劉宏杰，石紅梅，邢麗麗，彭曉霞

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、人們生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加快，糖尿病已經(jīng)成為我國主要的社會健康問題［1］。FISHER教授表示：“即使糖尿病患者平均每年與醫(yī)生的會面時(shí)間多達(dá)6個(gè)小時(shí)，仍有8 760個(gè)小時(shí)需要自己獨(dú)自面對”［2］。由此可見，自我管理對糖尿病治療起著關(guān)鍵作用。自我管理能力的提高主要通過糖尿病健康教育［3］。目前，健康教育主要依賴醫(yī)務(wù)人員，但由于醫(yī)務(wù)人員的人力和時(shí)間有限，遠(yuǎn)滿足不了龐大的糖尿病人群的需要，因此糖尿病同伴支持就顯得尤為重要［3］。同伴支持是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助以及在生活實(shí)踐、社會和情感方面的支持［4］。有研究證實(shí)，同伴支持可以通過改善生活方式提高患者對糖尿病的預(yù)防和管理能力［5］，提高慢性疾病患者自我管理的積極性和依從性，尤其是對于糖尿病管理水平較低的人群［6］。另外，同伴支持由糖尿病患者主持，可分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作量，減輕其負(fù)擔(dān)，取得比醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)干預(yù)更好的成效［7］。近些年關(guān)于同伴支持模式對2型糖尿病患者自我管理能力影響分析的時(shí)間跨度為3～24個(gè)月［8-10］，更長時(shí)間跨度的研究比較缺乏。2013年北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心實(shí)施了一項(xiàng)社區(qū)試驗(yàn)，在2型糖尿病患者中成立同伴支持小組，進(jìn)行了為期6個(gè)月的行為干預(yù)，并在干預(yù)前后對干預(yù)組及對照組進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究通過對這些糖尿病患者進(jìn)行3年期（36個(gè)月）隨訪，對比兩組基線、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)36個(gè)月自我效能得分的變化，探討同伴支持模式對2型糖尿病患者自我效能及血糖控制的遠(yuǎn)期影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年選取北京市東城區(qū)南片（原崇文區(qū)）5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取1個(gè)對照組、1個(gè)干預(yù)組，每組人數(shù)為15人左右。研究開始時(shí)納入研究的5個(gè)干預(yù)小組共80人，每組15～18人；5個(gè)對照小組共74人，除1組14人外，其余每組15人。干預(yù)組和對照組采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者［11］；（2）18歲＜年齡＜75歲；（3）愿意參加糖尿病同伴小組活動并簽署知情同意書；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站糖尿病規(guī)范化管理患者，且未參加過同伴支持小組活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）不能堅(jiān)持參加同伴支持活動者。6個(gè)月時(shí)對照組和干預(yù)組分別有2人因個(gè)人原因退出；36個(gè)月時(shí)對照組死亡2人、失訪2人，干預(yù)組死亡2人。最終納入研究的糖尿病患者144人，隨訪率為93.5%，其中干預(yù)組76人，對照組68人。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 對照組患者按照《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》［12］進(jìn)行糖尿病規(guī)范化管理，即每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪，隨訪時(shí)進(jìn)行針對性的健康教育，如飲食、運(yùn)動、用藥等方面內(nèi)容。干預(yù)組患者在進(jìn)行糖尿病規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，開展同伴支持小組活動。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的小組長和10余名組員組成同伴支持小組，按照《北京市糖尿病同伴支持組長工作手冊》（由北京市疾病預(yù)防控制中心編制）開展活動。手冊主要包括同伴支持模式介紹、活動順利開展的必要條件和準(zhǔn)備、小組長應(yīng)掌握技能、活動內(nèi)容介紹等內(nèi)容?；顒觾?nèi)容包括目標(biāo)設(shè)定、制定計(jì)劃、行動反饋解決問題、糖尿病基礎(chǔ)知識、增強(qiáng)自信技巧、情緒低落管理、健康飲食、身體活動、血糖監(jiān)測、藥物治療、足部護(hù)理、尋找利用社區(qū)資源及就醫(yī)準(zhǔn)備等?；顒有问讲捎眯〗M組員學(xué)習(xí)討論、頭腦風(fēng)暴、共同參與的互動形式?；顒拥攸c(diǎn)設(shè)在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育室，每次活動時(shí)間為1 h左右，前6周每周1次活動，6次活動后每2～4周活動1次。

