許海琦，楊歷新，朱沁芳，王 葉，米 娜

(青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000)

骨質(zhì)疏松是因低骨量或者骨組織結(jié)構(gòu)破壞，造成易于骨折和骨質(zhì)脆性增加為主要特征的全身性骨代謝疾病。根據(jù)發(fā)病原因，骨質(zhì)疏松又可以分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病造成的骨量減少引起。臨床相關(guān)研究亦指出，2型糖尿病患者的骨量減少及骨質(zhì)疏松發(fā)生風險明顯高于健康人群[1]。國外早期研究顯示，維生素D的長期缺乏能夠促使血清甲狀腺旁素(PTH)水平明顯升高，部分患者會出現(xiàn)代償性甲亢，造成骨轉(zhuǎn)換水平提高，加速骨量丟失，進而增加了脆性骨折發(fā)生風險[2]。因此，血清PTH、25-羥維生素D水平對機體骨骼健康具有重要意義。本研究分析了2型糖尿病患者血清PTH、25-羥維生素D水平變化及與骨密度關(guān)系，旨在為減少2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月—2016年12月本院收治的256例2型糖尿病患者作為研究對象，均符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》[3]中的診斷標準。排除合并骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、風濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進或者甲狀腺功能亢進等對骨代謝有明顯影響者，存在嚴重肝腎功能障礙者，以及服用文迪雅、雙膦酸鹽或者活性維生素D等影響骨代謝藥物以及病例資料不全者。256例患者中，男164例，女92例；年齡48～73(58.27±9.84)歲；糖尿病病程3～19(10.63±4.52)年。

1.2方法 詳細收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、病程、空腹血糖以及糖化血紅蛋白等一般資料。分別于清晨抽取空腹靜脈血5 mL，通過電化學發(fā)光法測定患者PTH水平，通過自動生化分析儀測定血鈣、血磷水平，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測25-羥維生素D水平，其中血清25-羥維生素D>75 nmol/L表示維生素D充足，51～73 nmol/L表示維生素D不足，<50 nmol/L表示維生素D缺乏。采用北京華運安特科技有限責任公司BMD-1000超聲波骨密度儀測定所有患者的全髖、股骨頸及L2—4的骨密度，參照WTO關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標準和方法，即所測的骨密度和同性別的骨密度峰值相比較，其骨密度下降的標準差，如果有1個部位標準差≤-2.5即可判斷為骨質(zhì)疏松，標準差>-1則為骨量正常，標準差-2.4～-1為骨量減少。

1.3觀察指標 根據(jù)不同骨量分為骨量正常組、骨量減少組和骨質(zhì)疏松組，比較各組一般資料及血清PTH、25-羥維生素D水平和骨密度。根據(jù)不同25-羥維生素D水平分為維生素D充足組、維生素D不足組和維生素D缺乏組，比較血清PTH水平和骨密度。校正年齡和體質(zhì)量指數(shù)后分析血清PTH、25-羥維生素D水平與骨密度的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1不同骨量患者一般資料及血清PTH、25-羥維生素D水平和骨密度比較 骨密度檢測發(fā)現(xiàn)，骨量正常137例(53.52%)，骨量減少81例(31.64%)，骨質(zhì)疏松38例(14.84%)。3組病程、體質(zhì)量指數(shù)、PTH以及全髖、股骨頸、L2—4骨密度存在明顯差異(P均<0.05)；骨質(zhì)疏松組病程、PTH均明顯高于骨量正常組和骨量減少組(P均<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)以及全髖、股骨頸、L2—4骨密度均明顯低于骨量正常組和骨量減少組(P均<0.05)；骨量減少組PTH明顯高于骨量正常組(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)以及全髖、股骨頸、L2—4骨密度均明顯低于骨量正常組(P均<0.05)。見表1。

表1 不同骨量患者一般資料及血清PTH、25-羥維生素D水平和骨密度比較

組別n血鈣/(mmol/L)PTH/(pg/mL)25-羥維生素D/(nmol/L)全髖骨密度/(g/m2)股骨頸骨密度/(g/m2)L2—4骨密度/(g/m2)骨量正常組1372．19±0．1437．04±13．3538．69±11．721．07±0．141．01±0．161．24±0．17骨量減少組812．16±0．1339．82±14．69①38．46±12．080．98±0．17①0．93±0．18①1．13±0．22①骨質(zhì)疏松組382．15±0．1643．54±16．19①②38．65±13．220．86±0．13①②0．81±0．12①②0．99±1．05①②

注：①與骨量正常組比較，P<0.05；②與骨量減少組比較，P<0.05。

2.2不同維生素D水平患者血清PTH水平和骨密度比較 256例患者中，維生素D充足23例(8.98%)，維生素D不足64例(25.00%)，維生素D缺乏169例(66.02%)；不同維生素D水平患者之間血清PTH水平以及骨密度存在明顯差異(P<0.05)，其中維生素D缺乏組血清PTH水平明顯低于維生素D充足組和維生素D不足組(P均<0.05)，全髖、股骨頸、L2—4骨密度均明顯低于維生素D充足組(P均<0.05)；維生素D充足組、維生素D不足組血清PTH水平以及骨密度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 不同維生素D水平患者血清PTH水平和骨密度比較

