宋曠蓉，盧佳佳，鄧宇英，張碩，趙良橋，黃漢欽，高嬋，冷永群

急性心肌梗死（AMI）患者是發(fā)生猝死的高危人群，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者多年來一直致力于AMI患者風(fēng)險評估及早期預(yù)警研究。德國SCHMIDT教授分別于2006年和2012年提出心率減速力（DC）與連續(xù)心率減速力（DRs），能從不同層面定量評估迷走神經(jīng)功能，并對高危猝死患者進(jìn)行預(yù)警［1］。國內(nèi)外研究顯示，DC具有預(yù)測AMI死亡風(fēng)險的功能，其中DC≤2.5 ms是預(yù)測AMI死亡風(fēng)險最強的指標(biāo)［2-3］。DRs作為DC的延續(xù)技術(shù)，對AMI后猝死高?；颊呔哂蓄A(yù)警及危險分層的作用。其中DR2≤5.40 ms，DR4≤0.05 ms，DR8≤0.05 ms均為存在風(fēng)險，以DR4≤0.05 ms為存在高風(fēng)險［4-5］。本研究從不同AMI病程患者DC和DRs變化進(jìn)行分析，探討DC、DRs對不同AMI病程患者的偏重作用，細(xì)化DC、DRs的篩選預(yù)警功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2015年5月在武漢市第一醫(yī)院接受治療的AMI患者91例為AMI組，另于同期在武漢市第一醫(yī)院選取健康體檢者92例為對照組。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）/美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/歐洲高血壓學(xué)會（EHS）/世界衛(wèi)生組織（WHO）指南中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌壞死的生化指標(biāo)水平升高并超過參考范圍的99%［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AMI組患者無特殊病史，X線片、心電圖等無異常；（2）對照組為體檢檢查健康者。排除標(biāo)準(zhǔn)：AMI組患者無胸痛、胸悶等相關(guān)臨床癥狀。本研究通過了武漢市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 病程分組 將91例AMI患者按照病程分為4組，分別為：A組28例，病程＜1個月；B組31例，病程為1～3個月；C組16例，病程為4～6個月；D組16例，病程＞6個月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 由本院心電診斷科醫(yī)師采用動態(tài)心電圖記錄儀（美國迪姆公司生產(chǎn)，型號DMS-300-4A）檢測5組受試者24 h完整動態(tài)心電數(shù)據(jù)，隨后應(yīng)用動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)自動計算出DC和DRs［7-8］。記錄DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2為在連續(xù)3個心動周期中，相對第1個心動周期，后2個心動周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況；DR4為在連續(xù)5個心動周期中后4個心動周期發(fā)生心率減速情況；DR8為連續(xù)9個心動周期中后8個心動周期均發(fā)生心率減速情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組性別、年齡比較 5組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 5組DC、DRs水平比較 5組DC及DR2、DR4、DR8水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 AMI患 者 病 程 與DC、DRs的 相 關(guān) 性 分 析Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，DC、DR4、DR8與AMI患者病程呈正相關(guān)（P＜0.05），DR2與AMI患者病程無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表3）。

3 討論

心肌梗死是在發(fā)生病變的冠狀動脈血管基礎(chǔ)上血液流動量急劇減少或者中斷，引發(fā)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性急性缺血，最終導(dǎo)致心肌組織壞死的一類疾?。?］。心肌組織一旦發(fā)生壞死，易引起心臟猝死，從而給患者以及患者家庭帶來嚴(yán)重后果。迷走神經(jīng)是自主神經(jīng)的重要組成，并與交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)心臟功能，兩者分別從相反方向調(diào)控心肌活動，適應(yīng)機體實時需要，因此迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的動態(tài)平衡十分重要，其平衡失調(diào)是引發(fā)心臟猝死原因以及誘因的直接因素［10］。目前認(rèn)為迷走神經(jīng)調(diào)控心臟的主要機制為：迷走神經(jīng)通過神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿能結(jié)合心肌表面M2受體，引起心率速度減慢；迷走神經(jīng)利用交感神經(jīng)纖維上的乙酰膽堿受體，使心室的收縮力大幅降低［11］。研究發(fā)現(xiàn)，通過電針刺內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)大鼠迷走神經(jīng)放電頻率，進(jìn)而保護(hù)心肌組織［12］。而切斷迷走神經(jīng)后，再使用電針刺內(nèi)關(guān)穴，則無法產(chǎn)生對心肌組織的保護(hù)作用，從另一個角度證實了電針刺內(nèi)關(guān)穴是通過迷走神經(jīng)的調(diào)控來保護(hù)心肌組織的［13-14］。在三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中，有研究者發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者會出現(xiàn)心率減慢、迷走神經(jīng)活性增高的情況，甚至?xí)霈F(xiàn)心臟驟停現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅患者生命［9］。

表1 5組性別、年齡比較Table 1 Gender and age of the controls and different duration of AMI patients

表2 5組DC、DRs水平比較（x±s，ms）Table 2 Value of DC and DRs in patients with different duration of AMI

表3 AMI患者病程與DC、DRs的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of the duration of AMI with the value of DC and DRs

德國慕尼黑心臟中心SCHMIDT 教授在2006年首次發(fā)現(xiàn)DC，其認(rèn)為動態(tài)心電圖記錄24 h的心電信息中，凡相鄰的2個心動周期中后一個周期較前一個周期延長即心率出現(xiàn)減速現(xiàn)象，其為迷走神經(jīng)對心率起到負(fù)性頻率作用的結(jié)果，因而DC成為迷走神經(jīng)功能正常或存在障礙的定量指標(biāo)［1］。DC過低提示其對迷走神經(jīng)功能的負(fù)性頻率調(diào)節(jié)能力降低，說明迷走神經(jīng)張力對心臟的保護(hù)作用明顯下降，使患者處于一種高危猝死狀態(tài)；在心率減速力的基礎(chǔ)上，2012年SCHMIDT教授又提出DRs的概念，認(rèn)為在動態(tài)心電圖記錄的心電信息中連續(xù)出現(xiàn)心動周期延長是由于迷走神經(jīng)對心率負(fù)性頻率調(diào)節(jié)［1］。因此DRs能在DC檢測的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評估迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率的功能是否正常，是對DC檢測技術(shù)的完善［1］。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者DC、DR4、DR8的水平隨著病程的增加呈逐漸升高趨勢，而則呈DR2相對穩(wěn)定狀態(tài)，沒有隨著病程的增加發(fā)生顯著變化。從側(cè)面說明，迷走神經(jīng)活性隨著AMI病程的延長而升高，迷走神經(jīng)活性升高，對心臟的保護(hù)能力加強，提示在AMI初期，迷走神經(jīng)功能對心臟的調(diào)節(jié)能力較弱，隨著后期各方面的控制及治療，加強了迷走神經(jīng)活性。Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，DC、DR4、DR8與AMI病程均呈正相關(guān)（rs值分別為0.546、0.614、0.324，P＜0.05）。進(jìn)一步證實了，隨著AMI病程的延長，迷走神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用有明顯加強。綜上所述，AMI病程越短，迷走神經(jīng)活性降低，猝死風(fēng)險越高。

作者貢獻(xiàn)：宋曠蓉、盧佳佳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；宋曠蓉、盧佳佳、鄧宇英、張碩、趙良橋、黃漢欽、高嬋、冷永群進(jìn)行研究的實施與可行性分析；宋曠蓉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；宋曠蓉、鄧宇英、張碩進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；黃漢欽進(jìn)行論文中、英文的修訂；盧佳佳、冷永群負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；盧佳佳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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