肖靜，黃伶智，李樂之

現(xiàn)代心臟康復(fù)理念認(rèn)為，心臟康復(fù)是指經(jīng)有處方的運動鍛煉，醫(yī)療教育，心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢，健康教育等，使患者健康行為發(fā)生改變，以重新獲得正?；蚪咏；顒訝顟B(tài)的綜合方案［1］。心臟康復(fù)能使患者顯著獲益［2-7］，但患者參與率低［8］。研究證實，患者及其家屬缺乏心臟康復(fù)相關(guān)知識和信息、對心臟康復(fù)認(rèn)知不足是心臟康復(fù)參與率低的主要原因［9-10］，因此加強心臟康復(fù)健康教育尤為重要。評估患者對心臟康復(fù)的信息需求是進(jìn)行健康教育的第一步。英文版心臟康復(fù)信息需求量表（INCR）［11］已經(jīng)在國外廣泛應(yīng)用于評估心臟康復(fù)患者［12］及家屬［11］對心臟康復(fù)的信息需求，但國內(nèi)專門針對心臟康復(fù)信息需求且經(jīng)過信效度檢測的量表尚未見報道。本研究旨在漢化、調(diào)適INCR，探索適合我國冠心病患者心臟康復(fù)信息需求評估的工具。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2015年6—12月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者為調(diào)查對象。20例［13］患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評價量表條目理解的難易程度；303例（根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍的原則［14］擬調(diào)查275例，并考慮10%的流失）患者進(jìn)行正式調(diào)查以評價量表的信效度。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動脈造影證實至少1支主要冠狀動脈狹窄程度≥50%，診斷為冠心??；（2）經(jīng)醫(yī)務(wù)人員評估并推薦心臟康復(fù)；（3）年齡≥18歲，能理解量表內(nèi)容；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的腦、肝、腎等臟器或其他嚴(yán)重軀體疾病，嚴(yán)重焦慮、抑郁等無法完成問卷調(diào)查；（2）美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級，需絕對臥床休息。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院倫理審查委員會同意。

1.2 方法 經(jīng)英文版INCR作者授權(quán)并提供原量表，遵循量表漢化翻譯-回譯-文化調(diào)適與修訂-信效度評價的過程進(jìn)行中文版INCR的研制。

1.2.1 翻譯和回譯 邀請3名碩士及以上學(xué)歷且有國外留學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員獨自將量表翻譯成中文，對不一致之處，研究者和3名人員共同討論，直至達(dá)成一致認(rèn)可。由另外2名精通英語且從未閱讀過量表的醫(yī)學(xué)研究生將初譯本回譯成英文。請量表作者比對回譯版與原量表，對存在分歧之處與2名翻譯人員反復(fù)討論、分析，確保雙方理解趨向一致，最后綜合、修改、定稿。

1.2.2 文化調(diào)適 邀請具有豐富心臟康復(fù)經(jīng)驗的心血管內(nèi)科專業(yè)主任醫(yī)師、心血管內(nèi)科護(hù)士長、心血管專科護(hù)理工作≥10年的護(hù)士、從事心臟康復(fù)的護(hù)士和護(hù)理教育專家各2名組成專家小組，其中博士生導(dǎo)師4名，碩士生導(dǎo)師1名；主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名。向?qū)＜倚〗M成員介紹本研究背景、目的和量表翻譯的基本原則，請專家從以下方面采用5級評分法對量表各條目進(jìn)行評價：譯文是否清楚明確、難易程度是否適合于患者、條目是否能區(qū)別不同患者。得分越高，專家對條目的評價越好。根據(jù)專家小組意見對量表進(jìn)行修改，力爭量表既能表達(dá)原作者的目的，也符合中國人的語言習(xí)慣。

1.2.3 語義分析 采用專家小組調(diào)適后的初始量表對20例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，采用Likert 5級評分法（非常困難、困難、中等、容易、非常容易）評價對條目理解的難易程度，檢測量表各條目語言表達(dá)的清晰度及可理解性，標(biāo)記條目中表達(dá)不清晰的詞語或句子，并補充患者自我感覺需要學(xué)習(xí)或想知道但量表沒有體現(xiàn)的知識、信息。