1.2.2 問卷調(diào)查 收集患者的基本信息及糖尿病自我管理信息。（1）基本信息：包括性別、年齡、文化程度、月收入、病程、是否合并并發(fā)癥、超重/肥胖、空腹血糖等。糖尿病自我管理信息采用中國疾病預(yù)防控制中心印制的《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》問卷進(jìn)行3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)采集。調(diào)查員為參與同伴支持項(xiàng)目的10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生，均為該站點(diǎn)的慢性病防治專/兼職人員。除干預(yù)36個(gè)月時(shí)有10人因無法到現(xiàn)場而采用電話隨訪外，其他所有問卷調(diào)查均采用一對一、面對面形式。（2）糖尿病管理信息相關(guān)觀察指標(biāo)：①自我效能指標(biāo)：采用糖尿病自我效能量表［13］，包括6個(gè)維度26個(gè)條目〔飲食控制（6條）、規(guī)律運(yùn)動（4條）、藥物治療（3條）、血糖監(jiān)測（4條）、足部護(hù)理（5條）和處理高低血糖（4條）〕，每個(gè)條目以1～5分進(jìn)行評定，總分26～130分，得分越高，代表患者自我效能越好。該量表在我國2型糖尿病患者的應(yīng)用中具有良好的信度和效度［14］。②自我管理行為指標(biāo)：采用飲食運(yùn)動控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測等指標(biāo)。③空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)：在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)36個(gè)月分別測量記錄參與者的空腹血糖、糖化血紅蛋白。干預(yù)36個(gè)月時(shí)無法到現(xiàn)場的10人，其空腹血糖和糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)為患者口述最近一次測量值。

1.2.3 質(zhì)量控制 東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科作為該模式的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，對各個(gè)小組的活動進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，對活動開展中出現(xiàn)的問題對小組長進(jìn)行針對性講解，要求小組長對每次活動進(jìn)行簽到和記錄。所有調(diào)查員在調(diào)查開始前參與東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科的統(tǒng)一培訓(xùn)，以掌握調(diào)查目的、問卷內(nèi)容及注意事項(xiàng)和原則，并通過考核。調(diào)查結(jié)束時(shí)由質(zhì)控人員對問卷進(jìn)行審核，對不確定信息進(jìn)行標(biāo)記，并通知調(diào)查員進(jìn)行核實(shí)，確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.01軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、月收入、病程、合并并發(fā)癥情況、超重/肥胖情況及空腹血糖的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者自我效能得分的比較 兩組患者藥物治療、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、處理高低血糖、總效能得分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；飲食控制、規(guī)律運(yùn)動得分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同時(shí)間點(diǎn)飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、足部護(hù)理、處理高低血糖、總效能得分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥物治療、血糖監(jiān)測得分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)方法和時(shí)間在飲食控制、藥物治療、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、處理高低血糖、總效能得分上存在交互作用（P＜0.05）；在規(guī)律運(yùn)動得分上不存在交互作用（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組飲食控制、藥物治療、血糖控制、足部護(hù)理、處理高低血糖、總效能得分高于對照組；干預(yù)36個(gè)月后，干預(yù)組藥物治療、足部護(hù)理得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者自我管理行為的比較 基線時(shí)，干預(yù)組和對照組飲食運(yùn)動控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后、干預(yù)36個(gè)月后，干預(yù)組飲食運(yùn)動控制的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測的患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of the baseline of two groups

表2 兩組患者各維度自我效能得分的比較（x± s，分）Table 2 Comparison of the self-efficacy scores in each dimension of patients in two groups

2.4 兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較 兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較，不同時(shí)間點(diǎn)空腹血糖的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)方法和時(shí)間在空腹血糖、糖化血紅蛋白上存在交互作用（P＜0.05）?；€時(shí)，干預(yù)組與對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組空腹血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)36個(gè)月后，干預(yù)組與對照組的空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組患者自我管理行為的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management behavior of patients in two groups at three time points

表4 兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白比較（x±s）Table 4 Comparison of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin of patients in two groups

3 討論

目前的科學(xué)發(fā)展，糖尿病需要終身治療。提高糖尿病患者治療過程中的自我管理能力是近年來被國內(nèi)外專家和學(xué)者一致推薦并肯定的糖尿病防治行為和治療途徑［15］。自我效能是人們對自身行為能力的信心，即相信自己有能力開始并持續(xù)進(jìn)行某種活動［16-18］。王璟璇等［13］研究也表明，自我效能的高低會直接影響糖尿病患者對各項(xiàng)自我管理行為的選擇與堅(jiān)持。

