王 磊，李小麗，鄭曉燕，王 非，李晶晶，賈永根，黃敏君，鄒 洋

并殖吸蟲(chóng)病，亦稱肺吸蟲(chóng)病，是由于生食或者半生食溪蟹或者蝲蛄引起的一種重要的食源性寄生蟲(chóng)病。在全球范圍內(nèi)，每年約有200萬(wàn)人罹患并殖吸蟲(chóng)病，且有超過(guò)2.94億人存在感染并殖吸蟲(chóng)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在我國(guó)大陸地區(qū)，除內(nèi)蒙古、寧夏、新疆、青海及西藏以外的26 個(gè)省、市、自治區(qū)都存在并殖吸蟲(chóng)感染病例的報(bào)道，累計(jì)報(bào)告病例已經(jīng)超過(guò)500.0萬(wàn)例，目前每年仍有6.8萬(wàn)新發(fā)病例[2-3]。國(guó)內(nèi)主要有2種并殖吸蟲(chóng)可引起并殖吸蟲(chóng)病，衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)感染人體后主要寄生在肺臟，可以引起咳嗽、胸痛、胸腔積液及胸膜炎等臨床表現(xiàn)，還可異位寄生在腦、肝、皮下等器官，引起相應(yīng)部位的病變與功能障礙；斯氏貍殖吸蟲(chóng)感染人體后主要引起幼蟲(chóng)移行癥[4]。腦并殖吸蟲(chóng)病的危害極為嚴(yán)重，且臨床診斷十分困難。因此，本研究對(duì)2011年1月—2017年10月確診的12例腦并殖吸蟲(chóng)病患者的病例資料進(jìn)行分析，以明確腦并殖吸蟲(chóng)病患者的臨床各方面特征和感染后的免疫學(xué)特征，以期豐富臨床醫(yī)師的診治思路，減少誤診，提高救治率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2011年1月—2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院并確診的腦并殖吸蟲(chóng)病患者12例，確診依據(jù)為中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《并殖吸蟲(chóng)病的診斷（WS380-2012）》[5]。依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)流行病學(xué)史、主要的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、流行病學(xué)史（疫源地及食用溪蟹或者蝲蛄的時(shí)間）、入院期間血常規(guī)、免疫學(xué)指標(biāo)（T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白）、顱內(nèi)壓力、腦脊液常規(guī)及生化等結(jié)果，寄生蟲(chóng)IgG抗體檢測(cè)結(jié)果（包括并殖吸蟲(chóng)IgG抗體、曼氏裂頭蚴 IgG抗體、囊蟲(chóng) IgG抗體、廣州管圓線蟲(chóng) IgG抗體以及旋毛蟲(chóng)IgG抗體），頭顱MR掃描結(jié)果，行手術(shù)患者的腦組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以及誤診時(shí)間、治療和轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)和資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分析患者臨床癥狀、治療和轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)和資料，用 Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行描述性分析?；颊呦嚓P(guān)體液檢查結(jié)果以中位數(shù)（最大值，最小值）表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 12例患者均為男性，年齡為8～34歲?；颊邅?lái)自5個(gè)省市，分別為四川6例，重慶2例，山西2例，遼寧1例，黑龍江1例。患者均有生食或半生食溪蟹的流行病學(xué)史。

2.2 臨床表現(xiàn) 12例患者因并殖吸蟲(chóng)寄生于顱內(nèi)不同部位而表現(xiàn)有所差異。主要表現(xiàn)為頭痛者5例，癲癇發(fā)作者4例，顱內(nèi)出血者3例。見(jiàn)表1。

表1 12例腦并殖吸蟲(chóng)病患者臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestation of 12 patients with cerebral paragonimiasis

2.3 外周血嗜酸性粒細(xì)胞及寄生蟲(chóng)抗體檢查結(jié)果 12例患者中8例嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高， 絕 對(duì) 值（0.75～ 6.87）×109/L[正 常 值（0.02～ 0.52）×109/L]，均值3.21×109/L。見(jiàn)表2。在寄生蟲(chóng)相關(guān)抗體檢查中，9例患者并殖吸蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性，這9例患者中5例合并曼氏裂頭蚴IgG抗體陽(yáng)性，4例合并囊蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性，2例合并日本血吸蟲(chóng)IgG或廣州管圓線蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性，1例合并旋毛蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性。

