，，，，3

“健康素養(yǎng)”一詞于1974年由Simond首次提出[1]。世界衛(wèi)生組織將其定義為在人們的生命周期中，為了促進(jìn)和保持良好的身心健康狀態(tài)，在不同健康環(huán)境相互作用的要求下所具備的獲取、理解、辨別和傳達(dá)信息能力的程度[2]。具備良好的健康素養(yǎng)有利于人們做出更好的醫(yī)療選擇，因此有必要采取措施不斷提高人們的健康素養(yǎng)水平，而實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施的基礎(chǔ)是對(duì)現(xiàn)有健康素養(yǎng)水平進(jìn)行準(zhǔn)確有效的測量。目前，國內(nèi)外已經(jīng)開發(fā)了大量的健康素養(yǎng)測評(píng)工具，但是它們分散在不同的出版物中且數(shù)量眾多，適用條件也各不相同，研究者往往很難找到適合自己的測評(píng)量表。為此，美國開發(fā)了一個(gè)查找和使用測評(píng)工具的一站式檢索數(shù)據(jù)庫——健康素養(yǎng)工具屋(Health Literacy Tool Shed，HLTS)。該數(shù)據(jù)庫具有收錄量表數(shù)量大、量表測評(píng)類型多、內(nèi)容可靠、篩選條件豐富、使用方便等特點(diǎn)。本文以HLTS數(shù)據(jù)庫為來源，應(yīng)用內(nèi)容分析法對(duì)健康素養(yǎng)量表的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 HLTS的概況

1.1 產(chǎn)生背景

HLTS是一個(gè)健康素養(yǎng)量表數(shù)據(jù)庫，由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)和波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)部合作推出，2015年11月30日發(fā)布，訪問地址為http://healthliteracy.bu.edu[3]。該數(shù)據(jù)庫要求納入的測評(píng)工具必須發(fā)表在同行評(píng)審的期刊上，且文獻(xiàn)中必須描述該測評(píng)工具的開發(fā)、驗(yàn)證過程，以及包括至少100名參與者的報(bào)告驗(yàn)證程序。

創(chuàng)建HLTS的目的是為用戶提供權(quán)威可靠的健康素養(yǎng)量表，降低用戶獲取量表的難度，節(jié)約時(shí)間和精力，能夠高效找到所需的可靠性高的測評(píng)工具，并根據(jù)HLTS檢索欄目提供的特色功能采取正確的檢索策略。

1.2 檢索功能

作為一站式服務(wù)的數(shù)據(jù)庫，HLTS為用戶提供了便捷的檢索途徑。在量表檢索(Find Measures)界面左側(cè)(圖1)有13個(gè)過濾選項(xiàng)，可幫助用戶快速篩選出符合查找目的的量表。過濾器選項(xiàng)包括驗(yàn)證研究中的樣本量、人群、工具的獲得途徑、填寫方式、語言等。通過過濾器的篩選，用戶可以選擇一種用于測評(píng)特定領(lǐng)域或疾病的評(píng)估工具。如在臨床領(lǐng)域模塊下選擇“口腔健康”，可以直接找到測評(píng)與口腔健康相關(guān)的術(shù)語或知識(shí)管理的健康素養(yǎng)測評(píng)工具。用戶也可以通過組合檢索過濾選項(xiàng)創(chuàng)建定制的結(jié)果，如分別在健康素養(yǎng)測評(píng)領(lǐng)域、臨床領(lǐng)域、驗(yàn)證研究中的樣本量中限定計(jì)算能力、糖尿病、300至600，最終得到2個(gè)檢索結(jié)果：Diabetes Numeracy Test-DNT和Diabetes Numeracy Test Short Form-DNT15。

此外，為幫助用戶理解一些專業(yè)術(shù)語，HLTS還開設(shè)了術(shù)語表欄目，該術(shù)語表為量表使用者及開發(fā)人員提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。術(shù)語表欄目中包含了描述健康素養(yǎng)測評(píng)工具各方面特征的詞匯，并對(duì)這些常用術(shù)語概念的定義做出了界定。若用戶發(fā)現(xiàn)有新的、科學(xué)的量表，可以在推薦量表欄目中填表提交，網(wǎng)站審核通過后會(huì)納入數(shù)據(jù)庫。