本研究中，兩組在基線調(diào)查時(shí)自我效能總得分及6個(gè)維度得分均無明顯差異。干預(yù)6個(gè)月時(shí)，除規(guī)律運(yùn)動外，其余得分均高于對照組。說明同伴支持模式對2型糖尿病患者自我效能提高較規(guī)范化管理效果較好。干預(yù)36個(gè)月后，干預(yù)組藥物治療、足部護(hù)理得分仍高于對照組，其他維度得分無明顯差異，說明同伴支持模式與糖尿病規(guī)范化管理相比較，更能改善2型糖尿病患者在藥物治療和足部護(hù)理方面的行為。原因可能為同伴支持模式核心技能就是周行動計(jì)劃的設(shè)定、行動反饋及解決問題。每位組員會根據(jù)自身情況及小組活動主題設(shè)定具有針對性的周行動計(jì)劃，并定期反饋計(jì)劃執(zhí)行情況。對于出現(xiàn)的問題，小組成員“頭腦風(fēng)暴”的應(yīng)對辦法，充分利用集體的力量，直至問題解決。小組的形式有利于知識和技能的進(jìn)一步掌握和實(shí)踐，組員邊學(xué)習(xí)、邊討論、邊實(shí)踐、邊吸收，并通過日常生活中的同伴支持和督促達(dá)到持之以恒的目的；同時(shí)，小組的形式還構(gòu)建了交流互助的平臺，使組員通過溝通緩解疾病所造成的各種負(fù)面情緒［19］。與之相比，規(guī)范化管理僅限于醫(yī)患之間的交流，相對缺少同伴的支持，對于生活方式的管理自然就差一些。

從干預(yù)組與對照組各維度得分的時(shí)間變化趨勢來看，除足部護(hù)理和藥物治療2個(gè)維度外，其他各維度中干預(yù)組出現(xiàn)短期干預(yù)（6個(gè)月以內(nèi)）效果明顯，隨著時(shí)間推移，兩組自我效能均較基線增長，但差異縮小，有趨同趨勢。這可能與干預(yù)組隨著時(shí)間推移，開展同伴支持小組活動的頻率逐漸降低，大家逐漸回歸過去傳統(tǒng)規(guī)范化管理有關(guān)。同時(shí)，對照組在規(guī)范化管理過程中，從社區(qū)醫(yī)生、紙質(zhì)資料、電視及網(wǎng)絡(luò)等方面也在不斷接受糖尿病防治相關(guān)知識與技能，使其控糖信心不斷增強(qiáng)。此內(nèi)容需要后期開展研究進(jìn)一步探討原因。

國內(nèi)多個(gè)相關(guān)研究均證明同伴支持模式在糖尿病患者自我效能上有積極作用［20-22］。趙振華等［23］的Meta分析由于各研究使用的評估工具不同，對自我管理能力的分析未進(jìn)行Meta分析，在納入的3項(xiàng)研究中，謝菲等［24］的研究在自我效能方面為陽性結(jié)果，而DALE等［25］與SMITH等［10］的研究結(jié)果為陰性，這可能與中外國情差異有關(guān)，前者的研究在我國（發(fā)展中國家）開展，后者在英國（發(fā)達(dá)國家）進(jìn)行，兩國生活環(huán)境、生活方式及文化差別較大。

從自我管理行為的變化來看，通過同伴支持小組活動，干預(yù)組在6個(gè)月、36個(gè)月時(shí)飲食控制的比例都高于對照組，而藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測的比例與對照組無明顯差異。說明對照組從生活方式的角度控制血糖的行為相對干預(yù)組要差一些。

空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的變化顯示，6個(gè)月的同伴支持活動可以較好控制干預(yù)組患者的血糖水平，而到36個(gè)月時(shí)，干預(yù)組與對照組在血糖控制方面無明顯差異。分析此原因，與自我效能的趨同情形類似，可能與同伴支持活動頻次的減少，及對照組患者可能通過自身努力提升自我管理能力等因素有關(guān)。趙振華等［26］的Meta分析中，根據(jù)各研究的干預(yù)時(shí)間（3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月）進(jìn)行亞組分析，同伴干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)能夠明顯降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平；然而干預(yù)維持12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)，干預(yù)組與對照組在降低患者的糖化血紅蛋白水平方面無明顯差異。本研究所得結(jié)論與其相一致，即同伴支持對2型糖尿病患者的短期效果優(yōu)于長期效果，這與糖尿病教育的正向效果隨時(shí)間發(fā)展逐漸減弱的研究結(jié)果［27］相似。

本研究的不足之處在于研究是在城市社區(qū)對參與同伴支持和規(guī)范化管理的糖尿病患者的3年期隨訪，由于時(shí)間跨度較大，有6.5%的參與者因失訪或死亡丟失數(shù)據(jù)；干預(yù)組患者參與同伴支持小組的頻次由每周1次延長到每月1～2次，且除了核心內(nèi)容及活動形式不變外，各小組活動內(nèi)容已經(jīng)不盡相同，主要根據(jù)組員的需求確定活動內(nèi)容，部分組員的問題可能被忽略；對照組患者有可能參與到有互動性的干預(yù)活動中。這些因素均可能成為研究的混淆因素，從而影響研究結(jié)果。因此，在今后的研究中，可以針對這些方面進(jìn)一步進(jìn)行分析。

作者貢獻(xiàn)：劉宏杰負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫及修改；石紅梅負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)分析；邢麗麗提供經(jīng)費(fèi)、行政、技術(shù)及材料支持；彭曉霞負(fù)責(zé)文章審閱指導(dǎo)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)。

本文無利益沖突。

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