崔敏虎　鄭敬允

[摘要]原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱(chēng)PLC，肝癌）在我國(guó)是常見(jiàn)的惡性腫瘤。乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌有密切的關(guān)系，HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生是多基因、多步驟、多階段的過(guò)程。HBV不僅直接在癌基因激活或抑癌基因失活上產(chǎn)生效應(yīng)，也間接通過(guò)肝細(xì)胞損傷、再生循環(huán)來(lái)作用。目前，PHC的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，因此深入研究乙肝相關(guān)性肝癌的發(fā)病機(jī)制成為一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，為肝癌的預(yù)防及合理治療提供依據(jù)。該文將近年來(lái)HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)病機(jī)制做一綜述。

[關(guān)鍵詞]乙型肝炎病毒；肝癌；發(fā)病機(jī)制；綜述

[中圖分類(lèi)號(hào)]R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0193-03

原發(fā)性肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，全世界范圍內(nèi)每年因PLC（Primarylivercancer，PLC）去世人數(shù)最高達(dá)59.8萬(wàn)，是全球最常見(jiàn)的五大惡性腫瘤之一。2009年中國(guó)獨(dú)占世界原發(fā)性肝癌病例的45%，2016年最新研究顯示該比例已上升至55%。每年原發(fā)性肝癌新發(fā)病例約62.6萬(wàn)人，而其中約有一半病例發(fā)生在中國(guó)，同時(shí)肝癌已成為我國(guó)死亡率第2位的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PLC成為我國(guó)僅次于胃癌及食管癌的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。

目前，全球公認(rèn)的PLC的發(fā)生主要與肝炎病毒感染有關(guān)，但不同區(qū)域主要危險(xiǎn)因素有其地域差異。發(fā)達(dá)國(guó)家PLC的發(fā)生主要與HCV感染有關(guān)，而發(fā)展中國(guó)家主要與HBV感染相關(guān)，有數(shù)據(jù)表明HBV感染的慢性肝炎及肝硬化患者與正常人相比，發(fā)生PLC的機(jī)率提高9～10倍。該文主要研究發(fā)生在HBV感染基礎(chǔ)上的原發(fā)性肝癌，探討HBV與PLC發(fā)病的相關(guān)因素及發(fā)病機(jī)制。

1HBx蛋白激活DNMTs致癌機(jī)制

由HBV基因組中最小的ORF所編碼的HBx蛋白已被公認(rèn)與PLC的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。HBx不僅作為原癌基因促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，而且HBx還參與了肝癌發(fā)生中的遺傳學(xué)調(diào)控問(wèn)。DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMTs）被HBx蛋白激活，目的基因的啟動(dòng)子通過(guò)DNMTs與甲基CpG結(jié)合蛋白靶向區(qū)結(jié)合來(lái)調(diào)控DNMTs的表達(dá)，使基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化，致使腫瘤抑癌基因表達(dá)沉默，尤其是p16抑癌基因的表達(dá)，從而促進(jìn)肝癌的發(fā)生?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的DNMTs具有活性的有3個(gè)，分別是DNMT3A、DN.MT3B以及DNMT1。根據(jù)既往實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)DNMTl、DNMT3A和DNMT3B在許多不同的惡性腫瘤中可以被普遍檢測(cè)到，盡管DNA異常甲基化的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但可明確DNMTs與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，DNMT1和DNMT3A的平均mRNA表達(dá)水平在PLC組織中表達(dá)量最高，其次為未發(fā)生肝癌的肝炎或肝硬化組織，二者表達(dá)水平均明顯高于正常肝臟組織。DNA甲基轉(zhuǎn)移酶在產(chǎn)生異常的啟動(dòng)子區(qū)CpG島甲基化、維持腫瘤細(xì)胞的甲基化狀態(tài)方面起到重要作用。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HBx蛋白的表達(dá)使DNMT1的表達(dá)水平上調(diào)；而PLC組織中DNMT3B在的表達(dá)量也比癌旁組織明顯增加。此外，在體外DNA甲基轉(zhuǎn)移酶活性的增加可以由HBx的過(guò)表達(dá)來(lái)上調(diào)DNMT1和DNMT3A達(dá)到。在肝癌細(xì)胞中可以通過(guò)用RNA抑制DNMTl和DNMT3B表達(dá)或DNA去甲基化藥物來(lái)完成HBV基因組的DNA去甲基化。綜上，HBx可以通過(guò)上調(diào)DNMTs的表達(dá)而使基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化，進(jìn)一步促使肝癌發(fā)生。