2.4 免疫學(xué)檢查 12例患者 CD3+T細(xì)胞表達(dá)水平均在正常范圍（正常值58.6%～83.1%），CD8+T細(xì)胞（正常值19.4%～41.1%）與CD4+T細(xì)胞（正常值 27.1%～49.8%）的均值相比輕度下降。B細(xì)胞（以CD19標(biāo)記）（正常值 3.5%～15.4%）表達(dá)水平有所上調(diào)，其中癲癇患者B細(xì)胞表達(dá)水平最高。外周血免疫球蛋白檢查發(fā)現(xiàn)IgG含量（正常值7.00～16.00 g/L）在各組患者中都出現(xiàn)升高，但以癲癇患者增高最為明顯。見(jiàn)表2。

2.5 腦脊液檢查 7例患者顱內(nèi)壓增高，其中以頭痛及顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)的患者顱內(nèi)壓（正常值80～180 cmH2O）較高，癲癇發(fā)作患者顱內(nèi)壓較低。8例患者腦脊液中WBC[（正常值（0～3）×106/L]及嗜酸性粒細(xì)胞（正常值0×106/L）水平明顯升高，均為頭痛及癲癇表現(xiàn)的患者，其中1例WBC為112×106/L，分類見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞占比最高為50.0%。腦脊液蛋白質(zhì)含量（正常值＜0.43 g/L）升高者7例，其中癲癇患者4例，頭痛患者2例，顱內(nèi)出血患者1例；其中1例癲癇患者的蛋白最高為1.51 g/L。腦脊液中免疫球蛋白IgG（正常值＜0.34 g/L）水平升高者有7例，其中頭痛患者2例，癲癇患者4例，顱內(nèi)出血患者1例，水平最高者為以癲癇為表現(xiàn)的患者，達(dá)0.90 g/L。見(jiàn)表3。

表2 12例腦并殖吸蟲(chóng)病患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白檢查結(jié)果Table 2 The content of eosinophilia, lymphocyte subpopulation, immunoglobulin in peripheral blood in 12 patients with cerebral paragonimiasis

表3 12例腦并殖吸蟲(chóng)病患者腦脊液檢查結(jié)果Table 3 The results of cerebral fluid test in 12 patients with cerebral paragonimiasis

2.6 影像學(xué)檢查 12例患者經(jīng)頭顱MR掃描發(fā)現(xiàn)均為多發(fā)占位性病灶，其中4例位于左側(cè)枕葉，5例位于右側(cè)枕葉，3例位于左側(cè)或者右側(cè)顳葉。T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging, T1WI）呈高信號(hào)者10例，呈等信號(hào)或者低信號(hào)者2例；T2WI呈高信號(hào)者11例，呈等信號(hào)者1例；且有3例患者合并出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶形態(tài)不規(guī)則，其中9例表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)形病灶，3例表現(xiàn)為啞鈴樣改變。病灶周圍伴有水腫表現(xiàn)，具體影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1A～C。

2.7 病理學(xué)檢查 3例患者行腦組織活檢（手術(shù)標(biāo)本），HE染色見(jiàn)病灶呈肉芽腫性病變，周圍有大量的嗜酸性粒細(xì)胞分層形成包繞（圖1D），病灶中央微血管內(nèi)可見(jiàn)血栓，其中2例可見(jiàn)夏科雷登結(jié)晶。

圖1 腦并殖吸蟲(chóng)病患者頭顱MR及腦組織病理圖Figure 1 Head MR images and cerebral pathology feature in patients with cerebral paragonimiasis

2.8 誤診情況 12例患者均存在誤診情況，分別誤診為原發(fā)性癲癇、腦腫瘤或者腦卒中，見(jiàn)表1。所有患者從發(fā)病到診斷明確，長(zhǎng)達(dá)1～24個(gè)月，確診中位時(shí)長(zhǎng)為7個(gè)月。

2.9 治療和轉(zhuǎn)歸 患者臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，外周血嗜酸性粒細(xì)胞明顯下降或接近正常，并殖吸蟲(chóng) IgG 抗體轉(zhuǎn)陰及顱內(nèi)病灶變小、消失或者鈣化[3]。所有患者均給予吡喹酮?dú)⑾x(chóng)治療，劑量為每日75 mg/kg，連用5 d為一療程；每療程間隔 1個(gè)月，使用1～3 個(gè)療程。治療期間同時(shí)給予抗癲癇、甘露醇、激素等藥物對(duì)癥治療。出院后進(jìn)行隨訪觀察至今，短者 3月、長(zhǎng)者6年，符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

