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骨折(Fracture)是指骨的完整性或連續(xù)性中斷，是一種常見的突發(fā)性骨科疾病[1]。由于病因和發(fā)病部位等因素的復(fù)雜性，骨折疾病的性質(zhì)和類型劃分一直困擾著該疾病的編碼。病案首頁(yè)中的疾病診斷和對(duì)應(yīng)的ICD-10國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)編碼準(zhǔn)確與否，是疾病分類正確的保障，也是開展臨床路徑和單病種控制的基礎(chǔ)[2]。病案疾病編碼工作關(guān)系到區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)、臨床科研信息統(tǒng)計(jì)檢索、疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)工作的開展落實(shí)，以及醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提升。本文將著重討論骨折疾病ICD-10編碼問(wèn)題，并基于此構(gòu)建編碼流程，以進(jìn)一步提高骨折疾病編碼的準(zhǔn)確性。

1 骨折類疾病編碼模式與問(wèn)題

雖然ICD中多數(shù)疾病名稱是準(zhǔn)確和規(guī)范的，但國(guó)際疾病分類并非國(guó)際疾病命名標(biāo)準(zhǔn)(International nomenclature of disease，IND)。多數(shù)骨折類疾病的臨床定義同ICD疾病分類含義不同。從信息學(xué)角度而言，沒有任何一種分類方法可以兼顧各方面要求，即便ICD如此繁雜的編碼系統(tǒng)，在臨床使用中仍無(wú)法涵蓋多種疾病。

ICD-10代碼中約一半與肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)，其中僅25%與骨折相關(guān)[3]。骨折疾病的復(fù)雜性使其編碼可能要結(jié)合多樣因素，然而ICD并未針對(duì)骨折編碼設(shè)置單獨(dú)章節(jié)進(jìn)行專門說(shuō)明，因此骨折編碼多數(shù)情況容易產(chǎn)生分歧和爭(zhēng)議。根據(jù)骨折病因，ICD-10將其劃分為創(chuàng)傷性骨折和病理性骨折兩大類，區(qū)分依據(jù)為“輕微外力作用”。然而僅通過(guò)人工主觀區(qū)分該界定比較困難[4]， 疾病創(chuàng)傷性與病理性難以斷定，編碼的基本依據(jù)就無(wú)法確定，就會(huì)導(dǎo)致初始錯(cuò)誤。臨床實(shí)際診療中由于病患病種復(fù)雜病情特殊，加上醫(yī)生診斷書寫習(xí)慣的疾病診斷與ICD疾病分類存在不同，將導(dǎo)致病情記錄病況描述缺陷。再者疾病診斷書寫可能出現(xiàn)多部位編碼，但只對(duì)部分部位進(jìn)行治療或者只注意骨折而忽略了骨折部位原有病變等狀況，也會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼[5]。

2 骨折疾病病案編碼流程探究

病因與部位是骨折疾病分類的核心，其中脊柱類骨折比較特殊。為實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確編碼，本文以脊柱部位骨折為研究對(duì)象。

2.1 脊柱類骨折

脊柱骨折以椎體損傷為主，胸腰段骨折發(fā)生率最高，其次為頸椎、腰椎，胸椎骨折發(fā)生率最低[6]。對(duì)脊柱骨折進(jìn)行 ICD 編碼應(yīng)根據(jù)脊柱骨折類型及其病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)及治療方法等情況綜合分析[7]。脊柱類骨折編碼細(xì)則見表1。

表1 脊柱類骨折ICD編碼細(xì)則

2.2 病理性骨折

骨骼發(fā)生腫瘤、瘤樣病變、骨質(zhì)破壞等情形，致骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱，在輕微外力作用下造成的骨折稱為“病理性骨折”[8]。ICD-10根據(jù)病理性骨折病因和階段的不同設(shè)有不同編碼，劃分在第十三章“肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病”中的1個(gè)類目和3個(gè)亞目中。該章為多軸心分類章(分類軸心為病因和解剖部位)，考慮到病理性骨折與發(fā)生原因密切相關(guān)，編碼時(shí)首先應(yīng)考慮以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類法。