圖1 過濾器內(nèi)容總覽

2 基于HLTS的健康素養(yǎng)量表內(nèi)容分析

根據(jù)圖1中過濾器分類選項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行內(nèi)容分析，探討健康素養(yǎng)測評(píng)工具的研究現(xiàn)狀。

2.1 測評(píng)方式

測評(píng)方式不僅包含聽力理解、言語溝通、文本發(fā)音、計(jì)算能力等形式單一的基本健康素養(yǎng)測評(píng)，而且包含了評(píng)估社會(huì)技能的交互性測評(píng)工具和個(gè)體更高層次的健康素養(yǎng)測評(píng)(表1)。

表1 測評(píng)領(lǐng)域類目及數(shù)量

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，文本理解和計(jì)算能力的量表最多，分別為78個(gè)和65 個(gè)；除應(yīng)用/功能(29個(gè))、信息搜尋(47個(gè))、文本發(fā)音(22個(gè))外，其余測評(píng)方式的量表均為10個(gè)以下。以對(duì)獲取的健康信息的處理和運(yùn)用能力為側(cè)重點(diǎn)的交互性健康素養(yǎng)和以分析利用信息的思維能力為側(cè)重點(diǎn)的批判性健康素養(yǎng)的研究，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于基于書寫、聽力、計(jì)算、理解等識(shí)別能力的功能性健康素養(yǎng)的研究。這也與國內(nèi)外健康素養(yǎng)的研究現(xiàn)狀相吻合[4-6]。

2.2 臨床領(lǐng)域

HLTS在健康促進(jìn)以及非特定疾病的測評(píng)方面提供了大量的量表(表2)。由表2可見，25.56%適用于一般健康促進(jìn)，38.35%適用于非特定疾病的測評(píng)。此外，在臨床領(lǐng)域，HLTS針對(duì)患病率較高的特異性、慢性疾病，如糖尿病(5.26%)、HIV(2.26%)、癌癥(6.77%)等方面的評(píng)估獨(dú)立出篩選項(xiàng)。如針對(duì)糖尿病、終末期腎病以及高血壓患者，應(yīng)加強(qiáng)日常飲食控制的考察；針對(duì)乙肝病毒、HIV攜帶者著重加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)的測評(píng)。疾病的發(fā)生與生活習(xí)慣有著不可分割的關(guān)系，均衡飲食可以調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能，促進(jìn)生長發(fā)育，增強(qiáng)免疫力；不好的習(xí)慣則會(huì)導(dǎo)致人體生理功能紊亂，誘發(fā)感染疾病。在該過濾選項(xiàng)中，HLTS還劃分出了吸煙(0.75%)、營養(yǎng)(6.02%)、口腔健康(5.26%)等篩選項(xiàng)。其余的量表則用于手術(shù)、智力殘障等特殊情況，占比均在1%以下。

2.3 開發(fā)方法

工具開發(fā)的現(xiàn)代方法——項(xiàng)目反應(yīng)理論(IRT)可以彌補(bǔ)經(jīng)典測驗(yàn)理論信度估計(jì)精度較差且誤差指標(biāo)單一、不夠精細(xì)等固有的不足。相對(duì)于經(jīng)典測試?yán)碚?，?xiàng)目反應(yīng)理論的參數(shù)估計(jì)值與樣本無關(guān)，對(duì)受試者能力的估計(jì)不受測試問題的影響，不同群體的測驗(yàn)結(jié)果可以直接進(jìn)行比較，且對(duì)受試者的能力評(píng)估有較高的精度。HLTS中開發(fā)方法基于項(xiàng)目反應(yīng)理論的量表僅為21.80%。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，基于現(xiàn)代方法開發(fā)的工具比例小，還存在較大的研究空間，因此應(yīng)加強(qiáng)推進(jìn)基于現(xiàn)代方法測評(píng)工具的開發(fā)。

