龔悅

摘要：醫(yī)保支付方式改革是我國醫(yī)改工作的重要環(huán)節(jié)之一。本文在介紹我國醫(yī)保支付方式相關政策演變歷程的基礎上，總結(jié)典型地區(qū)的實踐經(jīng)驗，剖析其中存在的主要問題，分別從強化對醫(yī)保費用的宏觀控制、加強總額控制下的創(chuàng)新支付方式選擇、建立以DRGs為主的復合式醫(yī)保支付方式及完善醫(yī)保支付方式改革的相關配套措施等四方面提出優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革的對策建議，從而為推進三醫(yī)聯(lián)動和加快醫(yī)保支付方式改革理清思路。

關鍵詞：醫(yī)保支付方式；模式經(jīng)驗；對策建議

引言

醫(yī)保支付指醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法，醫(yī)保支付方式改革既是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，同時也是引導醫(yī)療行為、就醫(yī)行為、調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?？茖W的支付制度是牽動醫(yī)保改革乃至醫(yī)療體制改革的“牛鼻子”，唯有找準改革的“牛鼻子”，才能真正地規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障參保人員權益、控制醫(yī)療費用的不合理增長。通過科學、合理的支付方式能夠提高參保人的就醫(yī)質(zhì)量，引導患者科學、理性就醫(yī)，引導衛(wèi)生資源合理配置，確保醫(yī)療保險基金的合理支出和有效使用。

一、醫(yī)保支付方式改革的背景與動因

醫(yī)保支付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方代替被保險人向醫(yī)療服務提供方支付醫(yī)療費用，它隨著19世紀現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體制的產(chǎn)生而出現(xiàn)。國際上，常見的醫(yī)保支付方式主要包括總額預算制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務項目付費等，這些支付方式各有利弊，對醫(yī)療費用的支出水平、醫(yī)療機構(gòu)的收入效益以及質(zhì)量、管理難易程度等均有不同程度的影響。

二、醫(yī)保支付方式改革中的關鍵問題分析

（一）支付方式設計不合理，對醫(yī)療機構(gòu)的約束有限

不同的醫(yī)保支付方式有其各自的特點，在進行醫(yī)療費用控制、提升醫(yī)療服務質(zhì)量和合理配置醫(yī)療資源方面各有優(yōu)勢和不足。然而當前我國醫(yī)保支付方式存在簡單支付與復雜支付并存的情況，對于支付方式比較簡單的地區(qū)，往往只有一種或者幾種付費方式，無法與復雜醫(yī)療服務形式進行匹配。而在支付方式較為復雜的地區(qū)，同時還存在多種預算指標和控費指標，不僅導致醫(yī)保機構(gòu)工作效率下降，還影響了醫(yī)療機構(gòu)的工作積極性，也使得醫(yī)保支付無法充分發(fā)揮其在醫(yī)療服務管理中的指揮棒作用。

（二）支付標準欠合理，對醫(yī)療機構(gòu)的激勵不足

從醫(yī)療保險支付標準來看，當前我國醫(yī)療保險的支付標準制定往往以以往的醫(yī)療支付水平作為參照，缺乏標準的動態(tài)調(diào)節(jié)機制而有欠合理。部分醫(yī)療服務的價格長期偏低，無法真實反映合理的醫(yī)療價格和成本水平，加劇了醫(yī)療服務機構(gòu)的成本壓力，壓制了醫(yī)療機構(gòu)的積極性，不利于醫(yī)療服務水平的提升。從長期來看醫(yī)保支付標準的欠合理，勢必影響參保人的醫(yī)療效果和滿意度。

（三）醫(yī)保支付過于重視控費，忽視醫(yī)療保障質(zhì)量

調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源合理配置和控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)保支付方式改革的重要目標，同時也是醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機構(gòu)的必要手段。然而，當前各地的醫(yī)保支付實踐往往偏重于控制醫(yī)療費用，忽視醫(yī)療質(zhì)量的提升，導致出現(xiàn)醫(yī)療費用增長暫時控制但醫(yī)療質(zhì)量無法保證的現(xiàn)象。比如，部分地區(qū)實施“總量控制、超支不補”的結(jié)算政策，雖然達到了控制醫(yī)療費用的基本目標，但同時限制了醫(yī)療機構(gòu)服務的提供，導致出現(xiàn)服務內(nèi)容減少、服務質(zhì)量下降等問題。