2.2.1 骨質(zhì)疏松性病理性骨折

骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞為特征的全身性骨病，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨脆性增加進(jìn)而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[9]。對(duì)骨質(zhì)疏松性病理性骨折，若醫(yī)師在診斷書中指明病因，則直接套用分類模式編碼；若未指出病因，編碼員應(yīng)閱讀病案查找細(xì)分病因編碼，如失用性(M80.2)、手術(shù)后吸收不良(M80.3)、藥物性(M80.4)、酒精性(M80.8)、特發(fā)性(M80.5)骨質(zhì)疏松性病理性骨折，還是查無(wú)特指病因(M80.9)[10]。

2.2.2 腫瘤致病理性骨折

原發(fā)性骨腫瘤和瘤樣病變或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨骼侵蝕，導(dǎo)致骨的解剖結(jié)構(gòu)破壞和力學(xué)強(qiáng)度降低，輕微外力甚至負(fù)重均可造成病理性骨折[11]。針對(duì)腫瘤引起的病理性骨折應(yīng)按照雙重分類(星劍號(hào)分類系統(tǒng)， ?表疾病原因，*表發(fā)病部位)的方式編碼。如多發(fā)性骨髓瘤患者輕微外力作用致股骨頸骨折,編碼流程為:以“骨折”為主導(dǎo)詞查找,然后查找“病理性”，再查找“由于腫瘤疾病”，根據(jù)“另見 腫瘤”到腫瘤表中查找腫瘤的部位編碼，最終確定編碼為C90.0 M90.7*。

2.2.3 其他疾病引起的病理性骨折

ICD-10規(guī)定對(duì)骨囊腫、骨髓炎、骨結(jié)核等骨病引起的病理性骨折應(yīng)將骨折和疾病本身分別編碼。需要注意的是，雖然骨囊腫、骨髓炎、骨結(jié)核等骨病的存在已經(jīng)導(dǎo)致骨質(zhì)的破壞，但如果存在突發(fā)暴力性損傷等原因，則不屬于病理性骨折的范疇，仍按外傷性骨折處理[8]。

2.3 創(chuàng)傷性骨折

各種外源性致傷因素作用于機(jī)體，造成骨的完整性或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生部分或完全中斷稱為創(chuàng)傷性骨折，在ICD-10中主要分為急性暴力性骨折、慢性損傷性骨折和產(chǎn)傷性骨折。

2.3.1 產(chǎn)傷性骨折

新生兒骨折主要以產(chǎn)傷性骨折為主，即在分娩的過(guò)程中新生兒發(fā)生意外導(dǎo)致的骨折[12]，在ICD-10中的分類位于第16章“起源于圍生期的某些情況”的第3節(jié)“產(chǎn)傷”，屬于強(qiáng)烈優(yōu)先分類章。對(duì)該類骨折進(jìn)行編碼，首先要確定新生兒發(fā)生骨折的部位是脊柱還是其他部位，若是脊柱部位則編碼于P11.5(新生兒產(chǎn)傷引起的脊柱骨折)，若是其他部位則在P13(骨骼的產(chǎn)傷)中根據(jù)其解剖部位再進(jìn)行細(xì)致的劃分，若為多發(fā)性骨折需考慮病理性骨折的可能性[13]。