表2 臨床領(lǐng)域類目及數(shù)量占比

2.4 評(píng)估時(shí)間

量表內(nèi)容冗余，測試時(shí)間過長容易讓受試者產(chǎn)生厭煩情緒，影響測評(píng)結(jié)果。在HLTS有明確測評(píng)時(shí)間規(guī)定的78個(gè)量表中，85.90%都控制在20分鐘以內(nèi)(表3)?？焖贉y評(píng)工具的開發(fā)使用不僅能提高健康素養(yǎng)的評(píng)估效率，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的測評(píng)，還有助于提高研究人員與受試者探討健康促進(jìn)因素的積極性。

表3 評(píng)估時(shí)間類目及數(shù)量占比

2.5 驗(yàn)證研究中的樣本量

驗(yàn)證研究中的樣本量類目及數(shù)量見表4。從表4可看出，驗(yàn)證研究的樣本量少于150的量表占19.55%，其余量表的驗(yàn)證樣本量都在150以上。其中樣本量在150～300的量表最多，達(dá)31.58%，樣本量區(qū)間為300～600、600～1000以及1000以上的量表分別為21.80%、13.53%、13.53%。驗(yàn)證樣本的數(shù)量越大，量表的代表性越好。由此可見，HLTS提供的量表可靠性高。

表4 驗(yàn)證研究中的樣本量類目及數(shù)量占比

2.6 驗(yàn)證樣本的人口年齡

驗(yàn)證樣本為成人的量表多達(dá)110個(gè)，占82.7%。成人是社會(huì)群體結(jié)構(gòu)中生產(chǎn)力和創(chuàng)造力的最主要來源，承受著各種身心壓力，該階段時(shí)間跨度最長，因此該組的測評(píng)工具最多。而針對(duì)兒童、青少年和老年人等年齡組的量表相對(duì)較少，因?yàn)閮和颓嗌倌晔桥囵B(yǎng)健康行為習(xí)慣、塑造人格品質(zhì)的重要時(shí)期；老年期人體生理機(jī)能發(fā)生衰退、抵抗力下降，老年人是慢性疾病的高發(fā)人群。因此，應(yīng)對(duì)兒童、青少年、老年人的健康素養(yǎng)問題給予更多關(guān)注，加強(qiáng)針對(duì)此類人群健康素養(yǎng)量表的研究和開發(fā)。

2.7 測評(píng)工具的獲得途徑

表5顯示，HLTS中可通過下載、在線提供、聯(lián)系作者獲取的測評(píng)量表分別為32.33%、23.31%、36.84%，有7.52%量表無法獲取?？梢姡琀LTS的量表獲取率高，為用戶提供了極大的便利。

表5 獲得途徑類目及數(shù)量占比

2.8 填寫方式

在量表填寫方式方面，采用面談方式的量表最多，達(dá)87個(gè)；以紙質(zhì)問卷進(jìn)行填寫的量表有65個(gè)，計(jì)算機(jī)施測為23個(gè)；基于手機(jī)與郵寄調(diào)查的方式最少，分別為7個(gè)和4個(gè)。傳統(tǒng)的面對(duì)面訪談和紙質(zhì)問卷的方式不僅消耗較多的人力物力，還存在時(shí)間和空間上的局限。盡管目前大部分量表主要以傳統(tǒng)的填寫方式為主，但近年來的其他研究表明評(píng)估工具正在逐步趨向網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展[7]。

2.9 驗(yàn)證的語言版本

表6顯示，量表涉及16種語言，包括聯(lián)合國將中國漢語分切成的普通話(1.50%)、粵語(3.01%)、閩南語(2.26%)三大語言。HLTS中語言版本為英語和西班牙語的量表最多，分別為63.16%和8.27%，除日語5.26%外，其他語言則都在5%以下。不同國家的評(píng)估工具由于語言不同存在著跨文化交際的差異而不能直接使用。中國是一個(gè)多文化、多語言、多民族的國家，HLTS囊括的豐富語種對(duì)我國開發(fā)遵循目標(biāo)人群語言特征的測評(píng)工具有很大借鑒和研究意義。

表6 驗(yàn)證的語言版本類目及數(shù)量占比

2.10 評(píng)估方法

HLTS中評(píng)估方法為客觀評(píng)分占絕大部分，達(dá)77.44%，自評(píng)量表為21.80%。由于用戶在自我測評(píng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)各異，單方面從自我感知進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，結(jié)果可能存在一定程度上的偏倚。同時(shí)檢驗(yàn)用戶的主觀感知和客觀知識(shí)能力的量表，能使測評(píng)結(jié)果更好地反映真實(shí)水平。