腦并殖吸蟲(chóng)病是并殖吸蟲(chóng)病按寄生部位分類的一個(gè)亞型。與寄生在其他部位的臨床類型相比，腦并殖吸蟲(chóng)病常產(chǎn)生嚴(yán)重的后果甚至造成死亡。有研究表明，腦并殖吸蟲(chóng)病占腦部所有寄生蟲(chóng)感染的5%，占所有并殖吸蟲(chóng)病比例的27%，而腦并殖吸蟲(chóng)病患者中有約5%最終死亡[1，6-7]。造成患者死亡的原因與其臨床癥狀非特異性、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不典型、臨床診治過(guò)程中的誤診或者診斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素密切相關(guān)。本文所報(bào)道的12例患者曾均被誤診為腦腫瘤、原發(fā)性癲癇及腦卒中等疾病，在臨床上，腦并殖吸蟲(chóng)病仍然不為醫(yī)務(wù)工作者所熟知。因此，進(jìn)一步提高針對(duì)腦并殖吸蟲(chóng)病的診斷和鑒別診斷能力，減少漏診和誤診，是在臨床工作中迫切需要提高的能力之一。

有報(bào)道表明，腦并殖吸蟲(chóng)病的常見(jiàn)癥狀包括癲癇、失語(yǔ)、偏癱、頭痛、顱內(nèi)出血等。這些表現(xiàn)均非腦并殖吸蟲(chóng)病的特征性癥狀，現(xiàn)研究認(rèn)為不同臨床癥狀的出現(xiàn)與并殖吸蟲(chóng)移行至顱內(nèi)寄生的不同部位、蟲(chóng)體發(fā)育的階段以及蟲(chóng)體分泌蟲(chóng)種蛋白量的多少有密切關(guān)系[8]。目前，并殖吸蟲(chóng)移行至顱內(nèi)的病理生理學(xué)機(jī)制仍未完全闡明，主要的移行方式為并殖吸蟲(chóng)成蟲(chóng)或者童蟲(chóng)循縱隔而上，由包繞頸動(dòng)脈及頸靜脈的血管鞘上升，經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，寄生部位以枕葉、顳葉及頂葉較為多見(jiàn)，額葉較為少見(jiàn)[9]。就本研究中患者的病灶部位而言，9例位于枕葉，3例位于顳葉，且未見(jiàn)有額葉寄生的患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。此外，從患病年齡及診斷時(shí)長(zhǎng)來(lái)看，本研究中青少年患者以顱內(nèi)出血較為多見(jiàn)，確診時(shí)間相對(duì)較短，可能與患者腦組織及顱內(nèi)血管發(fā)育不完善及發(fā)病急驟有關(guān)；其他患者主要以頭痛或者癲癇就診，可能與患者癥狀表現(xiàn)不典型或者反復(fù)就醫(yī)有關(guān)，因此，確診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

嗜酸性粒細(xì)胞增多是臨床考慮寄生蟲(chóng)病的重要線索之一。本研究中8例患者外周血及腦脊液中的嗜酸性粒細(xì)胞水平出現(xiàn)升高，但升高幅度并不一致，這與崔晶等[10]相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)的并殖吸蟲(chóng)病患者中65%的病例出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高的結(jié)果相一致。有研究表明腦裂頭蚴病患者血嗜酸性粒細(xì)胞并無(wú)明顯變化，這是腦并殖吸蟲(chóng)病與其他顱內(nèi)寄生蟲(chóng)感染鑒別診斷的依據(jù)之一[11]。

寄生蟲(chóng)抗體檢查是診斷寄生蟲(chóng)病的重要手段。本研究發(fā)現(xiàn)有9例患者呈并殖吸蟲(chóng)抗體陽(yáng)性反應(yīng)，存在與包括曼氏裂頭蚴抗體、囊蟲(chóng)抗體、日本血吸蟲(chóng)抗體、廣州管圓線蟲(chóng)抗體或旋毛蟲(chóng)抗體等交叉陽(yáng)性反應(yīng)的情況，還有3例患者未見(jiàn)呈并殖吸蟲(chóng)抗體陽(yáng)性反應(yīng)。由于血清學(xué)抗體檢查與感染蟲(chóng)體數(shù)量，感染時(shí)間，患者的免疫應(yīng)答能力，寄生蟲(chóng)抗體交叉反應(yīng)等多種因素有關(guān)，因此，在診斷寄生蟲(chóng)病的過(guò)程中，針對(duì)患者病情資料須要綜合分析判斷，避免僅依賴于寄生蟲(chóng)相關(guān)抗體檢查結(jié)果而造成誤判。

