林培宣　黃健　丁紅臘

[摘要]剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)病率呈上升趨勢，臨床表現(xiàn)無特異性，早期易誤診，可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂及致命性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命。早期診斷及適當(dāng)治療可有效的清除胚胎和病灶、控制出血，有可能避免發(fā)生上述風(fēng)險，保留生育能力?，F(xiàn)就其發(fā)病機制、診斷和治療的進展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；診斷；治療；手術(shù)

[中圖分類號]R714 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0190-03

1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生機制

目前CSP的發(fā)病機制尚不十分明確，比較公認(rèn)的有：目前CSP的發(fā)病機制尚不十分明確，比較公認(rèn)的有：①“竇道與壁龕假說”：受精卵通過剖宮產(chǎn)瘢痕裂隙或子宮內(nèi)膜與瘢痕間的竇道侵入子宮內(nèi)膜完成植入。②“滋養(yǎng)細胞行為生物學(xué)假說”：滋養(yǎng)細胞植入子宮內(nèi)膜的部位和時限異常。③“損傷與炎癥反應(yīng)假說”。

2剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型

中華醫(yī)學(xué)會2016年關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的專家共識將其分為3型，見表1。

3剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)

CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性。出現(xiàn)癥狀與否及出現(xiàn)癥狀的時間早晚不一，5-16周不等，平均診斷孕周為（7.5±2.5）周。有研究表明，部分患者僅有無痛性陰道流血（38.6%），少部分患者僅表現(xiàn)為下腹痛（8.8%），部分患者同時有下腹痛及陰道流血（15.8%），還有相當(dāng)一部分患者沒有任何癥狀（36.8%），僅在超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。

4剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的輔助檢查

4.1超聲檢查

陰道超聲檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率達85.0%以上問，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率61.5%，聯(lián)合經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率92.9%。

4.2磁共振

MRI可多角度、多方位成像，可直觀地觀察到妊娠囊的大小及其與周圍組織的關(guān)系、浸潤深度、病灶及子宮周圍有無出血，但MRI價格較昂貴，不作為CSP檢查的首選。

4.3血清HCG測定

血HCG可準(zhǔn)確反映患者妊娠滋養(yǎng)細胞的活性.但對CSP的診斷缺乏特異性，可用于指導(dǎo)治療方法的選擇、監(jiān)測治療效果、隨訪。

4.4宮腔鏡檢查

研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡可在直視下檢查空虛的宮腔，清晰辨認(rèn)孕囊及種植的部位，還可同時檢查宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)瘢痕憩室、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等，并可同時在官腔鏡下手術(shù)處理。相對于超聲檢查，宮腔鏡對診斷有著更高的臨床價值，但其為侵入性檢查，更多的作為治療的手段。

5剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

關(guān)于CSP的治療，目前尚缺乏多中心大樣本和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，CSP主張采取個體化治療措施。根據(jù)文獻報道，歸納起來，主要采取藥物保守治療；超聲監(jiān)測下清宮術(shù)；宮腔鏡下清宮術(shù)或電切術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)；HIFU治療：經(jīng)陰道或經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮瘢痕部位切除修補術(shù)，各有其利弊。

5.1藥物保守治療

目前保守治療的藥物主要有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮等。適應(yīng)證：①一般情況好；②血流動力學(xué)穩(wěn)定；③孕齡<8周，B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層連續(xù)性好，厚度>2mm；④血清B-HCG<5000U/L。Ying-ChengChiang等認(rèn)為孕囊直徑>4CB的會導(dǎo)致藥物保守治療失敗。Timor等同認(rèn)為MTX局部治療相對于全身用藥，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性小（9.6%比62.1%）。

5.2清宮術(shù)

Polat等對26例孕周<8周、HCG<17000mU/mL、下段瘢痕肌層厚度>2mm的CSP患者直接行清宮術(shù)，術(shù)中應(yīng)用Foley氏尿管壓迫輔助止血，認(rèn)為直接清宮可以作為早期CSP患者的一線治療方案。

5.3宮腔鏡手術(shù)

