劉霏

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指剖宮產(chǎn)術(shù)后胚胎種植于子宮瘢痕處的異位妊娠情況, 是剖宮產(chǎn)最為常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。近年來隨著臨床剖宮產(chǎn)率的上升, CSP患者數(shù)量也呈增多趨勢(shì), 已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過宮頸妊娠發(fā)病率。CSP危害大、后果嚴(yán)重, 需及時(shí)診斷并給予恰當(dāng)治療,目前手術(shù)是治療CSP的首選方法, 其在清除病灶、控制出血方面具有顯著優(yōu)勢(shì)［2-4］。對(duì)本院2015年1～12月產(chǎn)科收治的86例CSP患者采用不同方法治療, 以觀察其有效性、安全性等臨床指標(biāo), 為CSP治療尋找一種更加理想的治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1～12月在本院產(chǎn)科就診治療的86例CSP患者作為研究對(duì)象。所有患者無陰道出血及腹痛癥狀, 術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查確診, 符合CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照治療方式不同將患者分為觀察組和對(duì)照組, 每組43例。觀察組患者年齡24～41歲, 平均年齡(32.10±3.76)歲；孕周6～11周, 平均孕周(8.20±0.94)周；一次剖宮產(chǎn)術(shù)史27例, 二次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)史16例；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～12年, 平均間隔時(shí)間(4.02±2.66)年。對(duì)照組患者年齡23～39歲 , 平均年齡 (33.55±4.31)歲；孕周 5～12周 , 平均孕周(7.49±1.51)周；一次剖宮產(chǎn)術(shù)史30例, 二次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)史13例；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～11年, 平均間隔時(shí)間(4.11±2.31)年。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；有停經(jīng)或陰道出血史；超聲及核磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)瘢痕處有孕囊或不均質(zhì)包塊；術(shù)后采集清除的組織送檢可見新鮮或陳舊絨毛組織［5］。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。采取腰硬聯(lián)合麻醉, 在腹部常規(guī)作橫切口, 長(zhǎng)約5～10 cm, 按照常規(guī)步驟實(shí)施瘢痕病灶清除術(shù), 止血方式采取電凝止血或壓迫止血, 必要時(shí)可縫扎止血。

1.3.2 觀察組行腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)。采取氣管插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位,保證頭低臀高, 采用常規(guī)方法建立氣腹, 氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)［2］, 在腹腔鏡觀察下打開闊韌帶后葉腹膜, 注意分辨輸尿管走行, 分離雙側(cè)子宮動(dòng)脈并阻斷, 再行宮腔鏡檢查, 確定宮腔形態(tài)及瘢痕妊娠部位, 在定位完成后推刮妊娠組織清除病灶, 如病灶向肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)需采用電切環(huán)電切的方法, 行電凝止血。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道出血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率, 通過遠(yuǎn)期隨訪觀察再次妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道出血時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 陰道出血時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 43 79.40±18.22a 155.40±34.12a 5.89±1.20a 6.71±1.09a對(duì)照組 43 118.96±22.41 276.55±41.27 8.75±1.33 9.48±2.45 t 8.982 14.836 10.469 6.774 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生下肢麻木1例, 發(fā)熱2例, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生下肢麻木4例, 發(fā)熱5例, 局部血腫2例, 并發(fā)癥發(fā)生率為25.58%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.460,P＜0.05)。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后隨訪3～17個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間(12.40±3.25)個(gè)月, 觀察組月經(jīng)規(guī)律,有11例再次妊娠且為宮內(nèi)妊娠, 順利行剖宮產(chǎn)分娩, 無CSP復(fù)發(fā)病例。對(duì)照組月經(jīng)規(guī)律, 有8例再次妊娠且為宮內(nèi)妊娠, 順利行剖宮產(chǎn)分娩, 有4例末次隨訪出現(xiàn)CSP, 復(fù)發(fā)率為9.30%。兩組再次妊娠情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.608,P＞0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.195,P＜0.05)。

3 討論

目前并無治療CSP的統(tǒng)一方法, 需根據(jù)患者病情采取藥物、手術(shù)或介入治療［3］, 藥物治療因其病灶吸收緩慢療程較長(zhǎng), 因此可能導(dǎo)致病情遷延影響患者生育功能, 需要嚴(yán)格選擇藥物治療的適應(yīng)證, 一般不建議單獨(dú)使用［4,6-8］。單純清宮可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng), 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高［5］。本院經(jīng)過多年臨床實(shí)踐, 在CSP治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn), 本次研究結(jié)果顯示, 先行腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷, 再行宮腔鏡下病灶清除術(shù), 能夠獲得較好的效果。本次研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道出血時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%, 明顯低于對(duì)照組的25.58%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.460,P＜0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率為0, 低于對(duì)照組的9.30%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.195,P＜0.05)。對(duì)于生命體征穩(wěn)定且無活動(dòng)性腹腔出血的患者, 建議采用該術(shù)式治療, 其優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高等方面,而且無需其他科室協(xié)作即可由婦科醫(yī)生單獨(dú)操作完成, 因此適用于各級(jí)醫(yī)院［9,10］。

綜上所述, 腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療CSP具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì),更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理, 因此建議在CSP臨床治療中推廣應(yīng)用。

［1］ 李英, 張坤, 韓勁松, 等.腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2017, 17(3):216-219.

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［8］ 周琴, 趙敏, 張高.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析.中國(guó)婦幼保健, 2014, 29(10):1603-1605.

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