三、加快新形勢下醫(yī)保支付方式改革的對策建議

（一）加大推進力度，進一步優(yōu)化完善醫(yī)保支付方式改革方案

一方面，應盡快推動全面落地，從宣傳培訓、政策引導、優(yōu)化方案、監(jiān)督考核等多方位、多環(huán)節(jié)入手，全力推進。另一方面，要按照中央及省級層面最新要求，進一步調(diào)整完善改革方案，擴大定額付費病種組到150種以上，建立醫(yī)?；痤A付費結(jié)算機制，優(yōu)化結(jié)算辦法和流程，為全面落實改革方案創(chuàng)造有利條件。

（二）重視對支付方式的激勵功能，實現(xiàn)支付方式控費與增效功能的統(tǒng)一

科學的激勵措施能夠促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，在醫(yī)保支付改革中應將醫(yī)保費用支付與醫(yī)療服務效果、醫(yī)療服務水平和患者滿意度等要素掛鉤，重視醫(yī)保支付的激勵功能，發(fā)揮出支付方式的正向引導作用，引導醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量。實現(xiàn)醫(yī)保支付的控費和激勵功能的統(tǒng)一，通過采用多元復合的醫(yī)保支付方式，應對不同病種、不同類型的醫(yī)療服務需要發(fā)揮不同支付方式的優(yōu)勢，在合理控制醫(yī)療費用的同時，給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)松綁，盡可能地提升醫(yī)療效率。同時，應通過適當監(jiān)管，以保障醫(yī)療效果和醫(yī)療資金的有需使用。

（三）加強醫(yī)保支付方式在促進醫(yī)療資源配置中的作用

促進醫(yī)療資源分配、引導醫(yī)療行為是醫(yī)保支付體系的重要作用。在醫(yī)保支付方式改革的過程中應重視加強醫(yī)保在促進醫(yī)療資源配置中的作用。一方面，應充分發(fā)揮不同層級醫(yī)療機構(gòu)的各自特點和作用。通過將醫(yī)療支付方式改革與分級診療制和雙向轉(zhuǎn)診制有機結(jié)合，促進各層級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工與合作，并形成一個系統(tǒng)、高效的醫(yī)療服務體系，提高基本醫(yī)療服務效率。另一方面，應重視醫(yī)保支付方式在促進中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥發(fā)展中的作用，以多種醫(yī)保支付方式改革為契機，更加規(guī)范地將中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥納入服務醫(yī)?；鸬母顿M范圍，從而促進中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的規(guī)范化、標準化發(fā)展。

結(jié)語

醫(yī)療保險支付改革的成功，涉及到中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略問題，可以形成一種醫(yī)療保險，為醫(yī)療服務提供新的方向和新的模式和新的機制。如果中國醫(yī)療服務體系不能形成新的契約性服務購買機制，或公共契約模式，新的醫(yī)療改革就不可能成功。它還需要政府有關部門、醫(yī)療界和社會各界更多、更清晰、更具建設性的努力。

參考文獻：

[1]張源，譚卉妍，吳洋，等.我國基本醫(yī)療保險支付方式存在的突出問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015（3）23-25

[2]姚奕，陳儀，石菊.醫(yī)療保險支付方式改革：實踐與研究進展評述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017.36（4）36-39

[3]曾宏.用付費方式改革提升醫(yī)療服務質(zhì)量[J].中國社會保障，2017（002）78-78

[4]紀京平，張樂輝，郭默寧，等.醫(yī)保綜合支付方式改革引導醫(yī)療行為改變的實證分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017.36（5）56-58

[5]江莉莉，巢健茜，劉恒，等.老年人健康管理引入社會醫(yī)療保險支付體系初探[J].中國老年學雜志，2010（2）238-240