2HBx與MicroRNAs表達(dá)的致癌機(jī)制

MicroRNAs（miRNAs）是一類(lèi)單鏈非編碼小分子RNA，參與個(gè)體的發(fā)育、分化、增殖、凋亡、應(yīng)激反應(yīng)等。HBx可通過(guò)影響肝細(xì)胞內(nèi)miRNAs的表達(dá)進(jìn)而控制肝細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因的表達(dá)，從而影響肝細(xì)胞的增殖、分化及凋亡，激發(fā)癌變。當(dāng)miRNAs作為抑癌基因時(shí)，HBx通過(guò)甲基化作用使miRNAs失去抑癌功能。HBx也可以影響miRNAs在細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)，miRNAs即可作為抑癌基因也可作為癌基因達(dá)到致癌作用，誘使炎癥活化物產(chǎn)生，加重炎癥，使抑癌作用逐漸轉(zhuǎn)為促癌作用，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)。有研究顯示miRNAs與DNA甲基化可以相互調(diào)節(jié)。CpG島位于miRNAs基因組或近區(qū)，CpG島DNA的異常高甲基化在腫瘤形成過(guò)程中非常常見(jiàn)，而CpG島DNA的異常高甲基化致使相應(yīng)的miRNAs低表達(dá)，而miRNAs同樣可以參與DNA甲基化的調(diào)控，其機(jī)制尚不明確。

3HBx與RMP協(xié)同致癌機(jī)制

HBx基因編碼HBx蛋白，存在于細(xì)胞漿及細(xì)胞核中。HBx通過(guò)與相關(guān)蛋白的結(jié)合影響HBV的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄，并通過(guò)多種方式調(diào)節(jié)肝細(xì)胞及PLC細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄、增殖、轉(zhuǎn)化與凋亡等。RMP是RNA聚合酶Ⅱ的一種調(diào)節(jié)蛋白，主要作用于其第5亞基RPB5。研究顯示RMP與HBx在肝癌組織內(nèi)的表達(dá)量高于癌旁組織，表明RMP及HBx具有潛在的協(xié)同致癌作用，但二者在表達(dá)量上相互間并沒(méi)有直接的影響。而RMP與HBx均與RPB5結(jié)合形成復(fù)合物，可能通過(guò)下調(diào)凋亡基因及上調(diào)抗凋亡基因的表達(dá)而達(dá)到促進(jìn)肝癌細(xì)胞增殖。對(duì)肝癌細(xì)胞進(jìn)行RMP的過(guò)表達(dá)，可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖，細(xì)胞凋亡的抑制，表明RMP對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖十分重要；肝癌細(xì)胞RMP的缺失可使生長(zhǎng)周期在G2期發(fā)生阻滯。綜上，RMP可能通過(guò)影響細(xì)胞周期、增殖、凋亡的相關(guān)因子發(fā)揮潛在致癌作用。而HBx對(duì)于細(xì)胞的增殖起雙向作用，當(dāng)HBx高表達(dá)時(shí)，HBx可阻斷細(xì)胞周期，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；當(dāng)HBx低表達(dá)時(shí)，細(xì)胞凋亡減少，以增殖為主。該過(guò)程使肝細(xì)胞在凋亡、激活與抑制過(guò)程中更易發(fā)生惡性癌變。

4HBx使抑癌基因的失活

抑癌基因具有抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)化及癌變的功能。當(dāng)抑癌基因缺失或失活時(shí)，導(dǎo)致肝細(xì)胞惡性增殖最終轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤。腫瘤抑制基因CpG島的甲基化調(diào)控Dn.mts（DNA甲基轉(zhuǎn)移酶）的表達(dá)，不僅促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，除了使腫瘤特異性胞嘧啶和胸腺嘧啶基因突變，并且導(dǎo)致染色體穩(wěn)定性下降。且HBV感染也與一些抑癌基因遺傳學(xué)表達(dá)改變密切相關(guān)。目前p53及p16是公認(rèn)的與PLC相關(guān)的抑癌基因。

4.1p53基因

p53基因的生物學(xué)功能是監(jiān)護(hù)基因組完整性，可促進(jìn)DNA損傷修復(fù)、調(diào)控細(xì)胞周期和凋亡并涉及轉(zhuǎn)錄、激活和抑制。各種因素導(dǎo)致DNA損傷時(shí)，p53蛋白在細(xì)胞內(nèi)積累，促進(jìn)DNA損傷修復(fù)，損傷修復(fù)失敗時(shí)，p53基因則啟動(dòng)凋亡程序，阻止細(xì)胞惡變，但在損傷因素持續(xù)作用下，p53基因突變，致使其失去抑癌活性且刺激細(xì)胞過(guò)度增殖，最終益于腫瘤形成。此外，HBx可保持p53在胞漿中滯留，并促使p53功能失效，致使細(xì)胞G1到s生長(zhǎng)期延長(zhǎng)，抑制正常受損細(xì)胞的凋亡，而HBx與p53相互作用可引起很多信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的異常，最終促進(jìn)腫瘤發(fā)生。