2005年Wang等首次報道了治療性宮腔鏡聯(lián)合負壓吸宮治療CSP。越來越多的研究證實宮腔鏡治療CSP是安全、可靠，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，治療有效率高達95%～100%。PanY認(rèn)為對于妊娠囊與膀胱間的子宮肌層>3mm的應(yīng)首選宮腔鏡治療。宮腔鏡妊娠病灶電切術(shù)可作為清宮失敗以及甲氨蝶呤藥物保守治療失敗的補救措施。丁嫂麗對45例CSP患者采用不同的治療方式，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡組血β-HCG下降至正常的時間平均（7.13±2.46）d，治療后1個月復(fù)查婦科彩超，治愈率達100%。

5.4血管栓塞介入治療（UAE、UACE）

子宮動脈栓塞術(shù)自2002年成功的應(yīng)用于治療CSP，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為適用于幾乎所有的CSP。王喬等對123例CSP病例應(yīng)用介入治療研究發(fā)現(xiàn)：48h后血β-HCG開始下降的比例為72.4%（89/123）；胎心搏動消失率為69.1%（38/55）；切口處血流信號緩解率為75.6%（59/781。UAE一般作為其他治療的預(yù)處理。Wang等建議當(dāng)孕周≥8周、孕囊>6CB介入術(shù)后不適合選擇清官術(shù)，建議行外科手術(shù)切除病灶。

5.5經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)

經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)可以徹底切除子宮切口竇道及妊娠組織，是治療CSP安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的手術(shù)方式。肖水秀等通過對9例經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)治療失敗的分析，認(rèn)為經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)適用于包塊<4cm的外生型CSP，且陰道宮頸暴露良好的患者，而血β-HCG水平高不是經(jīng)陰道手術(shù)的禁忌證。

5.6開腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)

開腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是CSP最早期、最基本的手術(shù)方法，優(yōu)點是直視下快速切除病灶，通過縫合技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，止血效果好，技術(shù)要求相對較低，但創(chuàng)傷較大。

5.7腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)

腹腔鏡應(yīng)用于CSP的手術(shù)治療最早由LEE于1999年報道。腹腔鏡手術(shù)治療CSP有效率可達92.9%～100.0%，其主要的手術(shù)適應(yīng)證：①Ⅱ型CSP；②子宮下段瘢痕部位缺損>80.0%的Ⅰ型CSP；③妊娠組織向深肌層內(nèi)浸潤，并向膀胱、腹腔方向生長，子宮前壁與膀胱界線不清晰；④妊娠囊直徑較大，血流不豐富；⑤血β-HCG不高；⑥患者生命征平穩(wěn)。

5.8超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊

超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊可用于早期、未破裂的CSP，目前已有近50例報道。此方法操作并不復(fù)雜，操作時間短，出血少，不需住院，但是需要較長時間的隨診監(jiān)測。5.9HIFU治療

高強度聚焦超聲（HIFU）消融是近年發(fā)展起來的體外非侵入性實性腫瘤治療技術(shù)，聚焦超聲可穿透組織，通過超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)，使妊娠囊內(nèi)的溫度瞬間達到65～100℃，使胚胎和絨毛組織發(fā)生變性及凝固性壞死，從而滅活妊娠組織。熊杰研究認(rèn)為HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療妊娠早期、最大徑<8cm的孕囊型CSP及包塊型CSP是安全、有效的，可減少清宮術(shù)中出血及降低大出血的風(fēng)險。

6CSP后再妊娠

有關(guān)CSP治療后對再次妊娠的報道較少。LufenGao等報道了8例有生育要求的前次CSP患者，6例成功妊娠（4例足月妊娠分娩，2例自然流產(chǎn)），1例RC.SP（在之后又成功妊娠并足月分娩），1例不孕。

7結(jié)語

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該疾病的重視，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，社會應(yīng)為民眾獲取分娩方式的利弊等相關(guān)知識提供便捷，從而降低剖宮產(chǎn)率、減少剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者。臨床醫(yī)師應(yīng)臨床實踐中總結(jié)出更有利于診斷和治療該疾病的方法，確實更有效的減少CSP的并發(fā)癥，保留患者生育能力。同時，對無生育要求的瘢痕子宮患者，應(yīng)加強避孕宣傳，減少和避免意外妊娠，以減少CSP的發(fā)生。

（收稿日期：2017-07-06）