1.2.4 研究工具 （1）患者一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括一般社會人口學(xué)資料和疾病臨床資料兩部分。（2）中文版INCR：該量表為自評量表，包括心臟康復(fù)信息需求內(nèi)容和需求方式兩部分。需求內(nèi)容包含心臟基礎(chǔ)知識（條目1～6）、營養(yǎng)知識（條目7～10）、運動鍛煉（條目11～22）、藥物知識（條目23～28）、工作與職業(yè)（條目29～31）、壓力與心理（條目32～36）、社會關(guān)注（條目37～38）、緊急與安全（條目39～42）、診斷與治療（條目43～44）、風(fēng)險因素管理（條目45～55）共10個維度，均為單選正向Likert 5級計分，得分越高，說明患者對心臟康復(fù)信息需求程度越高。需求方式的調(diào)查為1個題目“您希望以何種方式獲得以上心臟康復(fù)信息、知識”中文答案為多項選擇題，并可以開放性補充備選項。（3）中文版健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）：該量表用于效標(biāo)效度的測量，包括40個條目6個維度（人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力管理、營養(yǎng)、體育運動、精神成長），已經(jīng)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，具有良好的信效度［15］。各問卷由調(diào)查員床旁監(jiān)督陪同完成，當(dāng)場檢查無誤后收回。

1.3 質(zhì)量控制 （1）調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語；（2）調(diào)查中，由調(diào)查員確?；颊咴跍?zhǔn)確理解的基礎(chǔ)上填寫，問卷當(dāng)場填寫并收回，記錄完成問卷所用時間，發(fā)現(xiàn)漏項者請患者及時補充，不合格問卷重新填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以量表的回收率、完成率及完成量表所需時間評價量表的可行性。項目分析：（1）條目鑒別度，采用27%分組法，對高分組和低分組進(jìn)行獨立樣本t檢驗，若決斷值（t值）＞3.00，認(rèn)為鑒別度較好［16］；（2）條目與總分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；（3）條目同質(zhì)性評價采用條目刪除后相應(yīng)維度Cronbach's α系數(shù)和共同性檢驗。若項目分析符合條目決斷值＜3.00、條目與總分Pearson相關(guān)系數(shù)絕對值＜0.400、修正的條目與總分Pearson相關(guān)系數(shù)絕對值＜0.400、條目刪除后相應(yīng)維度Cronbach's α系數(shù)較刪除前升高、共同性值＜0.200中的3項及以上，可考慮刪除該條目［17］。信度評價：采用量表及各維度Cronbach's α系數(shù)評價同質(zhì)性信度，將量表及各維度奇偶分半后，評價分半信度；選取其中20例患者1周后再次填寫問卷，以各維度兩次得分的Pearson相關(guān)系數(shù)評價重測信度。效度評價：（1）內(nèi)容效度，由專家小組采用4分法（非常不相關(guān)、不相關(guān)、相關(guān)、非常相關(guān)），對量表各條目是否能正確反映患者對心臟康復(fù)健康教育內(nèi)容的需求進(jìn)行評價，計算內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）；采用5分法（完全不重要、不太重要、不重要、重要、非常重要），對各條目的重要性予以評分，計算各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)。對重要性賦值均數(shù)＜3.50、變異系數(shù)＞25%的條目考慮刪除。（2）采用探索性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度。（3）以HPLP-Ⅱ為效標(biāo)，采用Pearson相關(guān)分析評價量表的效標(biāo)效度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及量表可行性 共發(fā)放問卷303份，收回292份，回收率96.4%；剔除缺失值≥20%或填寫呈明顯規(guī)律性的問卷8份，有效問卷284份，完成率93.7%；完成量表所需時間8～22 min，平均（12±4） min。調(diào)查對象男208例（73.2%），女76例（26.8%）；年齡27～86歲，平均年齡（60.0±12.2）歲；婚姻狀況：已婚249例（87.7%），未婚或離異35例（12.3%）；文化程度：小學(xué)45例（15.9%），初中98例（34.5%），中專/高中59例（20.8%），大專及以上82例（28.8%）；醫(yī)療費用支付困難程度：非常困難74例（26.1%），勉強支付167例（58.8%），沒有困難43例（15.1%）；從不吸煙119例（41.9%），已戒煙≥6個月91例（32.0%），現(xiàn)仍吸煙74例（26.1%）。