4.2p21基因

p21基因是調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)程的細(xì)胞周期調(diào)控因子。在異常情況下，p53誘導(dǎo)p21的表達(dá)，此時(shí)p21與CDK4（細(xì)胞周期素依賴(lài)性蛋白激酶D）結(jié)合可抑制異常的p53活性，使細(xì)胞生長(zhǎng)停滯在G1期。但p21具有自相矛盾的基因調(diào)控作用，具體作用與其存在位置有關(guān)。當(dāng)p21在細(xì)胞核內(nèi)時(shí)，HBx蛋白通過(guò)下調(diào)p53的轉(zhuǎn)錄活性并與之結(jié)合來(lái)降低p21的表達(dá)，從而影響細(xì)胞增殖周期；當(dāng)p21在胞漿內(nèi)時(shí)，HBx蛋白通過(guò)上調(diào)其表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞過(guò)度增殖，從而參與肝癌的發(fā)生。

4.3p16基因

P53和p16通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和衰老基因的表達(dá)發(fā)揮重要的腫瘤抑制作用。p16基因又稱(chēng)多效腫瘤抑制基因（MST1），編碼細(xì)胞周期蛋白激酶抑制劑，是細(xì)胞周期中重要的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，其與CDK4結(jié)合，抑制抑癌基因活性，阻止細(xì)胞的生長(zhǎng)周期從G1期到S期。HBx也可通過(guò)DNMT1和DNMT3A的作用使p16基因啟動(dòng)子區(qū)CpG島序列甲基化，致使p16基因不能正常表達(dá)，失去其生物學(xué)作用，造成細(xì)胞異常增生而發(fā)生癌變。通過(guò)對(duì)p16基因的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其含量在乙型肝炎患者體內(nèi)明顯高于PLC患者，考慮是否在長(zhǎng)期、慢性的HBV刺激下，p16發(fā)生了基因突變或基因缺失，最終致使肝細(xì)胞癌變。

5HBx使原癌基因的激活

致癌基因可以調(diào)控細(xì)胞的分裂、分化、信號(hào)傳導(dǎo)，其異常激活可導(dǎo)致細(xì)胞惡性分化、增殖及癌變。HBV通常不直接作用于肝細(xì)胞，而是通過(guò)與宿主基因相整合，但其基因整合常常是不完全的，導(dǎo)致宿主細(xì)胞及HBV的基因均遭到破壞，甚至基因序列重整，染色體異常，宿主細(xì)胞基因組改變、不穩(wěn)定，致使細(xì)胞癌變，同時(shí)HBx反式激活多種癌基因，導(dǎo)致抑癌基因失活，進(jìn)一步促使癌癥發(fā)生。

6慢性HBV感染引起肝細(xì)胞炎癥、壞死致肝癌發(fā)病機(jī)率增高

HBV感染后肝細(xì)胞因機(jī)體的免疫應(yīng)答而引起損傷，以T細(xì)胞的核因子的激活磷酸化為主，并不直接損傷肝細(xì)胞。在HBV感染的早期，特異性T細(xì)胞能夠完全清除HBV，而避免肝細(xì)胞發(fā)生損傷，但隨HBV復(fù)制的增加，特異性T細(xì)胞消耗越來(lái)越多，剩余數(shù)量減少，非特異性免疫活性細(xì)胞在肝細(xì)胞內(nèi)積聚、凋亡激活，導(dǎo)致肝內(nèi)炎癥因子分泌增多，促使炎癥發(fā)生，而特異性T細(xì)胞的數(shù)量不足以清除全部HBV，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，炎癥長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展，以致肝細(xì)胞修復(fù)、增殖加速，修復(fù)突變DNA的時(shí)間相對(duì)減少，致使大量突變細(xì)胞蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變。而長(zhǎng)期存在的炎癥微環(huán)境，可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，加速腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移。此外，肝臟組織的纖維化也是PLC發(fā)生的重要因素，肝組織的纖維化導(dǎo)致肝細(xì)胞增值失控，最終促進(jìn)肝癌發(fā)生。

（收稿日期：2017-07-04）