王 欣,魯 瑛

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

肩手綜合征屬于Ⅰ型復雜性區(qū)域疼痛綜合征，與交感神經(jīng)功能異常關系密切。該病多發(fā)于中風后1～3個月，總體發(fā)生率為20%～65%，已成為影響日常工作生活質(zhì)量重要病因之一[1]。中風后肩手綜合征患者主要臨床表現(xiàn)為肩手部疼痛和肢體運動障礙，若未行及時有效治療可出現(xiàn)肩手殘疾，日常生活活動恢復比例不足20%[2]。目前西醫(yī)治療中風后肩手綜合征均以康復訓練干預為基礎，盡管可在一定程度上促進肢體運動功能恢復，但治療有效率仍不足80%，遠期日常生活質(zhì)量改善有效[3]。中醫(yī)綜合療法用于中風后康復治療歷史悠久，包括內(nèi)服、泡洗及針刺在內(nèi)多種方案已被證實能夠顯著降低疼痛水腫程度，避免手部肌肉萎縮及提高肢體功能[4]。2015年2月—2017年2月筆者觀察了加味蠲痹湯聯(lián)合綜合康復療法治療中風后風痰瘀阻證肩手綜合征臨床療效及對降鈣素基因相關肽(CGRP)、緩激肽(BK)和內(nèi)皮細胞功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治中風后風痰瘀阻證肩手綜合征患者90例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5]西醫(yī)和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫(yī)診斷標準，初次發(fā)病，中風病程4～12周；排除中風前合并手功能障礙性疾病者，其他原因?qū)е录缡志C合征者，周圍神經(jīng)病變者，精神系統(tǒng)疾病者，血液系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤者，肝腎功能障礙者及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組45例，男25例，女20例；年齡44～78(63.43±7.18)歲；中風病程4～11(5.20±1.89)周；中風類型：缺血性中風39例，出血性中風16例。觀察組45例，男23例，女22例；年齡46～79(63.61±7.22)歲；中風病程4～12(5.28±1.92)周；中風類型：缺血性中風37例，出血性中風18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 全部患者均給予降壓、降脂、改善腦組織血流灌注及保護神經(jīng)等對癥干預；同時對照組給予康復鍛煉治療，包括Bobath療法、主動上舉訓練、作業(yè)訓練及本體感神經(jīng)肌肉促進療法，40 min/次，2次/d。觀察組則在此基礎上加用加味蠲痹湯內(nèi)服和泡洗治療，組方：黃芪30 g、當歸20 g、羌活15 g、伸筋草15 g、防風15 g、丹參15 g、威靈仙15 g、桂枝15 g、土鱉蟲10 g、甘草10 g，每天1劑，早晚分服；另煎1劑降溫至38～40 ℃泡洗患處，30 min/次，2次/d。2組治療時間均為4周。

1.3觀察指標 ①主要證候評分：治療前后根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]評分標準計算半身不遂、肩部疼痛、手指腫脹、感覺減退、舌暗淡苔薄白、脈弦滑評分，評分越高提示證候越嚴重。②病情嚴重程度：治療前后采用SHSS評分量表計算感覺、自主神經(jīng)及運動評分，采用NIHSS評分量表評估神經(jīng)功能損傷程度，采用VAS評分法評估疼痛程度，采用FIM評分和FMA評分評估肢體活動功能。③實驗室指標：采用放射免疫法檢測CGRP、BK及ET-1水平，采用硝酸還原法檢測NO水平。④根據(jù)以下標準評估臨床療效。顯效：關節(jié)腫脹和疼痛明顯緩解或消失，SHSS評分減分率≥60%；有效：關節(jié)腫脹和疼痛有所緩解，SHSS評分減分率為31%～60%；無效：未達上述標準。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要證候評分比較 2組治療后半身不遂、肩部疼痛、手指腫脹、感覺減退、舌暗淡苔薄白及脈弦滑評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后主要證候評分比較

組別n感覺減退治療前治療后舌暗淡苔薄白治療前治療后脈弦滑治療前治療后對照組453．95±0．841．42±0．34①3．93±0．921．19±0．36①3．94±0．811．21±0．35①觀察組453．99±0．810．79±0．16①②3．87±0．890．65±0．18①②3．98±0．840．73±0．16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后SHSS評分比較 2組治療后感覺、自主神經(jīng)及運動評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后SHSS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后NIHSS評分和VAS評分比較2組治療后NIHSS評分和VAS評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分和VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后FIM評分和FMA評分比較 2組治療后FIM評分和FMA評分均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FIM評分和FMA評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后CGRP、BK、NO及ET-1水平比較 2組治療后CGRP和NO水平均顯著提高(P均<0.05)，BK和ET-1水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標升高或降低程度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.62組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組治療前后CGRP、BK、NO及ET-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