疾病臨床資料：病程＜1年53例（18.7%），1～5年157例（55.2%），＞5年74例（26.1%）；NYHA心功能分級Ⅰ級86例（30.3%），Ⅱ級110例（38.7%），Ⅲ級88例（31.0%）；體質(zhì)指數(shù)＜24.0 kg/m2者136例（47.9%），24.0～27.9 kg/m2者105例（37.0%），≥28.0 kg/m2者43例（15.1%）；合并高血壓98例（34.5%），糖尿病89例（31.3%），采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療132例（46.5%）。

2.2 文化調(diào)適 專家小組對量表譯文是否清楚明確評分為（4.6±0.5）分、譯文難易程度適合于患者評分（4.8±0.4）分、條目能區(qū)別不同患者評分為（4.0±0.5）分，評價較好。條目6“什么是血管成形術(shù)？”，專家認(rèn)為“血管成形術(shù)”過于專業(yè)，改為“什么是支架置入術(shù)？”。條目41“什么時候我該咨詢醫(yī)生？”，因中西文化差異，專家建議修改為“什么時候我該咨詢醫(yī)生或到門診就診？”。條目42“什么時候該撥打'911'或去急診室？”，改為“什么時候該撥打'120'或去急診室？”。

2.3 語義分析 患者對各條目的理解難易程度得分均≥3.0分。其中，患者認(rèn)為條目46、47、48中“危險因素”指代不明（心臟疾病的危險因素或運動中的危險因素），故改為“引發(fā)心臟病的危險因素”，形成INCR-1。

2.4 項目分析 各條目決斷值均＞3.00，說明各條目鑒別度較好。條目30、54與總分Pearson相關(guān)系數(shù)＜0.400，條目22、30、54修正的條目與總分Pearson相關(guān)系數(shù)＜0.400。條目7、22、54、32、36刪除后的相應(yīng)維度Cronbach's α系數(shù)，較刪除前升高。條目22、28與同維度的共同性值＜0.200。綜合項目分析結(jié)果，條目22、54予以刪除，形成53個條目的INCR-2（見表1）。

2.5 信度評價

2.5.1 Cronbach's α系數(shù)和分半信度 INCR-2總量表Cronbach's α系數(shù)為0.955，除診斷與治療維度外，其余各維度Cronbach's α系數(shù)均≥0.700?？偭勘矸职胄哦葹?.838，除診斷與治療、風(fēng)險因素管理維度外，其余各維度分半信度均≥0.700（見表2）。

2.5.2 重測信度 間隔1周后，20例患者INCR-2各維度得分的Pearson相關(guān)系數(shù)均＞0.800（P＜0.05，見表3）。

2.6 效度評價

2.6.1 內(nèi)容效度 10名專家小組成員均有應(yīng)答，提示專家積極性較高。各專家權(quán)威系數(shù)0.825～0.975，群體權(quán)威系數(shù)為0.900，提示專家小組對心臟康復(fù)領(lǐng)域非常熟悉。10名專家對INCR-2評價的CVI為0.93。條目17、19重要性賦值均數(shù)均為3.25分，變異系數(shù)分別為28.01%、25.20%，可以考慮刪除。為避免改變原量表的整體結(jié)構(gòu)，暫且保留條目17、19，綜合效度評價結(jié)果考慮是否最終刪除。

表1 INCR的項目分析Table 1 Item discrimination analysis of INCR

表2 INCR-2各維度Cronbach's α系數(shù)和分半信度Table 2 Cronbach's α and split-half reliability coefficient for the dimensions and scale of INCR-2