細(xì)胞免疫及體液免疫水平的檢查也是臨床診斷寄生蟲(chóng)感染重要的參考項(xiàng)目之一。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者CD4+T細(xì)胞及B細(xì)胞表達(dá)水平相對(duì)較高，并伴有IgG分泌增加，提示在感染并殖吸蟲(chóng)后引起的體液應(yīng)答水平顯著提高，誘導(dǎo)機(jī)體進(jìn)行Th2的免疫應(yīng)答，進(jìn)而使IgG抗體分泌增加，這與蠕蟲(chóng)感染后引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)相一致[12]。

腦脊液檢查是明確顱內(nèi)占位性病變的重要方法。本研究中以頭痛或顱內(nèi)出血為表現(xiàn)的患者顱內(nèi)壓力較高，可能與并殖吸蟲(chóng)在顱內(nèi)寄生造成的占位影響更為明顯有關(guān)；而癲癇患者腦脊液中的WBC、總蛋白及IgG含量相對(duì)較高，可能是因?yàn)椴⒅澄x(chóng)在顱內(nèi)寄生分泌大量的蟲(chóng)體蛋白造成腦組織炎癥反應(yīng)相對(duì)劇烈，引起異常放電，從而使上述3項(xiàng)指標(biāo)均明顯上升[13]。

影像學(xué)研究表明，并殖吸蟲(chóng)在顱內(nèi)寄生的形態(tài)描述較為多樣，主要有葡萄串樣、管道樣、繩結(jié)樣等特點(diǎn)[14-15]。但對(duì)文獻(xiàn)及本研究中患者的信息進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)環(huán)狀病灶伴有周邊水腫帶是腦并殖吸蟲(chóng)病影像學(xué)的共同特征，可能與并殖吸蟲(chóng)具有主動(dòng)貫穿游走的特性有關(guān)。MR是顯示寄生蟲(chóng)感染顱內(nèi)病灶十分敏感的影像學(xué)手段。在使用MR掃描中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者顱內(nèi)病灶在T1WI及T2WI中呈高信號(hào)，其中T2WI或者T1FLAIR條件下對(duì)病灶顯示更為清晰。

組織病理學(xué)研究表明，并殖吸蟲(chóng)在顱內(nèi)感染后形成炎性肉芽腫性病變，病灶大約可以分為3層：最內(nèi)層可見(jiàn)并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵、凝固性壞死或者夏科雷登結(jié)晶；中間層主要是膠原纖維包繞形成結(jié)締組織；最外層是大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)[9，16]。本研究中3例患者的腦組織病理學(xué)檢查亦呈現(xiàn)肉芽腫性病變，存在大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相一致，提示病理學(xué)檢查也是診斷腦并殖吸蟲(chóng)病的重要方法。

與手術(shù)作為腦裂頭蚴病的首選治療方法不同，吡喹酮是治療并殖吸蟲(chóng)病的首選方法[17]。在使用吡喹酮治療過(guò)程中，須密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀和體征，給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑制癲癇、止血、抑制炎癥反應(yīng)等相關(guān)藥物綜合性治療，并在每個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查頭顱影像學(xué)，以明確病灶體積變化及周圍水腫增減情況。本組12例患者均經(jīng)吡喹酮治療后隨訪至2017年12月31日未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

腦并殖吸蟲(chóng)病是相對(duì)少見(jiàn)的食源性顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上誤診率、漏診率或者延遲診斷率較高。因此，完整采集患者流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)的信息，完善并綜合分析外周血和腦脊液的嗜酸性粒細(xì)胞水平、寄生蟲(chóng)抗體及細(xì)胞體液應(yīng)答等免疫學(xué)指標(biāo)、顱內(nèi)占位特異性腦脊液相關(guān)檢查結(jié)果，結(jié)合組織病理學(xué)及影像學(xué)等多方面的醫(yī)學(xué)資料，有利于增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)腦并殖吸蟲(chóng)病在顱內(nèi)占位性疾病中的認(rèn)知度，提高其對(duì)該疾病的認(rèn)知及診治水平。

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