目前醫(yī)學界對于中風后肩手綜合征發(fā)病機制尚未闡明，其中腕屈曲位長時間壓迫，被動活動異常，手、肩及腕關節(jié)肌肉泵作用減弱，繼發(fā)血管運動功能障礙，上肢體液回流不暢及交感神經(jīng)功能紊亂均是導致中風后肩手綜合征發(fā)生可能原因[8]，且CGRP、BK、NO及ET廣泛參與該病發(fā)生發(fā)展。CGRP 是一類在中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布的生物活性多肽，可高選擇性舒張外周血管，改善血管和汗腺功能，增加肢體體液回流，保護血管內(nèi)皮細胞功能，進而達到緩解患肢痙攣狀態(tài)和降低肢體腫脹程度的作用[9]；BK屬于增敏感覺神經(jīng)元活性產(chǎn)物，能夠加重機體炎癥反應水平，增強神經(jīng)纖維痛覺敏感性[10]；而NO和ET-1均屬于血管活性物質(zhì)，分別具有舒張和收縮血管作用，兩者水平異?？蓪е履X部供血不足，加重神經(jīng)元缺氧缺血程度，不利于神經(jīng)功能恢復[11]。

對于中風后肩手綜合征患者西醫(yī)主要采用針對性康復訓練干預，通過對患側(cè)上肢肌肉舒縮功能進行強化，以促進靜脈回流，減輕水腫癥狀，促進肌肉泵功能恢復；同時康復訓練還能夠增強肩關節(jié)周圍肌肉活動能力，進一步保護關節(jié)功能。但相當一部分患者因局部疼痛腫脹癥狀易出現(xiàn)明顯負面情緒，造成治療依從性不佳，而如早期未嚴格按照要求完成康復鍛煉往往導致療效不佳[12]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學將中風后肩手綜合征歸為“痹證”范疇，認為肝腎主筋骨，脾主四肢，中風患者因肝腎虧虛，氣血不足，筋骨萎軟，偏側(cè)癱瘓，屈伸不利，日久發(fā)為肌肉、關節(jié)攣縮[13]；同時營衛(wèi)虧虛，外感風寒濕邪，滯于經(jīng)絡，血脈瘀阻則發(fā)為腫痛；而脾虧氣虛，血行無力，氣血津液失之輸布，瘀血痰凝，痹阻脈絡，則出現(xiàn)水腫、脹痛之證[14]。故中醫(yī)治療中風后肩手綜合征當以祛風活血、溫陽化痰為主。本研究所用加味蠲痹湯組方中黃芪健脾益氣，當歸養(yǎng)血活血，羌活祛風化濕，伸筋草散寒消腫，防風勝濕止痛，丹參活血散瘀，威靈仙除濕祛風，桂枝溫陽通脈，土鱉蟲散瘀行血，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏散寒邪、祛風濕、化痰濁及通血脈之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，土鱉蟲提取物能夠顯著拮抗脊髓神經(jīng)元異常反射效應，降低局部肌肉興奮性，加快肢體正常運動恢復[15]；當歸可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動傳導進程，增加大腦局部血流灌注量，并有助于促進腦水腫消退[16]；而伸筋草則具有促進神經(jīng)元修復和突觸再生，加快水腫和炎癥吸收，抗炎鎮(zhèn)痛及抗血小板凝集等多種作用[17]。而在內(nèi)服基礎上進行中藥患肢泡洗可使藥液活性成分經(jīng)皮膚直達病變部位，加快藥物吸收效率，提高患肢血流灌注速率，這對于減輕患者水腫和疼痛程度具有重要意義[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后半身不遂、肩部疼痛、手指腫脹、感覺減退及舌暗淡苔薄白評分，感覺、自主神經(jīng)及運動評分，NIHSS評分、VAS評分及BK、ET-1水平均顯著低于對照組，F(xiàn)IM評分、FMA評分及CGRP、NO水平均顯著高于對照組，且臨床治療總有效率顯著高于對照組。提示加味蠲痹湯聯(lián)合綜合康復療法治療中風后風痰瘀阻證肩手綜合征可有效減輕臨床癥狀體征，促進神經(jīng)功能恢復，改善肢體運動能力及血管內(nèi)皮功能。

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