表3 INCR-2重測信度評價Table 3 Retest reliability coefficient of INCR-2

2.6.2 結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)檢驗，KMO=0.885，Bartlett's球形檢驗χ2=11 055.47，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。量表已經(jīng)過嚴(yán)格的信效度檢驗，層次結(jié)構(gòu)合理，故在維度層面進(jìn)行探索性因子分析［16］。心臟基礎(chǔ)知識、營養(yǎng)知識、藥物知識、工作與職業(yè)、壓力與心理、社會關(guān)注、緊急與安全、診斷與治療維度均提取到特征值≥1.00的公因子1個，各維度的因子分析的特征值分別為3.36、2.59、3.74、2.06、2.79、1.74、2.74、1.51，解釋方差變異量分別為56.03%、64.69%、62.28%、68.59%、55.81%、87.09%、68.37%和75.34%。各條目因子負(fù)荷均≥0.500，表示萃取的公因子可有效反映條目變量，不需要刪減條目，命名和原量表完全相同。

運動鍛煉維度進(jìn)行因子分析時，提取到特征值≥1.00的公因子3個，公因子1包含條目11、12、13、14、15、16，公因子2包含條目17、18、19、20，公因子3只包含條目21。根據(jù)內(nèi)容效度評價結(jié)果刪除條目17、19后，再次進(jìn)行該維度的因子分析時，提取到特征值≥1.00的公因子2個。從專業(yè)角度，條目18“什么是抗阻訓(xùn)練（如增加力量的鍛煉）？”、條目20“我在家如何安全鍛煉？”和條目21“何時應(yīng)該停止身體鍛煉？”是患者心臟康復(fù)信息需求的重要內(nèi)容，不予刪除。改用限定抽取公因子法，順利提取1個公因子，且各條目因子載荷均≥0.400，符合量表條目要求。

危險因素管理維度進(jìn)行因子分析時，提取到特征值≥1.00的公因子2個，公因子1包含條目45、46、47、48、49、50、51、52，公因子2包含條目53、55。從專業(yè)角度，條目53“戒煙有哪些好處？”和條目55“酒精如何影響心臟健康？”是患者心臟康復(fù)信息需求的重要內(nèi)容，不予刪除。改用限定抽取公因子法，順利提取1個公因子，且各因子載荷均≥0.400，符合量表條目要求。INCR-2經(jīng)探索性因子分析，刪除條目17、19，形成51條目的INCR-3，各維度因子分析的因子負(fù)荷矩陣見表4。

2.6.3 校標(biāo)效度 患者HPLP-Ⅱ總分為（134.5±18.6）分，INCR-3社會關(guān)注維度與HPLP-Ⅱ總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.254（P＞0.05），心臟基礎(chǔ)知識、營養(yǎng)知識、運動鍛煉、藥物知識、工作與職業(yè)、壓力與心理、緊急與安全、診斷與治療、風(fēng)險因素管理維度及總分與HPLP-Ⅱ總分均呈正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.627、0.967、0.987、0.976、0.627、0.874、0.627、0.627、0.743、0.993（P＜0.05）。

2.7 INCR-3的信度評價 INCR-3總量表Cronbach's α系數(shù)為0.956，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.686～0.870；總量表分半信度為0.865，各維度分半信度為0.677～0.867（見表5）。

3 討論

3.1 英文版INCR的本土化調(diào)適 英文版INCR已在國外廣泛應(yīng)用，具有良好的理論框架和信效度。本研究在對其漢化時，以盡量與原條目、維度保持一致為原則；若在探索性因子分析時，以特征值≥1.00為提取公因子標(biāo)準(zhǔn)，易導(dǎo)致提取的公因子過多［16］，因此本研究采用分維度進(jìn)行因子分析，以確保量表整體架構(gòu)與原量表保持一致。除運動鍛煉、危險因素管理維度外，其余維度均順利提取特征值≥1.00的公因子1個，沒有刪減條目，命名與原量表完全相同。

表5 INCR-3各維度Cronbach's α系數(shù)和分半信度Table 5 Cronbach's α and split-half reliability coefficient for the dimensions and scale of INCR-3

