2）mL。

2.2 治療效果：經(jīng)過治療，在隨后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合者，骨折愈合時間為10～22周，平均（13±2.5）周。本組50例患者也未出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭、斷釘或感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡等情況。所有患者經(jīng)過治療后均病情穩(wěn)定、恢復良好。

2.3 功能評價：本組50例患者采用Harris評分標準，其中滿分100分，優(yōu)90～100分；良80～89分；可70～79分；差70分以下。本組50例患者中，優(yōu)25例，良20例，可4例，差1例，優(yōu)良率90.0%，見表1。

表1 50例患者治療結(jié)果評價表

3 討 論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老人，尤其是高齡老人。該病病發(fā)時，多合并其他諸如高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，進而導致耐受性極差，并發(fā)癥發(fā)病率極高。因此，在治療股骨粗隆間骨折時，需要在治療骨折的同時考慮基礎病癥的治療，臨床一般采用保守治療及手術治療兩種方式來治療該病，保守治療需長期臥床，反而會增加基礎疾病的發(fā)病率，導致病情惡化，也會導致髖關節(jié)畸形而在治療后無法恢復行走。所以，大多數(shù)患者都會采用手術來治療該病。

之前手術治療該病時多采用多根針內(nèi)固定、單臂外固定架等簡單固定，該類手術操作簡單、創(chuàng)傷小，缺點無法穩(wěn)定固定骨折處而導致移位，進而導致釘?shù)栏腥?。還會因留于皮外的固定物尾端而導致患者活動時出現(xiàn)疼痛，進而限制患者活動幅度及活動量，最終導致功能減退[4]。之后出現(xiàn)了DHS內(nèi)固療法，可以避免前類手術的缺點，但其手術創(chuàng)傷較大，切口較長，導致出血量過多、手術時間也相應增長，雖然該類手術較適宜高齡患者，但創(chuàng)傷太大對高齡患者來說確實弊大于利；除此外，DHS為偏心固定，穩(wěn)定性差，易旋轉(zhuǎn)，易出現(xiàn)斷板、脫釘、骨折不愈合等。之后PFNA手術療法出現(xiàn)了，它解決了以上兩類手術的缺點，創(chuàng)傷小，適宜高齡患者，手術時間短、出血量少。但PFN仍有缺點，PFN是頸內(nèi)雙螺釘固定，會對股骨頸骨質(zhì)及血運造成一定影響，因此對螺釘置入位置和骨折復位的要求極高。此后，醫(yī)學上有研發(fā)了PFNA。PFNA即防旋股骨近端髓內(nèi)釘，其優(yōu)勢為：操作簡單，縮短了手術時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，控制了出血量；直徑11 mm的螺旋刀片增加了接觸面積，提高了骨折固定的穩(wěn)定性，提高了骨質(zhì)疏松患者骨折愈合的速度；螺旋刀片外側(cè)設計了自鎖加壓，能夠防止刀片、股骨頭旋轉(zhuǎn)，增強了抗切出力；尾帽加長，能夠牢固鎖定螺旋刀片及主釘，加強了主釘?shù)姆€(wěn)定性，能防止脫釘；同時，針對高齡患者來說，PFNA螺旋刀片還能夠防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，特別適宜高齡患者采用，外加并發(fā)癥發(fā)病率低，即便出現(xiàn)并發(fā)癥也能采取相應的措施及時治療而提升患者生活質(zhì)量。本文也間接證實了PFNA在治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折上的療效。

綜上所述，PFNA在治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折上具有操作簡單、手術時間短、出血量小、穩(wěn)固性好等優(yōu)勢，值得臨床大力推廣及應用。

[1] 吳迪,張詩林,蔡楠,等.DHS和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的分析[J].中國老年學雜志,2015,35(23):6912-6913.

[2] 肖捷,付小軍,余海平,等.PFNA微創(chuàng)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(2):337-339.

[3] 賴冬青,黎惠金,謝延華,等.DHS和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的療效對比[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(5):744-746.

[4] 黃富偉,朱余龍,朱月華.PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2016,24(3):58-59.

[5] 趙夫文.PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折臨床觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2016,29(18):3213-3215.