2.3.2 急性暴力性骨折

急性暴力性骨折是指各種外源性創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折，交通事故和與建筑業(yè)有關(guān)的高處摔傷是導(dǎo)致該類骨折的主要原因[14]。急性暴力性骨折病情復(fù)雜特殊，歸類于第十九章(損傷、中毒和外因的某些其他后果)的前12節(jié)，節(jié)的分類軸心為解剖部位，類目分類軸心為損傷性質(zhì)。骨折一般歸類于第三個(gè)類目，每一個(gè)骨折類目中的亞目代表此部位區(qū)域的骨折，即亞目的分類軸心為解剖部位而不是損傷性質(zhì)。因此同一亞目下可以含有多部位的骨折，屬于同一區(qū)域。此類骨折在臨床上表述為“多發(fā)性骨折”和“多部位骨折”。“多發(fā)性骨折”面向?qū)ο鬄檎麄€(gè)解剖區(qū)域，主要指跨亞目的骨折；“多部位骨折”面向?qū)ο鬄檎麄€(gè)身體，主要指跨類目的骨折。二者的區(qū)別和編碼規(guī)則見表2。

表2 多發(fā)性骨折與多部位骨折的區(qū)分和編碼規(guī)則

2.3.3 慢性積累性骨折

該類患者的骨骼本身并沒有任何疾病，而是由于長(zhǎng)期一點(diǎn)著力日積月累導(dǎo)致的骨折，屬創(chuàng)傷性骨折，ICD-10歸類于第十三章“肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病”中。慢性積累勞損性骨折是根據(jù)骨折發(fā)生部位劃分，亞目分類軸心為脊椎型和非脊椎型。發(fā)生在脊椎的分類于M48.4脊椎勞損性骨折，發(fā)生在其他部位的分類于M84.3應(yīng)力骨折。

2.4 骨折疾病編碼流程

基于以上分析，構(gòu)建骨折類疾病編碼流程(圖1)。

圖1基于ICD-10的骨折類疾病編碼流程

3 結(jié)論

病案編碼業(yè)務(wù)相關(guān)人員主要為臨床醫(yī)師和編碼員。準(zhǔn)確的疾病編碼首先來(lái)源于疾病診斷的正確書寫，其次是編碼員的編碼水平[15]。貌似同名的疾病經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生認(rèn)真鑒別可給出不同診斷，本應(yīng)由臨床醫(yī)生完成的 “疾病鑒別診斷并提供準(zhǔn)確規(guī)范的疾病診斷名稱 ”工作，要求編碼人員獨(dú)立完成的可行性較低[16]。因此編碼員要在工作中增進(jìn)與臨床醫(yī)師的溝通交流，挖掘疾病的真正屬性。編碼員若在醫(yī)師診斷中找不到主導(dǎo)詞，需采取轉(zhuǎn)換或假定主導(dǎo)詞的方法查找正確的編碼。因此編碼員應(yīng)不斷加強(qiáng)臨床知識(shí)和專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，在熟練掌握編碼原則和規(guī)程的前提下，認(rèn)真查閱并仔細(xì)核對(duì)病案資料，盡可能減少編碼不規(guī)范、不準(zhǔn)確的問(wèn)題。

國(guó)際疾病分類的主要目的是對(duì)各種醫(yī)療信息采用統(tǒng)一臨床語(yǔ)言進(jìn)行正確報(bào)告和記錄，將規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化的疾病數(shù)據(jù)整理匯總為有科學(xué)價(jià)值的原始數(shù)據(jù)[17]。如果醫(yī)院采用ICD-10字典規(guī)范門診疾病診斷，在醫(yī)生工作站與病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)上，患者的診斷和手術(shù)信息由臨床醫(yī)生使用疾病診斷和手術(shù)名稱的中文拼音字母代碼或 ICD-1O 和手術(shù)操作分類提供的代碼輸入產(chǎn)生[18]，一定程度上會(huì)消除部分爭(zhēng)議，實(shí)現(xiàn)疾病命名和編碼的一致性，從而進(jìn)一步增加疾病編碼的準(zhǔn)確性。

由于作者能力和流程圖框架的局限性，本文仍存在不足之處，如陳舊性骨折及隱匿性骨折等無(wú)法套用本文思路，今后還需進(jìn)一步完善。