條目22“性行為對我來說安全嗎？”在原量表中屬于運動鍛煉維度，修正的條目與總分Pearson相關(guān)系數(shù)＜0.400，且與同維度的共同性值＜0.20；刪除條目22后，運動鍛煉維度的Cronbach's α系數(shù)為0.877，高于保留條目22時該維度的Cronbach's α系數(shù)，以上均提示該條目與其余條目同質(zhì)性不佳。發(fā)生急性心血管事件的患者，長時間限制或中止性生活比較常見，可能與性知識缺乏、年齡、受教育程度低、認(rèn)為性生活會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥等因素有關(guān)［18］。但由于涉及個人隱私或受我國傳統(tǒng)文化的影響，患者可能沒有真實表達(dá)出對性知識的信息需求［19］。因此，在正式量表中考慮到中西文化差異，予以刪除條目22，醫(yī)護(hù)人員可通過問卷調(diào)查以外的方式評估和促進(jìn)患者的性知識。

條目17“運動時如何保護(hù)足部？”和條目19“可以使用哪種鍛煉器材？哪里可以獲得？”的重要性賦值均數(shù)＜3.50，變異系數(shù)＞25.00%，且在探索性因子分析時，以上條目所在維度無法獲得滿意的結(jié)構(gòu)效度。從專業(yè)角度分析，專家小組對條目17的重要性評價不高，變異系數(shù)大，可能與該條目主要涉及合并糖尿病的冠心病患者足部破損的預(yù)防知識需求，沒有合并糖尿病的冠心病患者對該信息需求程度不高有關(guān)。條目19的重要性評價不高，可能與我國目前心臟康復(fù)機構(gòu)主要集中在大城市，患者對器械康復(fù)需求相對較低有關(guān)。綜合以上因素，條目17、19在正式量表中予以刪除。

條目54“哪些支持可以幫助戒煙”與總分Pearson相關(guān)系數(shù)、修正的條目與總分Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.368和0.330，均＜0.400，提示該條目與其他條目同質(zhì)性不高，與量表總分關(guān)系較小。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，條目54與同維度的共同性值為0.172，均達(dá)到同質(zhì)性檢驗的刪除標(biāo)準(zhǔn)，這可能與吸煙者戒煙知識有關(guān)。有學(xué)者調(diào)查顯示，80%的冠心病患者認(rèn)為自己的決心和毅力是促進(jìn)戒煙行為的主要因素［20］，因此，即使有戒煙意愿的患者也不會主動尋求醫(yī)學(xué)藥物、心理干預(yù)、家庭及同伴支持等，因此對戒煙支持相關(guān)知識的需求相對較低。

刪除的4個條目主要是由于中西文化差異、不符合我國基本國情有關(guān)，予以修改調(diào)適后，中文版INCR內(nèi)容及維度與原量表完全一致。

表 4 INCR-3探索性因子分析Table 4 Exploratory factor analysis of INCR-3

3.2 中文版INCR的心理學(xué)測量指標(biāo) 中文版INCR總量表Cronbach's α系數(shù)為0.956，分半信度為0.865，內(nèi)部一致性信度較好。量表的可行性、項目分析、重測信度、校標(biāo)效度等均達(dá)到量表心理學(xué)測量要求，提示該量表信效度良好，適合應(yīng)用于我國冠心病患者心臟康復(fù)信息需求的評價。

綜上所述，中文版INCR與原量表內(nèi)容、維度基本一致，內(nèi)部一致性理想，信效度良好，適合應(yīng)用于我國冠心病患者心臟康復(fù)的信息需求調(diào)查，為住院期間冠心病心臟康復(fù)健康教育的開展提供了有效的評估工具。本研究調(diào)查對象來源于同一醫(yī)院的住院冠心病患者，是否能用于評估其他心臟康復(fù)患者有待進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：黃伶智進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理；肖靜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，撰寫論文；肖靜、黃伶智進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；黃伶智、李樂之進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；李樂之進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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