2.11 測評(píng)類型

HLTS提供了20個(gè)REALM型量表(測驗(yàn)參與者能否正確識(shí)別并閱讀一些常用醫(yī)學(xué)詞匯的量表)和19個(gè)TOFHLA型量表(測驗(yàn)參與者在臨床語境下理解和計(jì)算能力的填空式與訪談相結(jié)合的量表)。青少年醫(yī)學(xué)語言閱讀能力測試量表(REALM-Teen)、簡化版的成人醫(yī)學(xué)語言閱讀能力測試量表(REALM-Short Form，REALM-SF)以及簡化版的成人功能性健康素養(yǎng)測試量表(Short-TOFHLA，STOFHLA)等其他量表大多是在REALM和TOFHLA的基礎(chǔ)上翻譯、改編的[8]。標(biāo)準(zhǔn)化的測評(píng)工具為不同地區(qū)的健康素養(yǎng)研究提供了參考依據(jù)。

3 討論

從上述分析可見，測評(píng)方式多樣化、開發(fā)方法現(xiàn)代化、測評(píng)內(nèi)容簡潔化、填寫方式網(wǎng)絡(luò)化、語言版本多元化、主客觀相結(jié)合的評(píng)估方法是健康素養(yǎng)評(píng)估工具未來的發(fā)展方向。在踐行“全球健康”理念下，對(duì)健康素養(yǎng)量表的研究可以協(xié)助研究人員使用權(quán)威、科學(xué)的工具評(píng)估個(gè)體的生理現(xiàn)象和機(jī)能狀態(tài)以及文化背景等因素差異下的健康素養(yǎng)水平，為健康教育實(shí)施及干預(yù)措施制定提供有力的實(shí)證證據(jù)和理論支持。通過分析HLTS的內(nèi)容，得到以下啟示。

3.1 開發(fā)多樣化測評(píng)工具

從HLTS收錄的測評(píng)工具來看，國外的研究呈現(xiàn)多樣化、細(xì)分化的態(tài)勢(shì)，專注于特定臨床背景和語言的專業(yè)工具較多，受試對(duì)象擴(kuò)大到面向特定疾病、特定年齡組以及特殊人群，目前已經(jīng)開發(fā)了糖尿病、腫瘤等慢性病的測評(píng)工具。反觀我國健康素養(yǎng)的研究，研究對(duì)象多為城鄉(xiāng)居民[9-11]或?qū)W生群體[12-13]，測評(píng)工具類型單一，針對(duì)慢性病、老年人、殘疾人等特殊人群的測評(píng)工具相對(duì)缺乏。因此，我國應(yīng)借鑒國外的研究經(jīng)驗(yàn)，投入更多力量開發(fā)符合不同環(huán)境、針對(duì)不同人群的測評(píng)工具。

3.2 加強(qiáng)健康素養(yǎng)相關(guān)研究的資源支持

健康素養(yǎng)對(duì)健康結(jié)果和醫(yī)療花費(fèi)有顯著影響。全國衛(wèi)生與健康大會(huì)和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)，要把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，提升全民健康素養(yǎng)。盡管全國調(diào)查顯示，我國居民健康素養(yǎng)水平逐年穩(wěn)步提升，但截至2016年，我國居民健康素養(yǎng)水平僅為11.58%[14]，健康素養(yǎng)相關(guān)研究工作也明顯不足，需要更多的理論和實(shí)踐探索。

4 結(jié)語

本文介紹的HLTS為研究者提供了一個(gè)實(shí)用高效的檢索工具，便于健康素養(yǎng)測評(píng)工具的實(shí)際應(yīng)用。然而，類似的研究支持資源仍較為缺乏，阻礙了相關(guān)研究的快速發(fā)展。因此，應(yīng)加強(qiáng)健康素養(yǎng)研究的資源支持，一方面積極發(fā)現(xiàn)并推廣類似HLTS的現(xiàn)有優(yōu)秀資源，另一方面支持建設(shè)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫以加快推進(jìn)健康素養(yǎng)的研究工作。