注：①與維生素D充足組比較，P<0.05；②與維生素D不足組比較，P<0.05。

2.3血清PTH、25-羥維生素D水平與骨密度的相關(guān)性分析 校正患者的糖尿病病程、年齡和體質(zhì)量指數(shù)后，Pearson相關(guān)性分析顯示，25-羥維生素D與股骨頸骨密度存在顯著正相關(guān)性(r>0，P<0.05)，與全髖骨密度、L2—4骨密度并無顯著相關(guān)性(P均>0.05)；PTH與全髖骨密度、股骨頸骨密度和L2—4骨密度均存在顯著負相關(guān)性(r<0，P均<0.05)。見表3。

表3 血清PTH、25-羥維生素D水平與骨密度的相關(guān)性分析

3 討 論

臨床中，血清25-羥維生素D水平是評價機體維生素D狀況的一個主要指標。國外研究顯示，維生素D能夠通過促進成骨細胞成熟與提高礦化相關(guān)基因表達起到增強成骨礦化的作用[4]。亦有研究指出，血清25-羥維生素D水平與機體骨密度密切相關(guān)，當其處于較低水平時，直接增加了骨質(zhì)疏松以及脆性骨折發(fā)生風險[5]。Al-Timimi等[6]的研究顯示，超過2/3的2型糖尿病患者存在維生素D不足，特別是病程較長且血糖控制相對較差患者，其維生素D水平明顯降低。本組資料中，256例2型糖尿病患者普遍存在者維生素D不足或者缺乏，發(fā)生率達到了91.02%，要明顯高于正常的人群。不同維生素D水平患者之間骨密度存在明顯差異，維生素D缺乏組全髖、股骨頸、L2—4骨密度均明顯低于維生素D充足組，校正患者的糖尿病病程、年齡和體質(zhì)量指數(shù)后，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，25-羥維生素D與股骨頸骨密度存在顯著正相關(guān)性。研究結(jié)果提示，在排除2型糖尿病患者病程、年齡和體質(zhì)量指數(shù)影響之后，25-羥維生素D與患者骨密度有一定關(guān)系。沈泓等[7]的研究報道稱，維生素D對2型糖尿病患者的骨密度水平、血糖控制效果以及胰島素抵抗均有明顯影響，當維生素D缺乏時可導致股骨頸和腰椎骨密度降低，并增加了骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。這與本研究結(jié)果相近。因此，適當提高25-羥維生素D水平對于維持2型糖尿病患者骨密度，特別是防止全髖、股骨頸骨密度丟失，具有一定積極作用。

PTH是臨床中常用的骨代謝指標之一，與25-羥維生素D具有關(guān)系[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PTH對骨形成具有明顯的雙向調(diào)節(jié)的作用，間歇性且小劑量應用PTH能夠促進骨修復，而持續(xù)性的PTH刺激能夠促進骨吸收[9]。本研究中，不同25-羥維生素D水平患者之間血清PTH水平亦存在明顯差異，維生素D缺乏組患者的血清PTH水平均明顯高于維生素D不足組和充足組，這可能與維生素D缺乏促進了PTH的合成與分泌有關(guān)；同時，本研究中排除了甲亢患者，說明血清PTH水平升高可能為25-羥維生素D缺乏造成的一種繼發(fā)性升高表現(xiàn)?；矢ǖ萚10]的指出，2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥組患者血清PTH水平明顯高于骨量正常的2型糖尿病患者。本研究亦發(fā)現(xiàn)不同骨量患者之間血清PTH水平存在明顯差異，骨質(zhì)疏松組血清PTH水平明顯高于高于骨量正常組和骨量減少組。同時，進一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PTH與全髖骨密度、股骨頸骨密度和L2—4骨密度均存在顯著負相關(guān)性，即血清PTH水平越高，2型糖尿病患者的骨密度越低。Mosali等[11]的研究亦指出，高水平PTH會減少或者抵消雙膦酸鹽類藥物保護骨骼肌的作用。由此可推測，骨質(zhì)疏松的發(fā)生可能與PTH代償性或者繼發(fā)性增高有關(guān)，在糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)生及發(fā)展中，PTH起了重要促進作用。因此，對于2型糖尿病患者可定時進行血清PTH水平監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的高危人群。

綜上所述，2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平明顯降低，血清PTH水平明顯升高，骨密度與血清PTH、25-羥維生素D水平有一定相關(guān)性，血清PTH水平升高的患者更容易出現(xiàn)骨量減少或者骨質(zhì)疏松。不過本研究為橫斷面研究，且未分析糖尿病患者所服用藥物對骨密度有何影響，因此在隨后的研究中可擴大樣本量，增設健康對照組，納入降糖藥物，以進一步分析證實本研究結(jié)果。

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